產(chǎn)科常見疾病診療規(guī)范

產(chǎn)科疾病診療常規(guī)產(chǎn)科門診常規(guī)早孕診斷(一)自覺癥狀：1.停經(jīng)：身體健康的已婚育齡婦女規(guī)則的月經(jīng)停止，應(yīng)考慮妊娠之可能。2.消化系統(tǒng)：妊娠婦女于停經(jīng)6周左右，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等。此外尚可能有食物的嗜好改變。3.尿頻：系早孕增大的子宮壓迫膀胱所致。(二)婦科檢查：1．陰道粘膜柔軟呈紫藍色。2．宮頸充血、變軟，是紫藍色。3．子宮飽滿：前后徑增寬呈球形。孕8周左右宮頸與宮體之間的子宮峽部十分柔軟。4．子宮增大且軟，妊娠12周時可在臍恥連線中點觸及宮底。(三)輔助診斷：1．妊娠試驗：妊娠免疫試驗是目前首選的方法，常用方法為尿酶免疫試驗及血p—HCG測定。2．B型超聲檢查：妊娠6周即可測及孕囊及胚胎原始心管搏動。圍生期保健圍生期保健是指產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后以保護母嬰安全，提高孕產(chǎn)質(zhì)量為目的，對孕產(chǎn)婦和胎嬰兒進行的預(yù)防保健工作。主要是針對影響孕產(chǎn)質(zhì)量的各種因素，采取積極預(yù)防措施；運用圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展的監(jiān)護技術(shù)對胎兒的生長和健康進行監(jiān)測；以降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、圍生兒死亡率及病殘兒發(fā)生率為具體目標(biāo)，對母子實行統(tǒng)一規(guī)范管理。從孕12周開始，每4周檢查一次；孕32周后每2周檢查一次；孕36周后每1周檢查一次。通過規(guī)定的產(chǎn)前檢查，加強對孕婦健康和胎兒生長的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并防治妊娠并發(fā)癥及并發(fā)癥，對不宜妊娠、分娩者應(yīng)于孕3月前終止妊娠。(一)孕早期保?。?．詳細了解病史，尤其既往妊娠、分娩史，全面的體格檢查，了解心、肺、肝、腎情況及全身骨骼形態(tài)，了解乳房發(fā)育及乳頭有無凹陷。2．推算預(yù)產(chǎn)期，末次月經(jīng)的第一天開始，月份數(shù)減3或加9，日期數(shù)加7。3．了解有無有關(guān)妊娠的危險因素，如TORCH系列感染、接觸x射線、服用易致胎兒畸形藥物、接觸有害物質(zhì)及妊娠并發(fā)癥，以確定能否繼續(xù)妊娠。4．了解早孕妊娠反應(yīng)情況，必要時輸液補充營養(yǎng)。5．查血、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、HBV、AFP等。6．：衛(wèi)生宣教及營養(yǎng)指導(dǎo)。(二)孕中期保?。憾ㄆ诋a(chǎn)前檢查要求城市不少于8次，農(nóng)村不少于5次。1．注意孕婦的全身健康、營養(yǎng)狀況，進行骨盆外測量，必要時行骨盆內(nèi)測量。2.繪制妊娠圖(測宮高、腹圍)，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況。3．開展預(yù)測性診斷：妊娠20--28周進行測定。常用以下方法進行有無發(fā)生子癇前期傾向預(yù)測。(1)平均動脈壓(mABP)：mABP=(收縮壓+舒張壓×2)÷3或=舒張壓+1／3脈壓如≥85mmHg即為陽性，表明孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(2)翻身試驗(ROT)：孕6—30周進行。方法：孕婦左側(cè)臥位測血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘后再測血壓，如此時舒張壓較前上升20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(3)血液流變學(xué)試驗：低血容量(紅細胞比容≥0．35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6)者，提示孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(4)尿鈣排泄量：妊娠24--34周進行，測定尿鈣／肌酐(Ca／Cr)比值≤0.04，有預(yù)測價值。4．孕婦可行胎動計數(shù)進行自我監(jiān)護，自妊娠16--20周即可感覺胎動，方法為每日早、中、晚各測1小時，胎動3--5次／小時。由于胎兒活動量各異，12小時內(nèi)累計胎動次數(shù)不得少于10次。5．B超監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。6．進行衛(wèi)生、營養(yǎng)指導(dǎo)。(三)孕晚期保?。?．繼續(xù)按期進行產(chǎn)前檢查，監(jiān)測孕婦及胎兒發(fā)育情況，體重增長每周應(yīng)不超過0.5Kg。2．注意孕期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)等的防治，同時注意胎位是否異常并及時糾正。3．指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護如胎動計數(shù)，家庭監(jiān)護胎心率等。4．監(jiān)測胎兒—胎盤功能,胎兒儲備功能。5．進行衛(wèi)生、營養(yǎng)指導(dǎo)。(四)開展宣教工作、普及圍生期知識。(五)通過圍生期保健門診及時篩查高危妊娠，并將其轉(zhuǎn)高危門診或收入高危病房。孕期營養(yǎng)指導(dǎo)(一)以體重增長模式，了解孕婦營養(yǎng)情況。1．孕早期體重平均月增長0．9～1．8kg。2．孕中、晚期體重平均月增長1．4～1．8kg(每周約0．4k3．正常妊娠全程體重平均增長9~13kg4．孕期孕婦體重增加低于9kg(二)妊娠各期孕婦的飲食特點：1．孕早期：此期內(nèi)孕婦易感感不適，常有食欲不振、惡心、嘔吐、胃酸多等，此階段膳食中應(yīng)增加富含B族維生素及無機鹽、易消化的清淡食物——谷物、蔬菜及水果為主，適量補充葉酸、糖，少用味精、糖精及食用色素等。2．孕中期：胎兒各器官、系統(tǒng)處于奠定基礎(chǔ)和迅速發(fā)育階段。重點要加強營養(yǎng)，食物要以乳制品、瘦肉、蛋類、豆腐、青菜、水果為主，脂肪不宜過多。3．孕晚期：胎兒體重增加最快，骨骼發(fā)育、皮下脂肪貯積，所以此階段除了攝人定量的碳水化合物、蛋白質(zhì)類食物外，應(yīng)適當(dāng)增加脂肪性食物，特別要補充一些鈣、鐵、磷等無機鹽，如動物肝臟、骨頭湯、海鮮等。(三)孕婦缺乏營養(yǎng)所致影響：1．對孕婦影響：可引起營養(yǎng)性貧血(缺鐵性和巨幼紅細胞貧血)、骨軟化癥、營養(yǎng)性水腫及對傳染病抵抗力降低。2．對胎兒影響：可出現(xiàn)低體重兒、早產(chǎn)、胎兒腦發(fā)育受損，圍生兒死亡率增加，葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管畸形。正常分娩處理常規(guī)入院常規(guī)(一)詢問病史：1．孕產(chǎn)次，末次月經(jīng)，預(yù)產(chǎn)期。2．子宮陣縮情況及陰道流水或“見紅”時間和性狀。3．通過“孕產(chǎn)婦保健手冊”的內(nèi)容，了解此次妊娠經(jīng)過。如早孕反應(yīng)，有無異常陰道流血及其他異常癥狀的起止時間和處理，近期有無盆浴史及性生活史。4．既往有無心、肺、肝、腎等疾患，以及高血壓、出血性疾病和手術(shù)、過敏史等。5．家族史、月經(jīng)史與婚姻簡史，以及生育史，應(yīng)詢問有無不良妊娠、分娩史及既往分娩時間、經(jīng)過、產(chǎn)后恢復(fù)情況等。(三)體格檢查：1．全身檢查：身高、體重及水腫等情況。2．產(chǎn)科檢查：四步診法了解胎方位、胎先露，估計胎兒大小，聽取胎心音，再次骨盆外測量。3．肛門檢查：了解宮頸容受程度、宮口擴張、宮頸位置，軟硬度，胎先露及位置高低、胎膜是否破裂，估計分娩時間，同時了解中骨盆及骨盆出口情況。如陰道出血較多疑前置胎盤者禁止肛查。4．宮縮間歇期聽胎心，注意胎心音強弱，是否規(guī)則。正常胎心120～160次／分，>160次／分或<120次／分，提示胎兒窘迫，應(yīng)采取搶救措施。5．清洗外陰，并根據(jù)陰毛多少決定是否剃去。6．是否做肥皂水灌腸應(yīng)視需要，已不作為常規(guī)。產(chǎn)程處理(一)第一產(chǎn)程處理：第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦平均16小時，經(jīng)產(chǎn)婦6—8小時。此期主要是觀察宮口擴張、先露下降的情況及胎心變化做好記錄。1．一般處理：(1)在臨產(chǎn)初期如胎膜未破，可自由行走活動，但有并發(fā)癥以及臨產(chǎn)后胎頭仍高浮者應(yīng)注意臥床休息。(2)鼓勵少量多次進食，以高熱量、易消化食物為主，攝人足夠水分。對不能進食者應(yīng)靜脈補充能量。(3)宮縮緊時不應(yīng)去廁所排尿，密切觀察產(chǎn)婦排尿情況，避免膀胱過度充盈而影響胎頭下降致阻礙產(chǎn)程進展，必要時應(yīng)予導(dǎo)尿。(4)每天測量體溫、脈搏2--4次，如體溫38C以上則每隔4小時測量一次，并及時找出發(fā)熱原因后積極處理。(5)測血壓：應(yīng)4～6小時測量一次，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)增加測量次數(shù)，給予相應(yīng)處理。2．產(chǎn)程觀察、檢查和記錄：(1)臨產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律宮縮在10分鐘內(nèi)2次以上，持續(xù)30秒以上；宮頸管容受、宮口進展性擴張，伴先露下降。宮口開大2cm(2)子宮收縮：檢查者應(yīng)將手輕按產(chǎn)婦腹壁觀察宮縮的間隔及持續(xù)時間和強度，不應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的主訴來判斷。必要時可用胎兒監(jiān)測儀監(jiān)測。(3)聽取胎心：臨產(chǎn)初期每1—2小時聽胎心—次，每次聽診1分鐘。隨產(chǎn)程進展進入活躍期應(yīng)15--30分鐘一次，應(yīng)在宮縮間歇期聽取胎心。當(dāng)胎心有異常變化時，應(yīng)縮短間歇時間延長聽胎心時間，同時指導(dǎo)產(chǎn)婦改變體位，必要時可用胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)測。