疑難病例討論word版本

學(xué)習(xí)---料疑難病例討論記錄時間：2016.10.地點：醫(yī)生辦公室參加人員：科室主任X副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師X科室副主任X治醫(yī)師、X院醫(yī)師、X住院醫(yī)師、X院醫(yī)師及其他醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長及責(zé)。目的：確定后期的治療方案。主持人：科室主任X副主任醫(yī)師病例報告人：X師病例簡要：患者XX男 7，主因反復(fù)腰骶部酸痛伴雙下肢麻木脹痛1年再發(fā)加重周門診以腰椎間盤突出癥收住我科入院癥見腰骶及部酸痛不適伴雙下肢麻及肛門會墜脹怠、體征平穩(wěn)，心肺腹查體（），BP120/7，mmHg檢查：生理動度（前屈3°，后伸1°，左右側(cè)彎1°，左右旋轉(zhuǎn)30），雙側(cè)腰肌緊張，L3棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（），右下肢直腿抬高試驗（），加強試驗（），左下肢直腿抬高試驗及加強試驗（），雙側(cè)屈膝屈髖試驗（），雙側(cè)跟臀試驗（），雙側(cè)"4"字試驗（），骨盆分離和擠壓試驗（），雙側(cè)足趾背伸試驗（），精檔學(xué)習(xí)---料雙側(cè)下肢肌力Ⅴ無明顯肌肉萎縮腰部疼痛視覺模擬評分（V：為分。既往史：既往患者有高血壓病史36，最高時達B200/110mmHg長期服用苯磺酸左旋氨氯地平"厄貝沙坦片現(xiàn)血壓控制可既往患者有糖尿病病史1年，最高血糖：16mmol/L下注射甘精胰島素"個單位，現(xiàn)血糖控制可；既往患者有高脂血癥病史18年，血脂最高時T4.0m用阿托伐他汀，現(xiàn)血脂控制可；患者于年前突發(fā)腦梗塞在昭通市第一人民醫(yī)院住院治療（具體不詳），后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)未適。輔助檢查：顱腦及腰椎核磁共振示：、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心多發(fā)缺血、腔隙性梗塞，腦萎縮腰椎體陳舊性壓縮性骨折。、腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤退行性變，腰∕、∕椎間盤突出，黃韌帶肥厚。、骶管小囊腫。骨密度測定示：重度骨質(zhì)疏松。胸腰段正側(cè)位片示：、T、及L、椎體骨質(zhì)增生征象。、右中腹部類圓形高影，多考慮鈣化必要時建議進一查。目前診斷：中醫(yī)診斷：腰痛病證型：肝腎陰虛西醫(yī)診斷：、腰椎間盤突出癥（急性期）、馬尾神經(jīng)綜癥2、腦梗塞后遺期3、高血壓病級，極高4組精檔學(xué)習(xí)---料、型糖尿病 5、高脂血癥 6、腦萎縮 7、腰椎體陳舊性壓縮8骨折、前增生 9、重度骨質(zhì)疏松 10、右腎囊腫 11、混合痔 12入院后行針灸拔罐中頻中藥塌漬等對癥治療。現(xiàn)患者仍覺腰骶及雙髖部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部生命體征平穩(wěn)，心肺腹（），B：122/8，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理度（前屈30，后伸3°，左右側(cè)彎2°，左右旋轉(zhuǎn)3°），雙側(cè)腰肌緊張，L3棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（），右下肢直腿抬高及加強試驗（），左下肢直腿抬高試驗及加強試驗（），雙側(cè)屈膝屈髖試驗（），雙側(cè)跟臀試驗（），雙側(cè)"試驗（，骨盆分離和擠壓試驗（），雙側(cè)足趾背伸試驗（），雙側(cè)下肢肌力Ⅴ，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評分法（V：為分。