急性有機(jī)磷中毒的規(guī)范化診斷與治療

1急性有機(jī)磷中毒的標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療〔有教授視頻講座〕嘉急性簽有機(jī)博磷中降毒的袋標(biāo)準(zhǔn)微化診狂斷與播治療絡(luò)

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顯中間碗型綜或合征扁(態(tài)ＩＭ劇Ｓ畜)震的治像療方焦法。屋有機(jī)擇磷農(nóng)堆藥中排毒的服幾個(gè)境概念

1，有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)的代謝情況：

有機(jī)磷農(nóng)藥通過皮膚、胃腸道、呼吸道等生物膜吸收入血后，可以有三個(gè)方向：

①很快與組織器官中生物大分子結(jié)合，然后通過氧化、復(fù)原、水解、脫胺基、脫烷基及側(cè)鏈改變等反響，形成各種代謝產(chǎn)物。一般而言，氧化產(chǎn)物，其毒性較氧化前增高，例如對硫可被氧化為更毒的對氧磷，樂果在肝臟微粒體氧化酶作用下，氧化為氧化樂果；相反，農(nóng)藥被水解后，毒性大減，例如，體內(nèi)大量的磷酸酶可以水解對硫磷和對氧磷為二乙氧基磷酸酯或硫代硫磷酸酯等到，其毒性大為降低。

②有機(jī)磷農(nóng)藥從血循環(huán)到各個(gè)靶組織，例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腺體、平滑肌和橫紋肌等處，去抑制乙酰膽堿酯酶等，使那里的乙酰膽堿積聚并過度沖動膽堿能受體而產(chǎn)生中毒病癥。有機(jī)磷農(nóng)藥與酶結(jié)合后產(chǎn)生磷?；憠A酯酶，即中毒酶。

③有機(jī)磷農(nóng)藥原形貯藏在胃粘膜、皮下脂肪等貯藏庫中，以后慢慢地再釋放到血液中重新再分布。

從以上下難看出三點(diǎn)：農(nóng)藥入血后，只有很少局部首先起毒性作用；大局部農(nóng)藥要被水解而失活；一些被氧化的高毒農(nóng)藥和在“貯存庫〞中貯存的農(nóng)藥，右再次入血到靶器官引起病癥反復(fù)。

2、膽堿酯酶的分類、功能和分布

凡能催化膽堿酯類水解且能被毒扁豆堿抑制的酶統(tǒng)稱為膽堿酯酶〔CHE〕。CHE可分為真性膽堿酯酶和假性膽堿酯酶，假性膽堿酯酶包括丁酰膽堿酯酶、丙酰膽堿酯酶、苯酰膽堿酯酶。真性膽堿酯酶又稱為乙酰膽堿酯酶〔ACHE〕。

在神經(jīng)末稍或在神經(jīng)——肌肉接頭突觸前、后膜上的ACHE稱為膜外酶，起催化水解ACHE的作用，所以又稱為“功能酶〞。而在神經(jīng)或肌細(xì)胞內(nèi)的ACHE，暫不起生理作用，稱為“儲存酶〞。據(jù)研究，在膈肌只要有1%~2%的功能酶存在〔一般方法不能測出〕就可維持膈肌生理功能。因此，只要是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，就要盡可能早、足量給予復(fù)能劑，旨在爭取至少要有少量功能酶恢復(fù)，以利搶救。

真性膽堿酯酶分布于腦、骨髓、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、橫紋肌、腎上腺、神經(jīng)肌肉接頭、紅細(xì)胞、胎盤等。假性膽堿酯酶主要分布在血漿、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、心肌、肝和肺等，其功能尚不清楚。真性膽堿酯酶的功能主要是水解乙酰膽堿從而保障體內(nèi)神經(jīng)突觸處神經(jīng)沖動正常傳導(dǎo)。