(4)肛門檢查：臨產(chǎn)后潛伏期間隔4小時一次，活躍期2小時一次，如宮縮特強可縮短間隔時間。肛檢次數(shù)不應(yīng)過多，即整個產(chǎn)程中不宜超過10次，防止增加感染機會。疑有胎盤位置異常者禁止肛檢。(5)陰道檢查：能直接觸摸胎先露，井通過先露標(biāo)記性的指示點確定胎方位、宮口擴張程度，宮頸彈性，是否有水腫，以及進行骨盆內(nèi)測量，故在出現(xiàn)下列情況時應(yīng)予及時檢查：肛檢對胎先露、宮口擴張、先露下降程度等不能明確時。②需行骨盆內(nèi)測量者；疑有臍帶先露或臍帶脫垂；輕度頭盆不稱試產(chǎn)4-6小時無進展；臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展、胎頭下降、宮頸擴張緩慢；胎心有變化時，在采取措施前為進—步了解產(chǎn)道及胎位；在決定手術(shù)助產(chǎn)或人工破膜時；遇有不明原因的陰道出血需緊急處理時(應(yīng)在備血、做好手術(shù)準(zhǔn)備，在輸液的同時檢查)。③陰道檢查時，檢查者換隔離衣、洗手消毒，產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，如必須導(dǎo)尿時，應(yīng)觀察尿色、尿量并送檢查。然后根據(jù)需要行陰道檢查了解下列情況：如陰道有無縱隔、橫隔、瘢痕、腫瘤、炎癥等；宮頸容受、擴張程度、宮頸厚薄、軟硬度，有無水腫，與胎先露是否緊貼；先露位置及方位，胎膜是否破裂，有無產(chǎn)瘤及大小，顱縫是否重疊及程度，先露部周圍有無肢體及臍帶等；胎膜破裂后應(yīng)注意觀察羊水量、性狀、顏色；了解骨產(chǎn)道情況，應(yīng)依順序進行。先測量骶恥內(nèi)徑正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm即為骨盆人口前后徑長度；兩側(cè)坐骨棘是否突起及程度，正常兩側(cè)坐骨棘間徑為9～10.5cm；坐骨切跡寬度一般可容3橫指，正常值為5.5~6cm；骶凹弧度的類型一般分為淺弧型、中弧型、深弧型；骶尾關(guān)節(jié)活動程度、尾骨有否翹起；恥骨弓厚度正常為5-6crn，恥骨高角度正常為80一90‘(6)測血壓：臨產(chǎn)后每4～6小時測量一次，高血壓者應(yīng)2-4小時測量一次。重度妊娠高血壓綜合征者應(yīng)隨時觀察血壓變化，并作為交接班內(nèi)容。(7)人工破膜：破膜后胎頭直接壓迫宮頸，有助于產(chǎn)程進展，除臀位、橫位、復(fù)合先霹、先露高浮不宜人工破膜，以防臍帶脫垂外，臨產(chǎn)后宮口開大3cm以上，頭先露位—2以下產(chǎn)程進展受阻時，均可行陰道檢查排除骨盆狹窄后，予以人工破腹，并可根據(jù)當(dāng)時宮縮情況，決定是否加用縮宮素(催產(chǎn)素)。(8)分娩助產(chǎn)法：產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵產(chǎn)婦在宮縮時做好助產(chǎn)動作：如腹式深呼吸、按摩腹壁，減少痛苦；在宮縮間歇期安靜休息，節(jié)省體力；并適當(dāng)進食清淡易消化食物。當(dāng)宮口開全進入第二產(chǎn)程后，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣、使用腹壓，以利胎兒娩出。宮縮時，產(chǎn)婦深吸氣，兩腿外展屈曲，兩手緊握產(chǎn)床兩側(cè)把手，臀部緊貼產(chǎn)床向下屏氣，宮縮間歇期則應(yīng)全身放松休息。(9)其他：有下列情況者，應(yīng)使用對胎兒無影響的抗生素預(yù)防感染：肛檢>12次；陰道檢查>3次；破膜>12小時；總產(chǎn)程>24小時(滯產(chǎn))，及有其他感染因素存在時，(二)第二產(chǎn)程處理：此產(chǎn)程初產(chǎn)婦為1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦<1小時，有時可在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束。因在此期胎頭下降過快或受壓過久，易導(dǎo)致胎兒缺氧，故必須密切注意胎兒變化，5—10分鐘聽胎心一次，如有變化應(yīng)立即采取措施盡快結(jié)束分娩。1．接產(chǎn)：(1)準(zhǔn)備工作：①產(chǎn)婦準(zhǔn)備：經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm②助產(chǎn)者準(zhǔn)備：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換洗手衣褲，戴無菌帽、口罩，常規(guī)洗手消毒，穿消毒隔離衣、戴消毒手套，鋪巾及準(zhǔn)備好接生臺。(2)保護會陰、接產(chǎn)：①胎頭撥露時，開始保護會陰，助產(chǎn)者站立于產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭撥露產(chǎn)婦屏氣用力時，助產(chǎn)者用右手穩(wěn)托住會陰，并用左手扶著胎頭讓其緩慢俯屈，擴張陰道。宮縮消失后使胎頭充分俯屈下降，同時右手放松托力。②胎頭著冠時，助產(chǎn)者用右手托住會陰以控制胎兒下降排出力，左手則幫助胎頭仰伸，并指導(dǎo)產(chǎn)婦在陣縮時張口哈氣緩解腹壓，使胎頭在宮縮間歇時娩出。③當(dāng)胎兒過大、會陰過緊、或母兒有病理情況需助產(chǎn)結(jié)束分娩時，應(yīng)行會陰切開術(shù)。④胎頭娩出后，不宜過速娩出胎身，應(yīng)立即清除新生兒口、鼻腔內(nèi)粘液和羊水，使呼吸道通暢，然后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)(或自行外旋轉(zhuǎn))，此時如發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸，可將頸部臍帶順肩下推，如臍纏過緊或2周以上，應(yīng)先斷臍后再助胎肩娩出。⑤助產(chǎn)者左手將胎兒頸部向下輕壓，使其前肩自恥骨下先娩出，繼之托頸向上，使后肩從會陰前緣緩緩娩出，雙肩娩出后，方可松開保護會陰的右于，用雙手協(xié)助胎兒全身娩出。(3)新生兒處理：①保暖：用干燥的消毒巾揩凈新生兒體表的水分，放置于保暖臺上。②保持呼吸道通暢：清除新生兒口、鼻腔內(nèi)的粘液和羊水，防止吸人性肺炎，必要時用吸吸出喉部及氣管內(nèi)的分泌物。③對缺氧者予正壓面罩給氧。④臍帶處理：在距臍輪0，5～1crn處結(jié)扎第—道，然后在此結(jié)扎線上1crn處結(jié)扎第二道，距此處上0．5cm處剪斷臍帶。檢查臍帶斷端無活躍性出血后，用2％碘酒消毒斷端后，用無菌紗布包扎。⑤Apgar評分：新生兒出生后，必須根據(jù)新生兒心率、呼吸、皮膚顏色、肌張力、喉反射于1分鐘、5分鐘各評分—次。7分以上正常，4-7分為輕度窒息，3分以下為重度窒息。6新生兒征信：將新生兒抱示產(chǎn)婦，認(rèn)清性別。行全身體檢，為新生兒戴的手圈寫清產(chǎn)婦的姓名及新生兒性別。新生兒出生記錄單按要求填寫產(chǎn)婦姓名、床號、住院號，新生兒性別、出生時間，體重、身長、頭圍、胸圍、Apgar評分、其母妊娠期并發(fā)癥和并發(fā)癥及新生兒必要的醫(yī)囑，同時印上新生兒左足及母親右手拇指印。⑦新生兒出生后立刻注射維生素K15mg。⑧新生兒處理完畢，即裸體放置母親胸前，進行肌膚接觸。幫助早吸吮至少30分鐘。(三)第三產(chǎn)程處理：此產(chǎn)程需5～15分鐘，一般不超過15分鐘。1．胎兒娩出后，將消毒盛器放置會陰下，以便測量產(chǎn)后出血量。2．胎頭娩出后，立即肌注縮宮素(催產(chǎn)素)20U，加速子宮收縮，以利胎盤剝離，減少產(chǎn)后出血量。助產(chǎn)者一面觀察胎盤剝離征象，一面用手輕壓產(chǎn)婦下腹部了解子宮收縮情況，切勿用力牽拉臍帶。3．胎盤剝離后，雙手協(xié)助胎盤娩出。①胎盤剝離的征象：宮底上升，且變狹長而堅硬；臍帶自然下降；此時用—手壓迫恥骨聯(lián)合上方，臍帶不再回縮；陰道少量流血。②胎盤剝離后，助產(chǎn)者用手扶住宮底，向下擠推，另一手輕輕牽引臍帶，當(dāng)胎盤下降至陰道口時。雙手托住胎盤，向同—方向旋轉(zhuǎn)，同時輕輕向外牽拉，如母面剝離排出時，則應(yīng)在陰道口將胎膜翻轉(zhuǎn)包住母面后再旋轉(zhuǎn)，可減少胎膜撕破、斷裂的機會。3胎盤剝離通常需要5—10分鐘，平均出血量為100-200m1。為減少出血量，縮短第二產(chǎn)程，當(dāng)胎兒娩出后，陰道出血量達200m1以上或半小時后胎盤仍未剝離，則應(yīng)行人工剝離胎盤。④檢查胎盤、胎膜有無缺損。待胎盤平鋪于接生臺上，檢查絨毛小葉是否完整，光滑，再檢查胎盤是否完整，觀察兒面的血管分布及邊緣有無斷裂血管，以防副胎盤殘留。如疑有胎盤明顯缺損或粗糙、大塊胎膜殘留，必須立即行宮腔探查或刮宮術(shù)。探查時注意：外陰、陰道有污染應(yīng)重新消毒；更換消毒手套；探查時一手伸人宮腔，另一手在腹部下壓子宮，雙手協(xié)同，操作輕柔，盡可能減少進出宮腔次數(shù)，減少感染機會；探查整個宮腔要仔細，不應(yīng)再殘留組織；術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。4．檢查會陰及陰道有無撕裂，必要時探查宮頸，發(fā)現(xiàn)撕裂傷，立即給予修補。產(chǎn)后注意(一)在產(chǎn)房觀察2小時，注意子宮收縮、出血量、血壓等情況，并督促排尿。(二)回休養(yǎng)室后，繼續(xù)囑咐產(chǎn)婦自解小便。有時因產(chǎn)程長、助產(chǎn)、會陰切口疼痛、會陰水腫、不習(xí)慣臥床排尿等引起排尿困難，應(yīng)針對原因進行處理。如產(chǎn)后6小時仍不能自解小便，或膀胱過度充盈，則需導(dǎo)尿并保留導(dǎo)尿管。正常產(chǎn)褥期處理(一)產(chǎn)后實行母嬰同室，母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。產(chǎn)婦應(yīng)多吃高蛋白、易消化的食物。在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，正確哺乳姿勢，減少乳頭皸裂的發(fā)生。(二)排尿困難處理：1．水聲誘導(dǎo)法：用溫?zé)崴疀_洗外陰部，刺激排尿。2．不習(xí)慣臥床排尿者或去廁所排尿。3．熱敷小腹刺激排尿4．藥物：縮宮素(催產(chǎn)素)10U肌注或新斯的明1mg肌注(哮喘者禁用)，15分鐘后去廁所排尿。5．針灸三陰交、陽陵泉、關(guān)元、氣海等穴。6．