病案質(zhì)量管理體系

病案質(zhì)量控制方案病案質(zhì)量管理體系病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的關(guān)于病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的客觀記錄，是臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、保險理賠的重要原始資,也是評價患者健康狀況的客觀依,還是處理、仲裁和判決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。真實反映患者的病情，為此病案質(zhì)量的優(yōu),不僅反映醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì),也反映出醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)和專業(yè)能[1。1病案質(zhì)量控制體系病案內(nèi)容質(zhì)量控制主要是對病案記錄的及時性、完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性等方面進行監(jiān)控。我院建立了(四)級質(zhì)控體系。一級病案質(zhì)(各臨床科室住院醫(yī)師)，主要負(fù)責(zé)個人病歷的書寫及自查整改;二級病案質(zhì)(科室醫(yī)療質(zhì)控小)，負(fù)責(zé)出科前病歷質(zhì)控工作，即病歷環(huán)節(jié)質(zhì);三級病案質(zhì)(病案科質(zhì)控醫(yī)師及整理人)，主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量與完整性檢查工作。四級病案質(zhì)(醫(yī)務(wù)處或病案管理委員)，負(fù)責(zé)抽查病案質(zhì)量。病案質(zhì)量管理平臺的構(gòu):我院依據(jù)IS09004質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要,建立健全病案質(zhì)量管理體,成立了個人、科室、醫(yī)院四級病案質(zhì)控管理模,共同監(jiān)控醫(yī)院病案質(zhì)量。1.1一級質(zhì)控負(fù)責(zé)病案的形成質(zhì),通過自查、科內(nèi)互檢的方,爭取將不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。1.2二級質(zhì)控負(fù)責(zé)病案的環(huán)節(jié)質(zhì),每個科室由科主任、責(zé)任主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士組成。病歷完成,通過第一級質(zhì)控合格后交與病區(qū)責(zé)任主治醫(yī)師。每月由科主任召集病區(qū)質(zhì)控小組召開科室醫(yī)療質(zhì)量討論會一,討論病歷質(zhì)量問,對不合格病案責(zé)令責(zé)任人去病案科學(xué)習(xí)并進行修改。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案1.3三級質(zhì)控負(fù)責(zé)終末質(zhì)量,由病案室質(zhì)控醫(yī)師具體負(fù)責(zé)出院病案的終末質(zhì)量審核工作。合格病案歸檔上架,不合格病案通知責(zé)任科室,相關(guān)責(zé)任人到病案科了解問題后在符合規(guī)范要求條件下進行整改。1.4四級質(zhì)控由分管副院長、醫(yī)務(wù)處主任、病案室負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室主任組成的病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，隨機不定期的抽查病案質(zhì)量，并對病案科的工作予以監(jiān)督。