3、中毒酶的去向與復(fù)能劑的使用

機(jī)磷農(nóng)藥入血后，與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；?，即“中毒酶〞。此中毒酶不能水解體內(nèi)隨時(shí)可以產(chǎn)生的乙酰膽堿，以致乙酰膽堿積聚造成中毒病癥。中毒酰有3個(gè)去向：1.是自動重新恢復(fù)水解乙酰膽堿的能力，稱之為自動復(fù)能。不過這種情況往往不明顯或需要較長時(shí)間，對臨床急救無意義。2是中毒酶“老化〞，隨著時(shí)間的推移中毒酰由可被恢復(fù)活性逐漸變?yōu)闊o論是其本身，還是采取其他措施，都不能恢復(fù)水解乙酌膽堿的能力，此是稱之為“中毒酰老化〞。目前認(rèn)為這是一種不可逆的現(xiàn)象。敵敵畏中毒12小時(shí)已有87.5%的中毒酶〞老化〞,一般在中毒后24~36小時(shí)內(nèi)老化,因此主張?jiān)谥卸竞?8小時(shí)內(nèi)使用復(fù)能劑。3是中毒酶被復(fù)劑重新恢復(fù)水解乙酰膽堿的能力。這種活化反響是一個(gè)分子復(fù)能劑對一分子的中毒酶產(chǎn)生的作用，所以必須給予足夠的復(fù)能劑，并且要早給予，使其在中毒酶老化前就使其恢復(fù)活性，減少老化酶的出現(xiàn)。中毒后30min內(nèi)給予足夠復(fù)能劑最為有效。

4、可否用“換血療法〞將病人血中的“中毒酶〞替代，或用“輸血療法〞給病人補(bǔ)充活性酶，從而恢復(fù)病人膽堿酯酶水解乙酰膽堿的能力？

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，乙酰膽堿酯酶與毒物結(jié)合形成磷酰化酶即“中毒酶〞，失去其酶活性。此時(shí)，無論是用換血療法還是輸血療法，一個(gè)共同目標(biāo)是要使機(jī)體增加一些有活性的酶，去水解體內(nèi)積聚的乙酰膽堿，來到達(dá)減少乙酰膽堿過過剩而引起的病癥和體癥。但是目前尚無證據(jù)說明紅細(xì)胞膜上的乙酰膽堿酯酶可以脫下來去和全血膽堿酯酶活力近40%的假性膽堿酯酶一起輸向中樞神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭等處，而且膽堿酯酶這樣大的分子是不可以通過血腦屏障等到達(dá)中樞膽堿能神經(jīng)突觸的；再那么占全血膽堿酯酶活力約60%的紅細(xì)胞真性膽堿酯酶，如何能輸送到乙酰膽堿積聚的‘僅僅20~30nm的中樞突觸間隙和40~60nm的外周突觸間隙，是一個(gè)問題，因?yàn)榧t細(xì)胞直徑為7000~8000nm，它無法帶乙酰膽堿酯酶“擠〞入突觸間隙去水解積聚的乙酰膽堿。因此，通過這種方法輸入血液，以到達(dá)替代“中毒酶〞去水解體內(nèi)積聚的乙酰膽堿的說法是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

5、血液中的膽堿酯活力能否反映神經(jīng)肌肉接頭和中樞神經(jīng)元突觸間隙的乙酰膽堿酯酶的活力？為什么測末梢血中膽堿酯酶活力，可以反映病情程度？

血液中AchE活力不能完全反映神經(jīng)肌肉接頭處和中樞神經(jīng)元突觸間隙AchE活力。第一，它們所含膽堿酯酶類型不一樣，血中除紅細(xì)胞具有AchE外，血漿中膽堿酯酶根本上是假性膽堿酯酶，其活力約占全血AchE活力的40%。而在樞神經(jīng)元突觸的膽堿酯酶根本上是真性乙酰膽堿酯酶。第二，血液中膽堿酯酶功能還不完全清楚，所以它們的活力不能完全與神經(jīng)肌肉接頭的真性膽堿酯酶相提并論。第三，同一個(gè)復(fù)能劑對中毒真假膽堿酯酶的復(fù)能作用能力是不同的。有時(shí)血中假性膽堿酯酶恢復(fù)了，中樞等真性膽堿酯酶并不見得恢復(fù)，這就意味著血液中中毒酶復(fù)程度不見得完全代表神經(jīng)肌肉接頭和中樞神經(jīng)突觸AchE恢復(fù)程度

那么為什么測定末梢血膽堿酯酶活力能反映病情程度呢？首先有機(jī)磷毒物從不同途徑吸收入血后，先抑制全血AchE，然后通過血循再分布到中樞和神經(jīng)肌肉接頭等，并抑制那理的AchE。毒物越多，血膽堿酯酶被抑制越重，中樞和橫紋肌等效應(yīng)器中AchE也會被抑制得越重。反之那么減輕。其次是無論從動物實(shí)驗(yàn)，還是臨床觀察，在多數(shù)情況下，特別是在急性期，末梢血膽堿酯酶活力上下也確實(shí)與中毒病癥和體征有密切關(guān)系。此外，在臨床上也可以觀察到，當(dāng)病人早、足、快地給予復(fù)能劑后，全血AchE明顯恢復(fù)，全身中毒病癥也可隨之明顯減輕或消失。