經(jīng)以上方法處理后仍不能排尿者，必須導(dǎo)尿，并保留導(dǎo)尿管48小時以上。(三)回奶：產(chǎn)婦有以下情況應(yīng)予回奶：1．患者活動性肺結(jié)核、嚴(yán)重心臟病或心衰不能控制、子癇未控制以及HBeAg陽性者。2．新生兒死亡。回奶方法：1．乙底酚3-5mg,3次／d，連用3天，逐減量至停服。2．苯甲酸雌二醇4mg，肌注，2次／d，連用3天。3．雌三醇10mg，肌注，1次／d，連用3天。4．中藥：芒硝250g分裝布袋內(nèi)，敷兩乳房。高危妊娠在妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者稱高危妊娠。[診斷](一)孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計：1．確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。臨床上一般可從月經(jīng)史及末次月經(jīng)第一日推算。若既往月經(jīng)周期紊亂或末次月經(jīng)日期不能確定者，應(yīng)結(jié)合早孕反應(yīng)、胎動出現(xiàn)日期及子宮大小加以推算。隨防或產(chǎn)前檢查時，每次均應(yīng)用皮尺測恥骨聯(lián)合上緣至宮底距離(宮高)、腹圍，測量前孕婦先排空膀胱。一般從妊娠20周開始，每4周測量一次，孕28周每2周一次，孕36周后每周一次，若發(fā)現(xiàn)異常，可以縮短復(fù)查時間。2．用B超診斷孕齡及估計胎兒發(fā)育情況是一種簡便、有效和可靠方法，通?？蓽y量胎兒雙頂徑、頭臀徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。3．妊娠圖：在每次產(chǎn)前檢查時，將孕婦母體、宮高及腹圍測量數(shù)值，繪制在妊娠圖表上，直觀、醒目，和正常值比較，能及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，防治IUGR，為減少誤差，結(jié)合B超進行校正。(二)胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測：1．胎動：胎動計數(shù)是孕婦自我對胎兒進行監(jiān)護的方法。胎動記錄方法：孕28周每周記錄—次，孕32--36周，每周記錄2次，孕36周后每天記錄?？捎诿咳赵?、中、晚在相同條件下，如臥位、坐位、飲前、飯后各1小時，3小時胎動總數(shù)乘4為12小時胎動總數(shù)。一般認(rèn)為12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不得少于10次，故12小時內(nèi)少于10次或逐日下降超過50％而又不能恢復(fù)者，應(yīng)視為胎盤功能不良，胎兒缺氧存在。2．胎心率監(jiān)護：1)胎心率聽診法：正常胎心率為120--160次／分，絕大多數(shù)為130-150次／分，心音強而規(guī)則。胎心率>160次／分，只要母親伴有妊高征、慢性腎炎、慢性高血壓、心臟病、重度貧血、羊水過少、ICP、IUGR等且胎心率>160次／分持續(xù)存在時，可考慮胎兒有早期缺氧。胎心率<120次／分則應(yīng)排除胎兒有迷走神經(jīng)興奮、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、母親用鎮(zhèn)靜劑等。2)胎心監(jiān)護儀檢測：無應(yīng)激試驗(NST)作為妊娠34周后高危妊娠孕婦初測方法，每周1--2次。NST有反應(yīng)指基線率為120--160次／分且平穩(wěn)，20分鐘內(nèi)有2次以上胎動，胎動后胎心率比基線率增速≥15次／分，持續(xù)15秒。反應(yīng)型示胎兒儲備功能良好。NST監(jiān)護同時進行Krebs評分法，增加NST監(jiān)護可靠性，減少假陰性或假陽性的發(fā)生。NST無反應(yīng)需做宮縮應(yīng)激試驗，又稱催產(chǎn)素激惹試驗(CST或OCT)。用0．5％催產(chǎn)素靜滴，每分鐘1—2mU，如無宮縮，每10分鐘增加一倍滴數(shù)，直至每10分鐘內(nèi)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30-40秒，觀察30分鐘或10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次典型晚期減速者，提示胎兒有缺氧。3．胎兒生物物理監(jiān)測(BPS)：是綜合胎兒電子監(jiān)護儀及B超所示某些生物活動來判斷胎兒有無急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護法。B型超聲監(jiān)測每周1～2次，觀察胎動(FM)、胎兒肌張力(FT)、胎兒呼吸運動(FBM)及羊水量等。羊水量測量法：(1)垂直水平測量法：其標(biāo)準(zhǔn)為≤3cm為羊水過少；3—8cm為正常羊水量；>(2)四象限測量法：羊水指數(shù)其標(biāo)準(zhǔn)為≤5．0cm為羊水過少；5．1—8．0cm為羊水偏少8.1—18cm羊水正常；>18cm為羊水過多。羊水過少應(yīng)引起注意。BPS監(jiān)測采用Manning評分法。BPS監(jiān)測結(jié)果正常，可間隔4．胎兒心電圖的檢測：胎兒心電圖是一種非侵人性的診斷手段，胎兒心電圖所提供胎兒心臟活動的客觀指標(biāo)，能區(qū)分胎兒心電變化的微細差別，可及早診斷妊娠和分娩期的胎兒宮內(nèi)缺氧及先天性心臟病，是圍生期胎兒監(jiān)護的一種有效手段。胎兒宮內(nèi)缺氧時，胎兒心電圖發(fā)生變化示PR間期縮短或增長，ST段偏離，T波振幅增大。迷走神經(jīng)興奮時，PR間期延長，胎心減慢。交感神經(jīng)興奮時，PR間期縮短，胎心加速。缺氧嚴(yán)重時，發(fā)生酸中毒，則ST段及T波改變。5．臍動脈血流速的監(jiān)測：臍帶動脈血流狀況與胎兒宮內(nèi)缺氧及預(yù)后密切相關(guān)，目前采用超聲多普勒血流儀測臍動脈血流速，檢測迅速、準(zhǔn)確，常用的血流指標(biāo)有A／B比值(頻譜上收縮期血流速峰值與舒張期峰值之比值)，A／B值(S／D值)正常情況下，自妊娠15周至足月A／B值逐漸下降，表示胎盤血流阻力隨孕周增加而逐漸減少，妊娠30周以前A／B值在3以上，30周以后A／B<3，35周為2．5，40周為2左右。A／B值異常時，胎盤絨毛細血管已有50％以上發(fā)生閉塞，A／B>6或0(舒張期無血流)表現(xiàn)血流速度異常，胎兒垂危，預(yù)后不良。凡在臨床表現(xiàn)正常的孕婦于妊娠晚期有臍血流A／B比值異常者，應(yīng)考慮到胎兒宮內(nèi)缺氧或IUGR的可能。6．胎兒頭皮血pH值測定：胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系，在產(chǎn)程中宮頸擴張1．5cn以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。因設(shè)備問題臨床上尚未廣泛應(yīng)用。正常胎兒頭皮血pH值為7．25—7．35；7．20--7．24示輕度胎兒窘迫，7．20以下示重度胎兒窘迫。7．胎兒—胎盤功能監(jiān)測：(1)測定孕婦尿中雌三醇：妊娠期間雌三醇(主要由孕婦體內(nèi)的膽固醇經(jīng)胎兒腎上腺、肝以及胎盤共同合成)。正常值為15mg／24h尿，10-15mg／24h尿為警戒值，<10mg／24h尿為危險值。測尿雌三醇總量因操作繁瑣已較少應(yīng)用?，F(xiàn)多改為孕婦任意測尿E／C比值，若E／C比值<10或下降速度超過50％，應(yīng)考慮胎兒胎盤功能減退。(2)測孕婦血清游離雌三醇：采用放射免疫法，妊娠足月該值的下限(臨界值)為40nmol／L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。(3)測定孕婦血清胎盤泌乳素(HPL)值：采用放射免疫法，若該值于足月妊娠<4μg／L，提示胎盤功能低下。8．陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞成堆，無表層細胞，嗜伊紅細胞指數(shù)(n)<10％，致密核少者，提示胎盤功能良好；舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜伊紅細胞指數(shù)>10％，致密核多者，提示胎盤功能減退。9．羊膜鏡：借助羊膜鏡觀察羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。如已破膜可直接觀察羊水性狀。(三)胎兒成熟度檢查：1．B型超聲測量各器官線值：由胎兒軀體、發(fā)育程度可推知功能上成熟程度，對無合并糖尿病孕婦以胎兒雙頂徑>8．5cm及Ⅲ級胎盤為胎兒成熟標(biāo)志，其特異性為66％，再加股骨長度≥7．0cm這一標(biāo)準(zhǔn)則特異性可達85％。2．羊水成熟度測定：其中最有意義是肺成熟度的測定，如肺不成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)而死亡。(1)羊水中卵磷脂朋磷脂比值(L／S)該值>2示胎兒肺成熟，1．5-2．0為臨界值于合并糖尿病孕婦L／S>3為成熟。(2)羊水震蕩試驗(泡沫試驗)若兩管均有完整的泡沫環(huán)，提示胎兒已成熟。(四)胎兒畸形的檢查：1．B型超聲顯像：可探測出的胎兒畸形有：①神經(jīng)系統(tǒng)；②消化系統(tǒng)；③泌尿系統(tǒng)；④其他，短肢畸形、腹積水等。2．甲胎蛋白(AFP)測定：AFP主要產(chǎn)生于卵黃囊和胎兒肝，再由肝進入血循環(huán)，經(jīng)腎排到羊水中，又經(jīng)胎盤滲透到孕婦血循環(huán)，或由胎血直接通過胎盤進入母體血循環(huán)。孕婦血清AFP值隨孕周而上升，至36孕周又漸下降。羊水內(nèi)AFP值在孕中期比孕后期高，隨著孕周數(shù)增加而漸降，36孕周后下降至母血清AFP值相近似，羊水中AFP值于妊娠8～24周正常值為20--48mg/l．，若AFP值異常增高示胎兒患有開放性神經(jīng)管缺損(包括無腦兒、腦膜膨出等)。3．染色體檢查：羊水細胞培養(yǎng)作染色體核型分析。4．測定羊水中的酶診斷代謝性缺陷?。河捎谶z傳密碼突變引起某種酶的異?；蛉毕菟碌募膊?。[治療]對高危妊娠應(yīng)針對不同的病因進行不同的治療。如孕婦年齡在37--40歲：曾分娩先天愚型兒或家族史者；孕婦有先天性代謝障礙(酶系統(tǒng)缺陷)或染色體異常的家族史者；孕婦曾娩出過神經(jīng)管開放性畸形兒者，均應(yīng)轉(zhuǎn)遺傳咨詢門診作有關(guān)的檢查。目前對遺傳性疾病及畸胎的防治原則是預(yù)防為主，早期診斷，妥善處理。