2明確各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)ISO9004標(biāo)準(zhǔn)中第五章寫的“職責(zé)、權(quán)限及溝通”，病案科依據(jù)ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)及《病歷書寫規(guī)范》制定了醫(yī)務(wù)人員病案管理的職責(zé)及權(quán),從制度上落實，規(guī)范病案書寫質(zhì)量。2.1新畢業(yè)大學(xué)生未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,無權(quán)書寫病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、各種討論記錄、死亡記錄等。書寫的病程記錄需經(jīng)上級帶教醫(yī)師審核簽字后方可歸入病歷。2.2各級醫(yī)師對自己的病歷實行自,把病歷質(zhì)量作為查房和疑難病例討論的一項必查內(nèi)容。上級醫(yī)師查下級醫(yī)師的病歷書寫質(zhì),發(fā)現(xiàn)問題及時修,從及時性、真實性、完整性三方面對病案質(zhì)量時時監(jiān)控。在病案內(nèi)涵質(zhì)量的控制,科室質(zhì)量控制小組是最基礎(chǔ)的環(huán),科主任發(fā)揮著較為關(guān)鍵性的作[2]。2.3醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的主要內(nèi),三級查房是醫(yī)療活,也是醫(yī)院的核心制度。加強三級醫(yī)師查房制,規(guī)范三級醫(yī)師查房水平，是提高住院病案質(zhì)量的途徑之一。3強化崗位技能培訓(xùn)工作病案管理人員應(yīng)具備一定的崗位能,根據(jù)病案科各崗位工作、質(zhì)量活動及規(guī)定的要求，對病案管理人員的能力進行日?？?能勝任后方可上崗工作。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案3.1新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生或外調(diào)入的醫(yī)生首先到病案室學(xué)習(xí)1-3個月,內(nèi)容包括病案書寫規(guī)范、ICD-10疾病分類等,切身體驗病案管理工作,期滿經(jīng)考試合格后,方可參加臨床工作。3.2病案質(zhì)控醫(yī)師定期下科與醫(yī)生面對面交流病歷書寫要求,在統(tǒng)計數(shù)據(jù)、疾病分類與手術(shù)編碼、質(zhì)量缺陷等方面共同探討解決方法。3.3組織病案質(zhì)控人員定期學(xué)習(xí)。病案質(zhì)量的高低取決于質(zhì)控人員的素質(zhì)及實施檢查的質(zhì)量。4暢通內(nèi)部溝通渠道ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)第五章中寫了“內(nèi)部溝通”、“顧客反饋”、“改進建議”等,溝通反饋是一項不容忽視的質(zhì)控方法，形式不,方法各異，對病案質(zhì)量的提升起到了推動作用。4.1即時溝:病案質(zhì)控醫(yī)師針對每周終末病歷存在的個性問題直接與相關(guān)醫(yī)師進行電話交流和探,對較為嚴(yán)重的問題予以及時修正。此形式簡便快,立竿見影，也被住院醫(yī)生所接受。4.2全方位溝:病案質(zhì)控醫(yī)師針對某個科室病案集中反映的共性問,與科主任交,取得一致意見,由病案室組織相關(guān)人員上門到科室進行現(xiàn)場指導(dǎo)與交流，以達到吸取教,總結(jié)經(jīng),提高書寫質(zhì)量的目的。5合理設(shè)計病案質(zhì)量評定流程病案質(zhì)控工作不能依賴檢,缺陷病案的返修使病案缺乏真實性，質(zhì)量評定很重,須有一套行之有效的檢查流[3。5.1設(shè)計病案質(zhì)控,提煉質(zhì)控點。依照黑龍江省衛(wèi)生廳主編的《病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)量評定標(biāo),我院將其中的28項單項否決項制作了卡片下發(fā)給每個醫(yī)生，作為病案質(zhì)控的關(guān)鍵點。5.2重視環(huán)節(jié)質(zhì),嚴(yán)抓終末質(zhì)量。