發(fā)言人：精檔學(xué)習(xí)---料X師：患者診治期間治療難點在于腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合癥時雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛便無力等癥明。X醫(yī)師：該患者目前主要考慮因腰椎間盤突出引起的馬尾綜合征，而馬尾綜合征是馬尾神經(jīng)部分或全部受壓力或牽張力損傷而引起的以直腸、膀朧功能障礙、鞍區(qū)麻木下肢感覺、運動功能減退或喪失的一組征侯，主要累及馬尾神經(jīng)上部其發(fā)生率文獻報道不一,為引起高度重視,故臨床上又稱為“腰椎間盤突出癥危象”。除腰椎間盤突出癥外其他各種先天或后天性因素,造成的椎管相對或絕對狹窄,若壓迫馬尾神經(jīng)時,均可引起本征。X院醫(yī)師：臨產(chǎn)上馬尾綜合征大多數(shù)由巨大型椎間盤突出引起尤其是中央型突出,或突出后的髓核游離至椎管內(nèi),所產(chǎn)生的壓迫或牽張性應(yīng)力以及沖擊力,傷及馬尾神經(jīng)所致而腰椎管狹窄又常是馬尾綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)本病可分為種類型:然發(fā)病,既往無腰骸神經(jīng)痛的癥2.骸神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作,在最后一次發(fā)作時,突出產(chǎn)生了馬尾綜合征.尾綜合征緩慢加重,逐漸發(fā)生。除了腰椎間盤突出以外,與其相關(guān)的醫(yī)源性損傷也能引起馬尾綜合征,應(yīng)高度重視,主要是暴力推拿,強力按摩,超重量腰椎牽引,腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外穿刺椎管內(nèi)注藥以及旋轉(zhuǎn)復(fù)位,腰椎手術(shù)損“椎管造影術(shù)損傷和化術(shù)等。結(jié)合病史，考慮該患者為第二種。精檔學(xué)習(xí)---料X院醫(yī)師：椎間盤急性突出時其突出物不僅壓迫馬尾神經(jīng),使馬尾神經(jīng)缺血、水腫加重影響了正常腦脊液循環(huán)。肥厚的黃韌帶也可能將馬尾推向前方增生的椎體后緣后縱韌帶擠壓因此造成馬尾神經(jīng)過度壓迫及血供障礙出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床癥狀。應(yīng)囑咐患者盡可能不在背部墊小枕頭平時宜采取屈曲側(cè)臥姿勢。X住院醫(yī)師：推拿中的過屈手法會使腰椎極度前屈結(jié)果脊椎前方承受壓力致髓核內(nèi)壓力增高對本來較大的中央型突出勢必會使突出物的體積進一步增大向后方壓迫馬尾神經(jīng)。過伸手法使腰椎極度后伸有可能使位于椎管后方的黃韌帶向前產(chǎn)生皺折突向椎管內(nèi),使馬尾神經(jīng)前后同時受壓極易加重馬尾神經(jīng)損傷。故對該患者應(yīng)忌用會使腰椎過屈類手法。X院醫(yī)師：在急性腰椎間盤突出時病變椎間盤向后壓迫硬脊膜囊加之神經(jīng)根水腫使該平面靜脈叢發(fā)生淤血椎管內(nèi)壓急劇增高此時如給予力量不當(dāng)?shù)南蛳鲁山切D(zhuǎn)牽引易突然加大病變椎間隙使已突出之髓核或椎間盤突然向椎管內(nèi)完全脫出游離嵌壓在硬脊膜囊中壓迫馬尾神經(jīng)因而不宜盲目牽引。只有在椎管內(nèi)壓減少、神經(jīng)根水腫及炎癥消除、粘連解除或減輕后方可行牽引治療。不合理的牽引或暴力按摩馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的過度牽拉加重雙側(cè)馬尾神經(jīng)及根損害。X院醫(yī)師：有學(xué)者通過大量病例證實慢性馬尾損害的恢復(fù)與精檔學(xué)習(xí)---料手術(shù)時間無明顯關(guān)系而急性馬尾損害必須盡早手術(shù)。由于“久病之傷窮必及腎治以補腎通督為主可加督灸療法該治療方法能充分發(fā)揮經(jīng)絡(luò)艾及藥物的綜用溫陽柔筋、骶陰陽，抗御病邪，調(diào)整虛實的作用。