對妊娠并發(fā)癥(如妊高征等)，妊娠癥(臟病、腎臟病等)及其他高危妊娠病因，除針各自特點進行特殊處理外，產(chǎn)科應(yīng)注意以下幾個方面：(一)增加營養(yǎng)：孕婦的健康及營養(yǎng)狀況對胎兒的生長發(fā)育極重要。凡營養(yǎng)不良或顯著貧血的孕婦，應(yīng)給子足夠的營養(yǎng)：高蛋白、高能量飲食，積極糾正貧血，口服金施爾康、善存、復(fù)方氨基酸膠囊、鈣爾奇等，必要時靜脈滴注葡萄糖、多種氨基酸、多種維生素。(二)臥床休息：臥床休息可改善子宮胎盤血循環(huán)及改善腎循環(huán)，有時改變體位還能減少臍帶受壓，臥姿以左側(cè)臥位較好。(三)提高胎兒對缺氧的耐受力：10％葡萄糖500mL中加維生素C2．og靜脈慢滴注。每日一次，5-7日為1個療程，停藥3天可再重復(fù)，可能有助于增加胎兒肝糖原儲備或補償其消耗，增強對缺氧的代償能力。(四)間歇吸氧：每日2～3次,每次30分鐘。(五)預(yù)防早產(chǎn)。(六)終止妊娠：若繼續(xù)妊娠將嚴(yán)重威脅母體健康或影響胎兒生存時，應(yīng)考慮適時終止妊娠。終止妊娠時間的選擇取決于對疾病威脅母體的嚴(yán)重程度、胎盤功能和胎兒成熟度的了解，主要根據(jù)病情、胎齡、B超、胎動及胎心率的變化做出決定。終止妊娠法：需根據(jù)孕婦的產(chǎn)科情況、宮頸成熟度，特別是胎盤功能狀態(tài)即胎兒在宮內(nèi)窘迫的程度做出選擇。引產(chǎn)后若產(chǎn)程進展緩慢，應(yīng)及時改用剖宮產(chǎn)終止妊娠。對需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，地塞米松5mg，肌注每q12h，連續(xù)2日。緊急情況羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，24小時后可考慮終止妊娠。(七)產(chǎn)時處理：產(chǎn)程開始后應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心率變化，可用胎心監(jiān)護儀，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，產(chǎn)程中注意及時吸氧。胎頭固定或胎頭“－2～－1、宮口開大>2an者可行人工破膜，直視觀察羊水性狀及其量。若有明顯的胎兒窘迫征象而產(chǎn)程又不能在短期內(nèi)結(jié)束者，可考慮剖宮產(chǎn)，一經(jīng)決定應(yīng)立即施行。疑有胎兒窘迫者，無論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均應(yīng)做好新生兒搶救準(zhǔn)備，有兒科醫(yī)生協(xié)助處理。流產(chǎn)先兆流產(chǎn)[診斷]妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血和域腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮與停經(jīng)月份相符，妊娠試驗陽性。[治療](一)一般在門診對癥處理，適當(dāng)臥床休息，禁止性生活。如為習(xí)慣性流產(chǎn)、高齡初產(chǎn)婦可酌情住院治療。(二)鎮(zhèn)靜劑及維生素E。(三)中醫(yī)中藥辨證施治。(四)必要時做B超檢查，了解胎兒情況后決定下一步治療。(五)經(jīng)臥床休息及對癥治療后，如陰道流血停止、腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若陰道流血增多或腹痛加劇，則可能預(yù)后不良；連續(xù)測?—HCG水平漸下降或隨訪復(fù)查B超無胚胎原始心管搏動或胎體活動或孕囊皺縮變形等，均預(yù)示胚胎停止發(fā)育可能。難免流產(chǎn)[診斷]流產(chǎn)已不可避免，此時陰道流血多于月經(jīng)量，或陰道流血持續(xù)2周以上，陣發(fā)性腹痛加重或陰道流水(胎膜已破)，婦檢宮口已擴張，有時可見胚胎組織堵塞干宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。[治療](一)及早清除宮腔內(nèi)容物，若有感染先控制感染。(二)出血多或子宮較大時，手術(shù)前應(yīng)使用催產(chǎn)素。(三)出血多伴休克時，一面糾正全身情況抗休克治療，一面清理宮腔。(四)術(shù)后必要時給予縮宮素(催產(chǎn)素)。(五)詳細檢查刮出物，必要時送病理檢查。不全流產(chǎn)[診斷]妊娠物已部分排出體外，尚存部分殘留于宮腔內(nèi)，使之影響子宮收縮，陰道流血不止，甚至發(fā)生休克。婦檢宮口已擴張，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)，子宮小于停經(jīng)月份。[治療](一)未合并感染者，立即清理官腔。(二)有感染者，則按以下原則處理：1．如出血不多，應(yīng)控制感染3～5天后再清理官腔。對曾在未消毒情況下行墮胎者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。2．出血量多，應(yīng)在抗感染的同時清理宮腔，吸出或鉗夾出宮腔內(nèi)容物，待控制感染后再次徹底清官。(三)若合并休克，應(yīng)先抗休克后按上述方法處理。完全流產(chǎn)[診斷]妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛消失，婦檢宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。[治療]僅予以一般對癥治療。如抗炎等。稽留流產(chǎn)[診斷]胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡尚未自然排出者。子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已至中孕期，孕婦不感腹部增大，胎動消失。婦檢宮口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心音，妊娠試驗轉(zhuǎn)陰。[治療](—)確診后，及早清除官腔內(nèi)容物。(二)子宮小于妊娠3個月者應(yīng)采取刮宮術(shù)前口服乙蔗酚5mg，3次／d，持續(xù)5天。2．術(shù)前化驗血小板、出凝血時間、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等，若凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮術(shù)。刮宮時應(yīng)特別小心，防止穿孔，一次不能刮凈，可在5—7天后再作刮宮。3．術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備。(三)子宮大于妊娠3個月者應(yīng)行引產(chǎn)。1．同上述1～3處理。2．靜滴縮宮素(催產(chǎn)素)，使用前列腺素或雷凡諾爾羊膜腔外引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。習(xí)慣性流產(chǎn)[診斷]自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。流產(chǎn)的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、病毒感染、染色體異常等。晚期流產(chǎn)最常見的原因為宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。[治療](一)妊娠前：1．應(yīng)測性激素、甲狀腺功能，了解有無病毒感染，雙方染色體檢查、盆腔n超檢查，必要時做子宮輸卵管造影術(shù)。2．根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)治療。3．子宮畸形、子宮肌瘤、宮頸裂傷等，有手術(shù)糾正的可能者，應(yīng)予以手術(shù)治療。(二)妊娠后：1．一旦確診應(yīng)避免重體力勞動、禁止性生活、不宜過度緊張焦慮。2．酌情服鎮(zhèn)靜劑。3．服維生素B、C、E，若為黃體功能不足者可給予黃體酮10-20mg，肌注至以往流產(chǎn)月份。4．服中藥補腎安胎。5．治療時間必須超過以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠月份。6．宮頸內(nèi)口松弛者，最好在妊娠14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，妊娠足月時提前住院，待分娩發(fā)動前拆去縫線。若環(huán)扎術(shù)后有流產(chǎn)征象，表明治療失敗，應(yīng)及時拆線，避免造成宮頸撕裂。異位妊娠受精卵于子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠。[診斷](一)病史：1．大部分患者均有停經(jīng)史，一般停經(jīng)40-50天，但間質(zhì)部妊娠，由于子宮角肌層較厚，故常常停經(jīng)3個月左右發(fā)病，出血多，病情嚴(yán)重。2．過去史中多數(shù)有慢性盆腔炎或不孕史。(二)腹痛：為主要癥狀。早期時下腹—側(cè)有隱痛或脹痛，有時呈撕裂樣痛。大多數(shù)突然發(fā)作劇烈腹痛，伴頭暈眼花、昏厥、出冷汗，伴惡心嘔吐，當(dāng)血液積聚于直腸凹陷時，則感肛門墜脹；當(dāng)血液漸增多刺激膈肌時，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。(三)陰道少量不規(guī)則流血：常呈點滴狀、色褐，有時可有整塊三角形組織排出，稱蛻膜管型。陰道流血一般在病灶去除后方能停止。(四)休克：由于腹腔內(nèi)急性大量出血而致休克，出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，與陰道出血量不成正比。(五)腹部檢查：下腹部患側(cè)壓痛、反跳痛明顯，無肌緊張，移動性濁音陽性，有時下腹部可捫及包塊。(六)陰道檢查：宮頸舉痛明顯；后穹隆飽滿及觸痛；宮體稍增大，其一側(cè)可觸及包塊，壓痛明顯；病程較長時血塊機化與周圍組織或器官(子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等)粘連形成包塊，質(zhì)地堅硬，活動受限。(七)其他體征：1．全血：內(nèi)出血多時，血紅蛋白進行性下降。2．低熱：血液吸收，常有低熱。宮外孕，合并感染時可有高熱。(八)輔助檢查：1．尿HCG：部分患者呈陰性，由于絨毛已變性壞死，激素水平低落所致，故尿HCG陰性不能除外宮外孕。