臨床醫(yī)師和科室質(zhì)控小組對環(huán)節(jié)質(zhì)頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案量擔(dān)負(fù)著主要責(zé)任,應(yīng)將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控緊密地聯(lián)系起來,才是保證終末質(zhì)量的有效措施,只注重終末檢查,放松環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,很難達到提高病案內(nèi)涵質(zhì)量的目的[4]。5.3講究檢查藝術(shù),處理好多方關(guān)系。病案質(zhì)量檢查要突出重點,講求藝術(shù);既要完善檢查,又不能過于繁瑣;質(zhì)量檢查針對的是問題,實際上遇到的是關(guān)系[5]。藝術(shù)性體現(xiàn)在一絲不茍?zhí)裘?、實事求是查問題、遵循事實改問題、追根溯源等方面。5.4執(zhí)行PDCA循環(huán),提高質(zhì)控效果。ISO9000族質(zhì)量管理體系是以過程為基礎(chǔ),以“PDCA”循環(huán)的方法不斷持續(xù)改進,并對質(zhì)量體系進行自我“診斷”，及時發(fā)現(xiàn)不足并修正。P(計劃)D(執(zhí)行)C(檢查)A(提高)的循環(huán)法的使用,進一步提高了病案質(zhì)控效果，使病歷質(zhì)量處于不斷循環(huán)上升的動態(tài)過程。6評價質(zhì)控結(jié)果,實行病案質(zhì)量月通報制度每月匯總質(zhì)量檢查結(jié)果，形成通報將質(zhì)控情況通報全院，對存在缺陷的乙級病歷,給予離崗學(xué)習(xí)、延緩晉升職稱等處罰。通過運行IS09004病案質(zhì)量管理體系三年來,我院病案質(zhì)量有大幅度提高，發(fā)生了質(zhì)的飛躍,甲級病案率達98%以上,無丙級病案,病案內(nèi)涵質(zhì)量也得到了提,醫(yī)務(wù)人員的法律意識逐漸增強。下面是泰戈爾勵志經(jīng)典語錄，歡迎閱讀。不需要的朋友可以編輯刪除～～1.上帝對人說道:“我醫(yī)治你，所以要傷害;我愛你，所以要懲罰你?！?.如果錯過太陽時你流了淚，那么你也要錯過群星了。3.天空中沒有翅膀的痕跡，但我已飛過。4.當(dāng)你把所有的錯誤都關(guān)在門外，真理也就被拒絕了。5.錯誤經(jīng)不起失敗，但是真理卻不怕失敗。6.離我們最近的地方，路程卻最遙遠(yuǎn)。我們最謙卑時，才最接近偉大。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案7.愛就是充實了的生命，正如盛滿了酒的酒杯。8.月兒把她的光明遍照在天上，卻留著她的黑斑給她自己。9.生命因為付出了愛，而更為富足。10.果實的事業(yè)是尊重的，花的事業(yè)是甜美的，但是讓我做葉的事業(yè)罷，葉是謙遜地專心地垂著綠蔭的。11.上帝對人說道:“我醫(yī)治你，所以要傷害你;我愛你，所以要懲罰你?！?2.如果錯過太陽時你流了淚，那么你也要錯過群星了。13.天空中沒有翅膀的痕跡，但我已飛過。14.當(dāng)你把所有的錯誤都關(guān)在門外，真理也就被拒絕了。15.錯誤經(jīng)不起失敗，但是真理卻不怕失敗。16.離我們最近的地方，路程卻最遙遠(yuǎn)。我們最謙卑時，才最接近偉大。17.愛就是充實了的生命，正如盛滿了酒的酒杯。18.月兒把她的光明遍照在天上，卻留著她的黑斑給她自己。19.生命因為付出了愛，而更為富足。20.果實的事業(yè)是尊重的，花的事業(yè)是甜美的，但是讓我做葉的事業(yè)罷，葉是謙遜地專心地垂著綠蔭的。21.失敗可以導(dǎo)致勝利，死亡可以導(dǎo)致永生。22.任何事物都無法抗拒吞食一切的時間。23.虛偽的真誠，比魔鬼更可怕。24.母親不僅僅屬于家庭，而且還屬于世界。我嘗過做母親的痛苦，但卻沒有做母親的自由。25.鳥翼系上黃金，這鳥便永遠(yuǎn)不能在天上翱翔26.真理是嚴(yán)酷的，我喜愛這個嚴(yán)酷，它永不欺騙。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案27.