6、新生乙酰膽堿酯酶需要多長時(shí)間生成？有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人各組織膽堿酯酶活力要多長時(shí)間恢復(fù)正常？

中毒酶“老化〞后，水解乙酰堿的功能只能依賴于新生乙酰膽堿酶來完成，因此新生酶產(chǎn)生時(shí)間，是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人各組織膽堿酯酶活力恢復(fù)速度的重要因素。全血膽堿酯酶由血漿中的假性膽堿酯酶和紅細(xì)胞的真性膽堿酯酶組成，其假性膽堿酯酶是由肝臟等合成，速度較快。紅細(xì)胞的乙酰膽堿酶的新生，需要在紅細(xì)胞生成之后。但紅細(xì)胞的生成與自然凋亡常處于動態(tài)平衡狀態(tài)。因此紅細(xì)胞的乙酰膽堿酶在不斷地生成。綜上所述，在血液中沒有更多的游離農(nóng)藥情況下，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)應(yīng)是較快的。但是能否很快到達(dá)可檢測的濃度就難說了。一般而言，輕度中毒者在中毒后24小時(shí)左右可恢復(fù)，中、重度者需要3~4周才能恢復(fù)。當(dāng)然這與是否早期給予足夠的復(fù)能劑以及有機(jī)磷農(nóng)藥品種有關(guān)。

7、既然血漿中大多為假性膽堿酯酶，那么測定外周血膽堿酯酶有何意義？

有機(jī)磷農(nóng)藥入血后，很快分布到神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭突觸，很快將全血和突觸間隙的膽堿酯酶抑制。如果用復(fù)能劑將中毒酶復(fù)能，既能將突觸間隙中毒酶復(fù)能，也可將血漿中毒酶復(fù)能，之間存在著一個(gè)平行關(guān)系。而且臨床上也存在著這種關(guān)系。這就是測定血漿假性膽堿酯酶的意義。但是大多數(shù)假性膽堿酯酶較真性膽堿酯酶易恢復(fù)，所以有時(shí)血漿膽堿酯酶活力恢復(fù)很多，可是紅細(xì)胞乙酰膽酯酶卻恢復(fù)得很少。

8、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救時(shí)，最關(guān)鍵的是什么？

最關(guān)鍵的有三個(gè)方面：

一方面是給予特效解毒藥物要盡早、足量使用，如阿托品、氯解磷定等。

另一方面是要徹底清洗，切斷毒源，防止繼續(xù)吸收毒物。

最后是有效地維持呼吸功能，有機(jī)磷中毒后，由于氣管、支氣管的粘膜腺體大量分泌和細(xì)小支氣管平滑肌的痙攣，造成漫性小氣道堵塞而引起呼吸衰竭。煙堿樣作用主要表現(xiàn)肌無力、肌麻痹，一旦呼吸肌麻痹，處理不當(dāng)，既可引起呼吸衰竭；另外呼吸中樞的抑制也可引起呼吸衰竭。因此應(yīng)根據(jù)不同情況給予不同處理，如清理呼吸道，給予擴(kuò)張支氣管、抑制腺體分泌，吸氧，正壓人工呼吸，呼吸興奮劑興奮呼吸中樞。

9、阿托品與氯磷定如何聯(lián)合使用？

阿托品與氯磷定合用時(shí)的首劑量：

中毒程度

阿托品〔mg〕

氯磷定〔g〕

〔肌注或靜推〕

〔肌注〕

首劑量

首劑量

重復(fù)量

間隔時(shí)間

輕度

2~3

0.5~1.0

1.0

q1h×1

q6h×2d

中度

3~5

1.0~2.0

1.0

q1h×2

q4h×2d

重度

5~10

2.0~2.5

1.0

q1h×3

q4h×3d

10、阿托品中毒的肺水腫與重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的肺水腫如何鑒別？

阿托品口服后約1小時(shí)作用可到達(dá)頂峰；肌注需要15~20分鐘到達(dá)頂峰；靜脈推注1~4分鐘發(fā)生作用，8分鐘內(nèi)達(dá)頂峰。阿托品的生物半衰期約為2小時(shí)，3~4小時(shí)后作用消失。