2．血?—HCG：靈敏、準(zhǔn)確，可作為確診及保守性治療者的隨訪指標(biāo)。3．后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗紅色血液。如決定保守治療及已明確診斷，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。4．診斷性刮宮：長期出血不能除外流產(chǎn)時，可做刮宮術(shù)，刮出物未見絨毛，病檢示蛻膜組織有助于宮外孕的診斷，但其價值有限。5．B超檢查：子宮腔內(nèi)無孕囊，宮旁掃及不均質(zhì)包塊或盆、腹腔內(nèi)游離性液暗區(qū)，有助于宮外孕的診斷。6．腹腔鏡檢查：適用于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)的早期患者，有助于與原因不明的急腹癥鑒別。(九)需與流產(chǎn),急性闌尾炎、急性輸卵管,黃體破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別診斷。[治療](一)手術(shù)治療：1．輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術(shù)。尤其伴有休克時，應(yīng)在糾正休克同時進行手術(shù)搶救。2．保守性手術(shù)：如需保留生育功能者，則可采取保存輸卵管手術(shù)方法。如線形切開輸卵管取出孕卵后縫合；或?qū)⒔鼈愣说脑心覕D壓出；或?qū)⑤斅压芷屏烟幮袛喽宋呛闲g(shù)等。3．有條件者可行腹腔鏡手術(shù)。如鏡下輸卵管切開后吸出孕囊，或局部注射藥物。(二)非手術(shù)治療：1．如血?—HCG<5～6μg／L．，或診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)而全身癥狀較輕者，可予保守治療。常用氨甲蝶呤(MTX)0．4mg／(kg·d)，肌注，5日1個療程，共2個療程。治療期間應(yīng)用B超及?—HCG測定進行嚴(yán)密監(jiān)護。其他藥物如：5—氟尿嘧啶、放線菌素D、天花粉等。2．中醫(yī)活血、化瘀、消癮、止血為主的治療原則。主要為丹參6～15g、赤芍6～9g、桃仁6—9g非手術(shù)治療者必須嚴(yán)密觀察病情，如脈搏、血壓、腹痛情況及血紅蛋白、紅細胞、?—HCG測定，必要時仍需手術(shù)治療。妊娠期高血壓疾病(pregnanty—inducedhypertensionsyndrome，PIH)妊娠高血壓疾?。≒IH)發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。發(fā)生率約為9.4%，是妊娠期特有的疾病，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。一.[病因]1.免疫學(xué)說免疫平衡失調(diào)→血管內(nèi)皮細胞病變2.胎盤淺著床→子宮–胎盤缺血學(xué)說3.血管內(nèi)皮細胞受損→血漿內(nèi)皮素學(xué)說4.NO合成或(和)釋放功能障礙5.凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)6.營養(yǎng)缺乏→缺鈣→血管平滑肌細胞收縮→血壓上升7.胰島素抵抗→高胰島素血癥→脂質(zhì)代謝紊亂→外周血管阻力8.其他如遺傳因素、腎素血管緊張素醛固酮學(xué)說、前列腺素學(xué)說、心鈉素以及氧自由基學(xué)說等[好發(fā)因素]初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、血管緊張素T235陽性、糖尿病、營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥者;體形矮胖者即體重指數(shù)>0.24;低社會經(jīng)濟狀況等。二.[病理生理變化及對母兒的影響]本病最基本病理生理變化是全身小血管的痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。三.[分類及臨床表現(xiàn)]分類臨床表現(xiàn)妊娠妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇子癇前期輕度輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后*通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。*血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。四.[診斷]根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可做出診斷。主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫。自覺癥狀：頭痛、視力改變及惡心、嘔吐等上腹部不適的癥狀。(一)體檢：1．注意神志及精神狀態(tài)及水腫程度。2．定期測血壓：重癥者每4小時一次，特別注意舒張壓的變化。3．眼底檢查：了解眼底小動脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、黃斑部等處有無出血灶等病變。4．測體重，重癥者每日測量體重，并圮錄24小時出人量。5．肌腱反射，常利用膝反射了解神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性。(二)實驗室檢查：1．尿常規(guī)：重點了解尿蛋白定量>0．3g／24h．屬異常；若>5g／24h則提示嚴(yán)重程度；其他如紅、白細胞及管型則可判斷腎臟損害狀況；尿比重>1．0202．血常規(guī)：了解血紅蛋白含量、紅細胞比容了解血液濃縮程度、血容量有無改變。3．血小板計數(shù)：必要時每天檢查，如有異常還需檢查纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶時間等。4．肝腎功能測定：了解肝、腎受損程度。5．電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力測定。6．血E3、胎盤泌乳素測定：了解胎盤功能。7．其他檢查：心電圖、B超、無應(yīng)激試驗、胎兒生物物理評分等以了解胎兒宮內(nèi)安危五.妊娠期高血壓疾病的預(yù)測預(yù)測方法很多，均在妊娠中期進行，預(yù)測為陽性者應(yīng)密切隨訪。(1)平均動脈壓(mABP)：mABP=(收縮壓+舒張壓×2)÷3或=舒張壓+1／3脈壓如≥85mmHg即為陽性，表明孕婦有發(fā)生妊子癇前期傾向。(2)翻身試驗(ROT)：孕6—30周進行。方法：孕婦左側(cè)臥位測血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘后再測血壓，如此時舒張壓較前上升20mmHg為陽性，提示孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(3)血液流變學(xué)試驗：低血容量(紅細胞比容≥0．35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6)者，提示孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(4)尿鈣排泄量：妊娠24--34周進行，測定尿鈣／肌酐(Ca／Cr)比值≤0.04，有預(yù)測子癇前期的價值。六．鑒別診斷：1．妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性／繼發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別。2．子癰應(yīng)與癲癇、腦出血、癔病、糖尿病引起的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒(包括酒精中毒)等鑒別。七．[治療]妊娠期高血壓疾病治療目的和原則是爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可成活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。(一).妊娠期高血壓1.休息，尤其是左側(cè)臥位休息。2.鎮(zhèn)靜3.合理飲食4.間斷吸氧5.密切監(jiān)護母兒狀態(tài)應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)，防止發(fā)展為子癇前期重度，防止子癇發(fā)生。(二).子癇前期應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則是休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容、必要時利尿、密切監(jiān)測母兒狀態(tài)、適時終止妊娠。1．解痙：首選藥物為硫酸鎂。硫酸鎂用藥指征：１控制子癇抽搐及防止再抽搐；２預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；３子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。用藥方法:首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%GS20ml/iv（不少于10min）,繼以25%硫酸鎂60ml+5%GS1000ml/ivgtt（滴速以1g/h為宜，最快不超過2g）每日用量15~20g,不能超過30g。注意事項：硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，故在使用硫酸鎂時應(yīng)觀察：膝反射存在；呼吸不少于16次／分；尿量不少于600ml／24h或不少于25ml／h；治療時須備鈣劑作為解毒劑。2．鎮(zhèn)靜：(1)安定：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛作用?？诜?mg，一口3次，重癥者可采用10mg靜脈慢推。(2)冬眠藥物：因?qū)μ翰焕?，以及藥物對肝臟有—定損害，現(xiàn)已少用。但對硫酸鎂不敏感或治療效果不佳者，仍可使用。冬眠I號(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)溶于10％葡萄糖液500血內(nèi)靜滴，緊急情況下，冬眠I號1／3量溶于25％葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈慢推(不少于5分鐘)，余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴。3．降壓：適用于血壓過高，特別是舒張壓過高。一般舒張壓≥110mmHg或mABP≥140mmHg者可應(yīng)用降壓物。所選用藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌流量為宜。(1)肼苯噠嗪(apresolinc)：降壓作用快。用法：10～20mg，口服，2-3次／d或40mg溶于5％葡萄糖液500n)1內(nèi)靜滴，用藥至維持舒張壓在90-100mmHg為宜。(2)拉貝洛爾(labetalol):首次劑量20㎎,若10分鐘內(nèi)無效,可再給予40㎎,10分鐘后仍無效可再給予80㎎,總劑量不能超過240㎎。(3)硝苯地平(nifedipine)又稱心痛定,用法：10mg口服，4次／d，一天不超過60mg。目前不主張舌下含服。(4)甲基多巴(methyldapa)：用法：250—500mg口服，3次／d或250--500mg溶于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。(5)硝普鈉(sodiumnitropruaside)：由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎嬰兒具有毒性作用，因此不宜在妊娠期應(yīng)用。分娩期或產(chǎn)后應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時，可考慮使用。用法：50mg溶于10％葡萄糖液1000ml內(nèi)緩慢靜滴。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率，用藥不宜超過?2小時。4．?dāng)U容：一般不主張應(yīng)用擴容劑。僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。5．利尿：一般不主張應(yīng)用，僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高且常伴潛在肺水腫者。(1)速尿：其利尿作用快且較強，對腦水腫、無尿或少尿者效果顯著，與洋地黃類藥物合并應(yīng)用，對控制妊高征引起的心衰與肺水腫效果良好，，常用量為20～40mg，靜脈椎注。(2)20％甘露醇250ml快速靜注，15-20分鐘內(nèi)滴注完畢，否則利尿作用差。并發(fā)妊高心衰、肺水腫者禁用。6．適時終止妊娠：終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。(1)終止妊娠指征：①子癇前期患者經(jīng)積極治療24--72小時無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕齡>34周；③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；密切監(jiān)護母兒狀態(tài)子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時。(2)終止妊娠方式：①引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可給予縮宮素(催產(chǎn)素)靜脈滴注引產(chǎn)。臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護母兒情況，并縮短第二產(chǎn)程，注意胎盤、胎膜的及時完整娩出，適當(dāng)應(yīng)用縮宮素(催產(chǎn)素)，防止產(chǎn)后出血。②剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗者、胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后觀察及隨訪：重度妊高征在胎兒娩出后，癥狀一般可逐漸好轉(zhuǎn)，但產(chǎn)后24小時至5日以內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能。故須嚴(yán)密觀察。前置胎盤(placentaprevia)胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。[診斷1(—)癥狀：妊娠晚期無誘因、無痛性、反復(fù)性陰道流血，常在不知不覺中，流血量多少不等。出血時間的遲早和出血次數(shù)、出血量的多少，與前置胎盤的類型有關(guān)。1．完全性(中央型)前置胎盤,出血早且量多，在孕28周左右即可出現(xiàn)。2．部分性前置胎盤，在孕33周左右出血。3．邊緣性或低置性前置胎盤，多在孕37周以后出血，出血量亦較少。(二)腹部檢查：子宮軟、無明顯宮縮、無壓痛，可聞及胎心音，胎位清楚，但先露高浮，有時在恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤血流雜音。(三)陰道檢查：宮頸管內(nèi)有血塊或流血，穹隆部與胎先露間有較厚的胎盤組織感。因陰道檢查可引起大出血，故現(xiàn)已很少進行。若需做此項檢查時，則檢查前必須備血、輸液，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。(四)超聲檢查：膀胱充盈后B超斷層顯像可清楚了解宮頸、胎盤、胎先露的位置，確定前置胎盤類型。此法安全、可靠，已基本取代了其他診斷方法。(五)產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：胎膜自然破口處與胎盤邊緣距離<7cm；前置部位的胎盤母面有黑紫色血塊附著。(六)本病應(yīng)與胎盤早期剝離、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸息肉、糜爛，甚至宮頸癌相鑒別。[治療]應(yīng)根據(jù)陰道流血量多少、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等情況決定處理方案。(一)期待療法：目的是延長胎齡，提高圍生兒的存活率。適用于妊娠37周以前或估計胎兒體重<2300g1．左側(cè)臥位，盡量不干擾，以減少出血發(fā)生，定期間歇吸氧。2．糾正貧血：少量多次輸血，并給予抗生素預(yù)防感染。3．抑制宮縮：硫酸舒喘靈2．4mg口服，一口3次，首次劑量加倍；25％硫酸鎂30--40ml溶于5％葡萄糖液500mL中靜滴5--7天。4．預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：在孕37周前需終止妊娠者應(yīng)給予地塞米松lOmg靜注，一日一次，共3天。5．在期待治療中，若陰道流血增多應(yīng)隨時終止妊娠。(三)終止奸娠：反復(fù)多量出血，為母兒安全應(yīng)立即終止妊娠。1，剖宮產(chǎn)指征：①完全性前置胎盤(不論胎兒是否存活)；②初產(chǎn)婦未臨產(chǎn)；③經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管未容受；④橫位；⑤部分性或邊緣性前置胎盤陰道流血多者。2．陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多，估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。決定陰道分娩者，應(yīng)人工破膜，使胎頭下降壓迫胎盤達到止血目的，并可促進宮縮，加速分娩。如破膜后，胎頭下降不理想，出血持續(xù)或產(chǎn)程進展不順利立即改行剖官產(chǎn)術(shù)。3．不論剖宮產(chǎn)或陰道分娩者，均應(yīng)注意糾正貧血、預(yù)防感染。胎盤早剝(placentaabruption)妊娠20周至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。[診斷](一)妊娠晚期突然發(fā)生劇烈腹痛，伴陰道流血，有時陰道流血不多，而孕婦則出現(xiàn)急性貧血甚至休克現(xiàn)象。大多合并妊高征、慢性高血壓、慢性腎炎等全身血管性病變者，或有外傷等病史。(二)腹部檢查：重型者子宮呈強直性收縮，硬如板狀，有壓痛，宮底升高。若胎盤剝離面>1／2時，胎兒可因缺氧而死亡。輕型者可無明顯體征。(三)全身檢查：因胎盤剝離面積程度不同而差別較大。重者可因內(nèi)出血多，腹痛明顯，面色蒼白，血壓下降，脈搏細弱，出現(xiàn)休克。輕者可有輕度腹痛或腹痛不明顯，無貧血，有宮縮間歇，胎心正常。(四)陰道檢查：宮口內(nèi)觸不到胎盤組織。產(chǎn)后檢查胎盤，在早剝處有凝血塊壓跡。(五)B超檢查：胎盤位置正常，若有胎盤后血腫時，在胎盤與子宮壁間出現(xiàn)液性暗區(qū)或不均質(zhì)回聲區(qū)。(六)化驗檢查：血常規(guī)、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原定量、血小板計數(shù)、3P試驗等檢查了解患者貧血程度及凝血功能。[治療]一旦確診，原則上應(yīng)及時終止妊娠。一般爭取在發(fā)病的6小時內(nèi)結(jié)束分娩。同時應(yīng)積極補充血容量，糾正休克，盡快改善全身狀況，盡量及時輸新鮮血。(一)輕型者已臨產(chǎn)且宮口擴張，估計有可能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)在輸液、備血的情況下，立即人工破腹，減低子宮張力，并用腹帶包扎腹部，可靜滴縮宮素(催產(chǎn)素)加速分娩。產(chǎn)時須嚴(yán)密觀察，必要時改行剖宮產(chǎn)術(shù)。(二)重型者盡快終止妊娠，不論胎兒是否存活，可在搶救休克的同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)積極處理無效時，應(yīng)行子宮切除術(shù)。(三)分娩過程中應(yīng)注意出血情況，如大量出血而且無凝血塊應(yīng)考慮DIC可能，并按DIC處理。(四)重型者應(yīng)注意尿量，并積極預(yù)防與治療急性腎衰。(五)產(chǎn)后須預(yù)防感染和糾正貧血。早產(chǎn)(prematuredelivery)[診斷](一)妊娠28足周至不滿37足周(196～258天)終止者稱為早產(chǎn)，此時娩出的新生兒體重在1000—2499g(二)子宮收縮較規(guī)則，間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒以上，伴隨宮頸管短縮≥75％以及進行性擴張≥2cm時，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。如單純出現(xiàn)至少(三)胎膜早破為發(fā)生早產(chǎn)的主要原因。