果實的事業(yè)是尊貴的，花的事業(yè)是甜美的;但是讓我做葉的事業(yè)吧，葉是謙遜地、專心地垂著綠蔭的。28.夜把花悄悄地開放了，卻讓白日去領(lǐng)受謝詞。29.有時候，兩個從不相識的人的確也很可能一見面就變成了知心的朋友。30.青春啊，難道你始終囚禁在狹小圈子里?你得撕破老年的蠱惑人心的網(wǎng)。31.全是理智的心，恰如一柄全是鋒刃的刀。它叫使用它的人手上流血。32.要使生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。33.權(quán)力把受害者的百般苦惱看作忘恩負(fù)義34.真理之川從他的錯誤的溝渠中流過。35.虛偽的真誠，比魔更可怕。36.休息與工作的關(guān)系，正如眼瞼與眼睛的關(guān)系。37.抽象概念作為一種見解倒是不錯的，但應(yīng)用到人們身上，就不那么行得通了38.你可以從外表的美來評論一朵花或一只蝴蝶，但你不能這樣來評論一個人。39.世界上的一切偉大運動都與某種偉大理想有關(guān)。40.我們把世界看錯了，反說它欺騙我們41.我給你愛的陽光，同時給你光輝燦爛的自由。42.順境也好，逆境也好，人生就是一場對種種困難無盡無休的斗爭，一場以寡敵眾的戰(zhàn)斗。——羅賓德拉納特?泰戈爾43.真理穿了衣裳覺得事實太拘束了，在想象中，她卻轉(zhuǎn)動得很舒暢。44.如果把所有的錯誤都關(guān)在門外的話，真理也要被關(guān)在門外了。45.貞操是從豐富的愛情中生出來的資產(chǎn)。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案46.有些事情是不能等待的。假如你必須戰(zhàn)斗或者在市場上取得最有利的地位，你就不能不沖鋒、奔跑和大步行進。47.在哪里找到了朋友，我就在哪里重生。48.愛是亙古長明的燈塔，它定晴望著風(fēng)暴卻兀不為動，愛就是充實了的生命，正如盛滿了酒的酒杯。49.那些僅僅循規(guī)蹈矩過活的人，并不是在使社會進步，只是在使社會維持下去50.醫(yī)治罪惡的正確方法是和它進行斗爭51.在任何情況之下，天神都不會用鐐銬來束縛他所創(chuàng)造的人的;他使他們的生活經(jīng)常發(fā)生變化，從而得到啟發(fā)。52.只有人類精神能夠蔑視一切限制，相信它的最后成功，將它的探照燈照向黑暗的遠(yuǎn)方。53.不要從你自己的袋里掏出勛績借給你的朋友，這是污辱他的。54.埋在地下的種子產(chǎn)生果實，卻并不要求什么報酬。55.情報對敵人和我們周圍的世界的了56.在老年時，會有許多閑暇的時間，去計算那過去的日子，把我們手里永久丟失了的東西，在心里愛撫著。57.真理只有用它受到的阻力和反對來檢驗它是真是假??真理必須通過它在各個時代受到的反對和打擊被人重新發(fā)現(xiàn)。58.生命是永恒不斷的創(chuàng)造，因為在它內(nèi)部蘊含著過剩的精力，它不斷流溢，越出時間和空間的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表現(xiàn)的形式表現(xiàn)出來。59.我寧愿要那種雖然看不見但表現(xiàn)出內(nèi)在品質(zhì)的美。60.靜止便是死亡，只有運動才能敲開永生的大門。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案61.我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被別人的意見引入歧途。62.如果錯過了太陽時你流了淚，那么你也要錯過群星了。63.要是童年的日子能重新回來，那我一定不再浪費光陰，我要把每分每秒都用來讀書!64.月兒把她的光明遍照在天上，卻留著她的黑斑給它自己。65.人所追求的，不過是看到“新事物”以無比壯麗的姿態(tài)出現(xiàn)在那摧毀“舊事物”的火焰頂上罷了。66.我們的生命是天賦的，我們惟有獻出生命，才能得到生命。67.如果你對一切錯誤關(guān)上了門，那么真理也將將你關(guān)在門外68.我們?nèi)绾ｚt與波濤相遇似地，遇見了，走近了。海鷗飛去，波濤滾滾地流開，我們也分別了。69.完全按照邏輯方式進行思維，就好像是一把兩面都昌利刃而沒有把柄的鋼刀，會割傷使用者的手。70.祖國的偉大和力量原來就蓄存在祖國的自己身上71.