X治醫(yī)師：腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的馬尾綜合征，除了重視腰部酸痛及鞍區(qū)麻木等癥狀外也要特別注患者目前小便困難無力及大便干的癥狀患者在住本科之前多次在市第一人民醫(yī)院泌尿外科腸科等科室住院治療但癥狀一直未緩解所以我們可以初步排除前列腺增生所引起的小便困難。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“大腸者傳導(dǎo)之官變化出焉“小腸者受盛之官化物出焉“膀膚者,州都之官津液藏焉氣化則能出矣”雖然大便的生成和排泄主要由大小腸完成小便的儲存排泄由膀膚完成但二者均離不開腎的氣化功能所謂腎司開合主二便二便異常當(dāng)責(zé)于腎、膀膚、大小腸治以滋補肝腎、疏通太陽經(jīng)氣可加針刺關(guān)元，該穴為小腸募穴能培本固元天樞、中極分別為大腸募穴和膀朧募穴能調(diào)節(jié)二便。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看本病的肛門會陰部墜脹疼痛是由于馬尾神經(jīng)損傷所致馬尾神經(jīng)根出于骸后孔骼管裂孔上通于椎管針刺八髎穴雖然不是直接刺激馬尾神經(jīng)但是可以間接興奮骸尾神經(jīng)叢起到調(diào)節(jié)二便的作用此外病程長的恢復(fù)較慢,診療過程中要對患者做好醫(yī)患溝通及心理疏精檔學(xué)習(xí)---料導(dǎo)。樹立患者的治療信心?？浦魅蝀副主任醫(yī)師：針灸采用局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合,局部選取腰部夾脊穴夾脊穴循行于腰背兩側(cè)乃諸陽經(jīng)會聚之處取之可振奮一身陽氣疏通經(jīng)絡(luò)臟臟氣機循經(jīng)選取環(huán)跳、足三里以疏通足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣電針結(jié)合穴注當(dāng)歸共奏行氣活血通絡(luò)止痛之功效中藥以白虎桂枝湯合用四妙散化裁方中石膏知母、生地黃苦寒清熱蒼術(shù)、防己、秦蕪、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕惹該仁、澤瀉淡滲利濕黃柏清熱燥濕大黃滑石利二便以化濕桂枝地龍通經(jīng),牛膝引藥下行共奏清熱利濕通經(jīng)活絡(luò)之功效牽引可使壓迫神經(jīng)根的突出物發(fā)生位移而使受壓神經(jīng)根部分解除壓迫理療可發(fā)揮磁療、脈沖和中藥的協(xié)同作用活血化癖、祛風(fēng)通絡(luò)減輕組織及神經(jīng)水腫,加速血液循環(huán)促進無菌性炎癥吸收達到通經(jīng)活絡(luò)消炎鎮(zhèn)痛作用辨證施藥輔以針灸治療可以消除神經(jīng)水腫清除氧自由基恢復(fù)正常血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)為神經(jīng)細胞再生提供良好的內(nèi)外環(huán)境。電針能使組織的興奮性和傳導(dǎo)性增高使血液自我表現(xiàn)循環(huán)加快水腫消除,通過電針的刺激作用激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能通過綜合治療達到康復(fù)的目的。該患者的臨床癥狀屬于中醫(yī)的虛癥范疇如《素問·逆調(diào)論》曰“榮氣虛則不仁衛(wèi)氣虛則不用榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用肉如故也《景岳全書·非風(fēng)》又說“氣虛則麻血虛則木肢放射痛等等則是虛中夾實因此對的治療原則是固本為主驅(qū)邪為癥的主要病位在脊柱腰骶段，屬“督脈病，根據(jù)“督脈生病治督精檔學(xué)習(xí)---料賦外陽“貫?zāi)I動壯艾通動時需要一定壓力?？捎枵破酵品叭?/p>