[治療]治療原則：若胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應(yīng)抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。(一)有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，應(yīng)積極處理，預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生。(二)對先兆早產(chǎn)應(yīng)積極處理，采取左側(cè)臥位，以減少自發(fā)性宮縮，平衡液500ml以100ml／h的速度靜脈滴注，提高子宮血流量，增加胎兒氧供和營養(yǎng)。同時了解宮頸的退縮及擴張情況(有條件做會陰部超聲檢杳)，觀察30分鐘后復(fù)查1次，如病情進展，則應(yīng)：1．抑制宮縮：應(yīng)用硫酸鎂、首次負(fù)荷量4g，以后每小時2g速度靜脈滴注，應(yīng)用中應(yīng)注意硫酸鎂的監(jiān)護指標(biāo)。如無效或效果不佳，則合并使用?受體興奮劑硫酸舒喘靈，首次劑量4．8mg，半小時后再服2．4mg，以后q8h維持；或羥芐羥麻黃堿150mg溶于5％葡萄糖液500mL保持0．15-0．35mg／min滴注，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12小時，靜滴結(jié)束前30分鐘開始口服，最初24小時劑量為每2小時1片(10mg)，此后每4-6小時1-2片。每日不超過12片。2．促進胎肺成熟：地塞米松5mg肌注，q12h，連續(xù)2天，如7天以后仍未臨產(chǎn),必要時重復(fù)1個療程。(三)對于合并胎膜早破患者的處理,見胎膜早破章節(jié)。(四)有產(chǎn)科并發(fā)癥，如重度子癇前期、產(chǎn)前出血、FGR、胎兒窘迫以及其他內(nèi)外科并發(fā)癥，不宜行阻止早產(chǎn)的治療。(五)分娩時的處理：當(dāng)早產(chǎn)不可避免時，選擇分娩方式應(yīng)結(jié)合臨床實際。剖宮產(chǎn)不作為早產(chǎn)產(chǎn)科處理的常規(guī)，不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗，而以鎮(zhèn)痛條件下的出口產(chǎn)鉗較為合適。平產(chǎn)時及早作會陰切開，減少會陰對胎頭的壓迫。應(yīng)有新生兒醫(yī)師在場，作好新生兒搶救準(zhǔn)備。過期妊娠[診斷](一)凡既往月經(jīng)規(guī)則，懷孕后達到或超過預(yù)產(chǎn)期2周以上(>294天)尚未臨產(chǎn)者。(二)預(yù)產(chǎn)期的核實：1．詳細詢問平時月經(jīng)是否規(guī)則，根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)日期、尿妊娠試驗陽性日期、早孕檢查子宮大小是否與停經(jīng)所示孕周相符，估計預(yù)產(chǎn)期。2．根據(jù)連續(xù)3天自感胎動的日期進行推算，但可靠程度較低。3．B超檢查推測孕周：(1)測量胎囊直徑測算孕周。(2)依據(jù)胎兒頭臀長度(CRL)值，利用孕周和CRL表對照測算孕周。(3)根據(jù)雙頂徑(BPD)值，胎頭BPD于第31-37孕周每周平均增長1．6mm，38-41孕周每周平均增長1mm；若系統(tǒng)測量胎頭BPD，平均值長<0．(4)依據(jù)胎兒股骨長度(FFL)推測。值得注意的是，B超因機型新舊多樣，操作技術(shù)和經(jīng)驗也不均衡，造成測量值的差異較大，因而對每個病例的臨床資料進行綜合評價來判定預(yù)產(chǎn)期是最可靠的方法。(三)胎兒胎盤功能檢查：1．胎動計數(shù)：一般12小時內(nèi)胎動累計數(shù)<10次或較原來水平下降超過50％者，而又不能恢復(fù)，應(yīng)視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。2．孕婦尿雌激素／肌酐(E／C)比值測定，若E／C比值<10或F降速度超過50％應(yīng)視為胎兒胎盤功能減退。胎盤催乳素(HPL)血濃度持續(xù)低于4μg／ml示胎盤功能不全。3．胎心電子監(jiān)護儀：無負(fù)荷激惹試驗(NST)無反應(yīng)和宮縮激惹試驗(OCT或CST)宮縮后多次反復(fù)性出現(xiàn)晚期減速或嚴(yán)重變異減速提示胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能不全。4．胎兒生物物理監(jiān)測(BPS)：NST無反應(yīng)時在B超下觀察胎動(FM)、肌張力(FT)、胎兒呼吸運動(FBM)及羊水量進行評分。羊水平段(AFV)≤3cm，羊水指數(shù)(AFl)≤8cm示胎盤功能不全，應(yīng)引起注意。5．臍動脈血流速的監(jiān)測：孕30周以后S／D<3，孕40周為2左右，S／D比值異常者，應(yīng)考慮到胎兒宮內(nèi)缺氧。6．羊膜鏡或直視觀察羊水：借助羊膜鏡觀察羊水顏色，了解胎兒有無缺氧所致的胎糞排出。破膜時可直接觀察羊水排出量及性狀。7．陰道細胞涂片：過期妊娠以表皮細胞為主，且可出現(xiàn)核致密的表層細胞，細胞分散，中層細胞次之，但舟狀細胞消失，如出現(xiàn)內(nèi)外底層細胞，則說明胎盤功能不全已很嚴(yán)重。8．胎兒頭皮血pH值測定，胎兒缺氧和酸中毒之間存在密切關(guān)系，宮口開大1．5cm時，取胎兒頭皮血做pH值。7．20--7．24示輕度胎兒窘迫，7．20[治療](一)未完全確定過期妊娠，若胎盤功能正常，胎兒良好，宮頸尚未成熟，在嚴(yán)密監(jiān)護下，作短期觀察。(二)確診者立即住院，如有下列情況之—者應(yīng)立即終止妊娠：1．胎動<10次／12h或NST無反應(yīng)型，OCT為陽性或可疑者。2．羊水過少或羊水有胎糞。3．胎兒生物物理相評分≤6分。4．有內(nèi)外科并發(fā)癥或產(chǎn)科并發(fā)癥如中妊高征者。5．估計胎兒體重≥40008，跨恥征陽性者。(三)終止妊娠方法應(yīng)視宮頸成熟度和胎盤功能及胎兒情況來綜合評價。子宮頸成熟，胎頭已銜接應(yīng)常規(guī)引產(chǎn)；人工破膜后，羊水量少，粘稠有胎糞者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)術(shù)；如羊水清，量多，顯示胎盤功能正常，給予間斷純氧吸人，左側(cè)臥位，在密切監(jiān)測胎心下，靜滴催產(chǎn)素，使用產(chǎn)程圖，觀察產(chǎn)程進展，一旦發(fā)生難產(chǎn)因素，應(yīng)停止試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。子宮頸未成熟，先行促宮頸成熟治療至成熟并注意胎兒宮內(nèi)安危情況，結(jié)合胎盤功能、羊水量及性狀決定分娩時間和方式。接生時預(yù)防胎糞吸人，縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)傷，并做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。(四)過期妊娠剖宮產(chǎn)指征：過期妊娠合并有下列1—2個相對指征者以剖宮產(chǎn)為好。1．NST無反應(yīng)，OCT陽性。2．羊水過少。3．胎兒生物物理監(jiān)測五項指標(biāo)檢查綜合評分≤5分。4．巨大兒。5．IUGR。6．頭盆不稱。7．胎盤功能不良需引產(chǎn)，胎頭高浮者,宮頸堅硬者。8．高齡初產(chǎn)切盼兒。9．孕婦有死胎及不良分娩史。胎位異常。合并有妊高征(中度、重度)。產(chǎn)程中胎心多次低于120次／分。多胎妊娠一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒的，稱為多胎妊娠。(一)家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受過促排卵藥物治療等。(二)產(chǎn)前檢查出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮多胎妊娠可能。1．子宮增長較快，明顯大于相同孕周單胎妊娠者。2．腹部檢查可觸及多個肢體及兩個胎頭；或發(fā)現(xiàn)單個胎兒偏小，與妊娠子宮不成正比。3．在不同部位可聞及兩個頻率不同的胎心音，相差10次／分以上。(三)輔助檢查：1．B超：孕早期宮腔內(nèi)可掃見兩個孕囊；妊娠13周以上即可清楚顯示兩胎頭光環(huán)。2．多普勒胎心儀：妊娠12周以上即可用此儀在孕婦腹壁探及兩個不同頻率的胎心。[治療](—)妊娠期：定期產(chǎn)檢，及早確診，增加營養(yǎng)，補充鐵、鈣劑，預(yù)防貧血及妊高征。孕30周后多臥床休息，避免過度疲勞，減少早產(chǎn)率及降低圍生兒死亡率。(二)分娩期：由第一個胎兒的胎方位決定分娩方式。如經(jīng)陰道分娩時，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進展及胎心變化，做好輸液、備血、搶救新生兒準(zhǔn)備工作。若子宮收縮無力時，可給予0．5％～1％縮宮素(催產(chǎn)素)靜滴，并有專人觀察。當(dāng)?shù)谝粋€胎兒娩出后，立即斷臍，并陰道檢查了解第二個胎兒先露，助手則應(yīng)在腹部固定第二個胎兒為縱產(chǎn)式。此時應(yīng)勤聽胎心、觀察陰道流血情況，一般相隔15-20分鐘第二個胎兒自然娩出，必要時可行陰道助產(chǎn)術(shù)。(三)產(chǎn)后：1．第二個胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋或腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。2．應(yīng)給予宮縮劑防止產(chǎn)后出血。3．胎盤娩出之后檢查胎盤、胎膜是否完整，仔細檢查胎囊間的中膈判斷雙胎類型。4．產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。羊水過少妊娠晚期羊水量少于300mL，稱為羊水過少。[診斷](一)孕婦于胎動時常感腹痛，其宮高、腹圍均小于同期妊娠，子宮張力大，且敏感。(二)腹部檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒與宮壁之間無間隙，宮壁緊裹胎體感。(三)B超檢查：妊娠晚期測量最大羊水池與子宮輪廓相垂直的深度為羊水平段(AFl))，≤3cm為羊水過少。