宗派主義，使人完全忘記了人就是人這個簡單明白的真理72.那些僅僅循規(guī)蹈矩的過活的人，并不是在使社會進步，只是在使社會得以維持下去73.多和朋輩交游無疑是醫(yī)治心病的良方。74.不要從你自己的袋里掏出勛章借給你的朋友，這是侮辱他的。75.永恒的獻身是生命的真理。它的完美就是我們生命的完美。76.世界上使社會變得偉大的人，正是那些有勇氣在生活中嘗試和解決人生新問題的人!77.有生命力的理想決不能象鐘表一樣，精確計算它的每一秒鐘。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案78.總會發(fā)生些情愿與不情愿、知道與不知道、清醒與迷誤的那種痛苦與幸福的事兒。但如果心里存在虔誠情感，那么在痛苦中也會得到安寧。否則，便只能在憤怒爭吵、妒嫉仇恨、嘮嘮叨叨中討活了。79.生活本身就是五花八門的矛盾集合——有自然的也有人為的，有想象的也有現(xiàn)實的。80.超越國界，比國家更偉大的東西，只能通過國家來顯示自己81.思想以自己的言語喂養(yǎng)它自己，而成長起來。82.真理之川，從它的錯誤之溝渠中流過。83.附和真理，生命便會得到永生。84.蜜蜂從花中啜蜜離開時營營地道謝，浮夸的蝴蝶卻是相信花是應(yīng)該向他道謝的。85.有勇氣在自己生活中嘗試解決人生新問題的人，正是那些使社會臻于偉大的人!那些僅僅循規(guī)蹈矩過活的人，并不是在使社會進步，只是在使社會得以維持下去。86.人生雖只有幾十春秋，但它決不是夢一般的幻滅，而是有著無窮可歌可頌的深長意義;附和真理，生命便會得到永生。87.你若愛她，讓你的愛像陽光一樣包圍她，并且給她自由。88.虛偽永遠(yuǎn)不能憑借它生長在權(quán)利中而變成真實。89.閃射理想之光吧，心靈之!把光流注入，未來的暮靄之中。90.妥協(xié)對任何友誼都不是堅固的基礎(chǔ)。91.如果你因失去了太陽而流淚，那末你也將失去群星了。92.要是愛情不允許彼此之間有所差異，那么為什么世界上到處都有差異?93.虛偽永遠(yuǎn)不能憑借它生長在權(quán)力中而變成真實。94.我們必須奉獻于生命，才能獲得生命。頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案95.當(dāng)形式是內(nèi)容的本身，它和內(nèi)容是96.全是理智的人，恰如一把全是鋒刃的刀，叫使用它的人手上流血97.造物主把像你這樣的人派遣到人世間來，是要你擔(dān)負(fù)一定的責(zé)任的，所以你決不應(yīng)該輕視自己的身體。98.人類的歷史是很忍耐地等待著被侮辱者的勝利。(印度)《飛鳥集》99.學(xué)習(xí)必須與實干相結(jié)合。104.蜜蜂從花中啜蜜，離開時營營的道謝。浮夸的蝴蝶卻相信花是應(yīng)該向他道謝的。105.刀鞘保護刀的鋒利，它自己則滿足于它的遲鈍。106.知識是珍貴寶石的結(jié)晶，文化是寶石放出來的光澤。107.當(dāng)我們是大為謙卑的時候，便是我們最近于偉大的時候。108.如果錯過了太陽時你流了淚，那么你也要錯過群星了。109.愛是理解的別名。110.眼睛不能看到你，因為你是眼睛中的瞳仁;心靈不能了解你，因為你是內(nèi)心深處的秘密。111.世界上最遙遠(yuǎn)的距離不是生與死，而是我站在你面前，你卻不知道——我愛你。112.生當(dāng)如夏花之絢麗，死當(dāng)如秋葉之靜美。113.你微微地笑著，不同我說什么話。而我覺得，為了這個，我已等待得久了。114.使生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。115.讓死者有那不朽的名，但讓生者有那不朽的愛。116.我們把世界看錯了，反說世界欺騙我們。117.你看不見你自己，你能看見的只是自己的影子頁腳內(nèi)容13病案質(zhì)量控制方案118.生當(dāng)如夏花之絢爛，死當(dāng)如秋葉之靜美。119.閃射理想之光吧/心靈之星!把光流注入/未來的暮靄之中。120.我們只有獻出生命，才能得到生命。121.愛情是理解和體貼的別名。122.相信愛情，即使它給你帶來悲哀也要相信愛情。123.女人，罪惡把你剝得赤裸，詛咒把你洗凈，你升華成完善的生命。124.在消除貧困的時候，我們會擁有自己的財富，而擁有這筆財富，我們卻會失去多少善心，多少美和多少力量啊