近年來廣泛使用更敏感、更準(zhǔn)確的羊水指數(shù)(AFl)測量，即以孕婦臍部為中心，將子宮分為右上、右下、左上、左下4個象限，其最大羊水暗區(qū)垂直深度相加<5cm(四)羊水直接測量：在整個分娩過程中羊水總量<300ml即為羊水過少。[治療]羊水過少是胎兒危險的重要信號。故妊娠已足月者，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。1.如同時并發(fā)過期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊高征等，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。2.宮頸條件允許，可人工破膜觀察若短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩時，應(yīng)除外胎兒畸形后，行剖宮產(chǎn)術(shù)，可明顯降低圍生兒死亡率。(二)妊娠中、晚期患者反復(fù)羊膜腔內(nèi)注液可改善預(yù)后，但其臨床效果有限。羊水過多凡在妊娠任何時期內(nèi)羊水量>2000ml者，稱羊水過多。[診斷](—‘)臨床表現(xiàn)：1．急性羊水過多：多發(fā)生在孕20—24周，由于在數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增加，出現(xiàn)腹腔臟器上移、橫膈上升、呼吸困難、不能平臥、腹壁皮膚張力過大而感疼痛，有時出現(xiàn)少尿甚至無尿，下肢水腫明顯，宮壁緊張捫不到胎兒，聽不到胎心音。2．慢性羊水過多：常發(fā)生在妊娠晚期，由于羊水逐漸增長，壓迫癥狀較輕，有時在產(chǎn)科檢查時發(fā)現(xiàn)子宮體積大于孕周，不易捫及胎兒或胎兒漂浮明顯、胎位不固定、胎心音遙遠。(二)輔助檢查：1．B超檢查：是重要的輔助檢查方法(羊水指數(shù)>20cm，羊水平段>7crn)2．羊膜囊造影及胎兒造影：了解胎兒有無消化道畸形。3．甲胎蛋白(AFP):了解胎兒有無神經(jīng)管及消化道畸形。[治療](一)合并胎兒畸形：原則上及時終止妊娠。1．經(jīng)腹羊膜腔穿刺緩慢放出適量羊水后注入雷凡諾爾50--100mg引產(chǎn)。2．經(jīng)腹羊腹腔穿刺緩慢放出適量羊水后使宮腔壓力減低，再行人工破膜引產(chǎn)，可避免胎盤早剝。3．經(jīng)陰道高位破膜，緩慢放出羊水以每小時500m1為宜，必要時加用縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺索引產(chǎn)。(二)胎兒正常則應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度及胎齡決定處理方法。1．癥狀嚴(yán)重的孕婦(<37周)，應(yīng)穿刺放羊水，以每小時500血速度放出，每次不超過1500mL，以孕婦癥狀緩解為度。術(shù)時應(yīng)防止損傷胎盤或胎兒，嚴(yán)格消毒防止感染，必要時酌情給予鎮(zhèn)靜劑安胎。3—4周后可重復(fù)放羊水減壓。2．前列腺素抑制劑——消炎痛2.0—2.2mg／(kg·d)，共1-4周。同時B超監(jiān)測羊水量，羊水量再次增多，可重復(fù)使用。消炎藥有使動脈導(dǎo)管閉合的副作用，并在孕32周前使用。3．妊娠近足月者，確定胎兒成熟，行人工破膜，終止妊娠。4．癥狀較輕者可以繼續(xù)妊娠，注意休息，低鹽飲食，適量使用鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察羊水量的變化。5．無淪選用何種方式放羊水，應(yīng)從腹部固定胎位為縱產(chǎn)式，注意防止胎盤早剝與臍帶脫垂的發(fā)生，并預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒生長受限(intrauterinegrowthretardation，IUGR)[診斷]（一）詳細認(rèn)真詢問孕產(chǎn)史，凡有能引起IUGR高危因素時，如過去不良生育史、先天性畸形和IUGR分娩史、孕婦營養(yǎng)不良、吸煙和有嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)警惕IUGR發(fā)生。（二）妊娠圖：宮底高度連續(xù)2次或3次在第10百分位以下或停滯不變或增長緩慢，應(yīng)考慮IUGR，其靈敏度為74％，特異性為84％。（三）孕婦體重增長在妊娠晚期，每周增長0.5mg,在孕婦衣服沒有改變下，體重增長停滯或緩慢(<0．3ke)，也應(yīng)擬診IUGR。(四)胎兒生長發(fā)育的計算：胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮高(cm)—3*(月份+1)。指數(shù)小于-3，提示有1UGR的可能；<3表示IUGR。(五)超聲波檢查：雙頂徑、股骨長度均在第10百分位以下。(六)臍動脈A／B(S／D)：用多普勒血流超聲波儀測臍動脈的收縮期(s)與舒張期(D)血流峰值比(S／D)，反映胎兒胎盤血流動力學(xué)的情況，可早期發(fā)現(xiàn)IUGR。孕30周前S／D>3，孕30周后S／D<3。比值升高，IUGR發(fā)生率明顯升高。[治療]IUGR的病因繁多，治療原則是找出病因，治療原發(fā)病。(一)安靜臥床，左側(cè)臥位，左臥位以改善胎盤循環(huán)，增加血流灌注預(yù)防早產(chǎn)。(二)飲食治療：對于那些由于孕婦偏食，營養(yǎng)不良而致IUGR者，應(yīng)對孕婦進行飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，注意飲食的質(zhì)和量，總之營養(yǎng)要全面，飲食品種多樣化，力求整個妊娠期體重增長10～12kg。(三)吸氧：每日2次，每次30分鐘。(四)活血化淤，疏通微循環(huán)，降低血粘度。1．低右+復(fù)方丹參：低右500mL十復(fù)方丹參16ml靜滴，每日1次，7～10天為1個療程。2．小劑量肝素12．5mg十5％葡萄糖500m1靜滴，適用高凝狀態(tài)。以試管凝血時間監(jiān)測。(五)減低子宮張力：硫酸舒喘靈2．4mg，每日2-3次，7天為1個療程，間斷使用。(六)補充能量：1．口服：金施爾康、善存、復(fù)方氨基酸、葡萄糖酸鋅等。2．靜脈補液：脂肪乳、凡命、安達美、水樂維他等。(七)分娩：大約2／3的IUGR胎兒可耐受產(chǎn)程中的宮縮壓力而不出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，約1／3將出現(xiàn)胎心異常，一般認(rèn)為一旦妊娠已達肺成熟，生長發(fā)育遲緩胎兒應(yīng)盡快離開宮腔內(nèi)環(huán)境，且胎盤功能低下胎死宮內(nèi)常發(fā)生在妊娠末期，因此IUGR妊娠已近38周者，盡管各項監(jiān)護均正常，引產(chǎn)仍比等待至孕40周自然分娩為好，但應(yīng)掌握適應(yīng)證和禁忌證。1．引產(chǎn)禁忌證：(1)不可能陰道分娩者、橫位產(chǎn)史，嚴(yán)重胎兒窘迫。(2)產(chǎn)科情況需要相對快些娩出胎兒，但宮頸條件不成熟者。(3)醫(yī)院無條件連續(xù)進行產(chǎn)程及胎兒狀態(tài)監(jiān)護。(4)產(chǎn)母病情嚴(yán)重不能承受引產(chǎn)者。2．引產(chǎn)注意事項：(1)IUGR理想的引產(chǎn)至分娩時間應(yīng)控制在24小時內(nèi)。(2)產(chǎn)時連續(xù)性監(jiān)護，并建議及早破膜，了解羊水情況。(3)產(chǎn)程進入活躍期不宜使用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥。(4)孕婦或胎兒有終止妊娠指征而引產(chǎn)失敗者應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。3．IUGR剖宮產(chǎn)指征：(1)產(chǎn)程停滯。(2)胎位異常：臀位、橫位。(3)胎兒窘迫：NST無反應(yīng),OCT陽性以直接剖宮產(chǎn)為好。(4)產(chǎn)婦有內(nèi)科并發(fā)癥，經(jīng)治療病情仍有加重者。(5)妊娠晚期出血。(6)剖宮產(chǎn)史。(八)IUGR兒處理：保暖，保持呼吸道通暢，早期喂養(yǎng)，預(yù)防低血糖，防治低血鈣，適量補鋅，防治感染。巨大胎兒[診斷]（一）胎兒體重達到或超過4000s稱為巨大胎兒。（二）病史及全身情況：有巨大兒的分娩史、肥胖、糖尿病患者，具有分娩巨大胎兒的可能性。(三)妊娠圖：自孕16周起，產(chǎn)前檢查測量宮高、腹圍，繪制妊娠圖，子宮底高度增長曲線高于上限，即在第90百分位以上考慮巨大胎兒，但要除外雙胎、羊水過多。(四)B超檢查胎兒雙頂徑、股骨長度、腹圍，測得結(jié)果均大于正常均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差。[治療](一)孕期處理：孕期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往有巨大兒產(chǎn)史者，應(yīng)檢查孕婦有無糖尿病，如有糖尿病應(yīng)積極治療，控制血糖。孕36周后應(yīng)根據(jù)胎兒及胎盤功能及糖尿病控制的情況而決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。(二)分娩處理：1．巨大兒試產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察并進行產(chǎn)時監(jiān)護，認(rèn)真填寫產(chǎn)程圖，防止產(chǎn)科并發(fā)癥。由于胎頭大且硬，不易變形，故而不宜試產(chǎn)過久。如有頭盆不稱可行剖宮產(chǎn)。如先露在棘下2cm2．陰道分娩時在助產(chǎn)中應(yīng)特別注意肩難產(chǎn)，娩肩困難，麻醉選雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉，使產(chǎn)道松弛，有利于助產(chǎn)的操作，做足夠大的側(cè)切。當(dāng)胎頭娩出后，不必急于行外旋轉(zhuǎn)，令產(chǎn)婦屏氣用勁，切忌牽引胎頭，稍壓胎頭使前肩松動，后肩進入骶凹處，由恥骨聯(lián)合下娩出前肩，這樣可預(yù)防巨大兒的肩難產(chǎn)。如發(fā)生肩難產(chǎn)可采取以下方法：(1)屈曲大腿助產(chǎn)法：令產(chǎn)婦盡量屈曲大腿，使雙腿緊貼腹壁，雙手抱腿或抱膝，使腰骶段脊柱彎曲度縮小，縮小骨盆傾斜度，恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，這時嵌頓于恥骨聯(lián)合后的前肩自然松動，前肩即可分娩。(2)壓前肩法：在恥骨聯(lián)合上方向胎兒