阿托品過量中毒引起的肺水腫，重要病理根底是毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿滲到肺泡并聚集到細(xì)小支氣管，被氣流吹成泡沫和形成羅音。造成毛細(xì)血管透性增強(qiáng)的原因：1肺毛細(xì)血管持久性擴(kuò)張；2心衰時(shí)肺血內(nèi)壓增高；3低滲血癥。這些原因均可血漿滲透到肺泡造成肺水腫。這種肺水腫機(jī)理與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒使肺腺體分泌增多、產(chǎn)生濕性羅音所稱的“肺水腫〞不一樣。用阿托品不能解決血管通透性增加的問題，再用阿托品反而加重。鑒別要點(diǎn)是：阿托品中毒肺水腫者，有大量使用阿托品史，皮膚枯燥、口干、血壓、脈搏和體溫偏高。停用阿托品后肺水腫好轉(zhuǎn)。重度有機(jī)磷中毒肺水腫者，皮膚潮濕，血壓、脈搏、體溫均偏低，用阿托品后肺水腫好轉(zhuǎn)。

11、阿托品過量中毒的危害

1低滲血癥

低滲血癥包括溶血性血尿、肺水腫、腦水腫、血漿低鉀、低鈉等。主要是短時(shí)間內(nèi)輸入大量不等滲的溶劑有關(guān)。

2阿托品的副作用影響治愈率

阿托品可引起高熱、心衰、心源性肺水腫、腦水腫、中樞性高熱驚劂；呼吸和循環(huán)中樞由興奮到抑制，最后引起呼衰和循環(huán)衰竭而死亡。

3阿托品過量中毒局部體征與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒“反跳〞難以鑒別

4長時(shí)間使用阿托品可能是造成呼吸肌麻痹的原因之一

5形成精神后遺癥根底

有相當(dāng)一局部中毒病人痊愈后，會出現(xiàn)心悸、燥熱、心煩、失眠、疲倦及性格改變等，甚至影響生活和工作?？赡芘c長時(shí)間應(yīng)用阿托品所呈現(xiàn)的心動過速、各種各樣的幻覺、定向障礙、空間和時(shí)間感的障礙等，在大腦皮層留下深刻的興奮灶，成為以后精神病癥的根底，但此領(lǐng)域研究不多。

12、急救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，為什么不主張用靜脈點(diǎn)滴途徑給復(fù)能劑？

一般認(rèn)為氯解磷定等在體內(nèi)的最低有效血藥濃度為4ug/ml；所以需要一定的血藥濃度，才能到達(dá)復(fù)能中毒酶的效果。其機(jī)理在于肟類復(fù)能劑在復(fù)能有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶時(shí)，需要將中毒酶上的磷?；袄曄聛恚瑥亩挂阴Ｄ憠A酯酶復(fù)活，從中以看到復(fù)過程需要一個(gè)分子的復(fù)能劑對一個(gè)分子的中毒酶。所以要到達(dá)好的復(fù)能效果，需要一定的血藥濃度；因此靜滴復(fù)能劑不能很快到達(dá)血藥濃度；而過快又要輸入過多液體，造成容量負(fù)荷過重；靜脈注射給藥時(shí)劑量太大時(shí)，復(fù)能劑本身有抑制酶的作用，再者易造成病人血濃度一過性過大，產(chǎn)生毒副作用。肌注氯磷定能很快到達(dá)血藥濃度，并穩(wěn)定吸收保持持久的血藥濃度。肌注氯磷定1~2分鐘后即可見效，500毫克氯解磷定肌注后5分鐘可達(dá)有效血藥濃度，藥效維持約2小時(shí)左右，其血中藥物代謝半衰期約為62分鐘。故肌注氯磷定平安、有效。

13、肟類復(fù)能劑的藥理特點(diǎn)如何？

肟類復(fù)能劑有4個(gè)特點(diǎn)：1是可使磷?；憠A酯酶恢復(fù)活性和有局部抗膽堿作用，但抗膽堿作用弱；2是對有機(jī)磷毒物中毒引起的肌震顫、肌無力和肌麻痹有一定的直接對抗作用；3是過時(shí)量可引起正常乙酰膽堿酶活性和呼吸肌的抑制；4是對有機(jī)磷農(nóng)藥可有直接解毒作用。復(fù)能復(fù)劑對中毒酶的復(fù)能作用是該類藥的首要作用，也是治本的藥物。該類藥物早、足、快地給予，可使用阿托品用量明顯減少，從而防止了阿托品過量中毒的發(fā)生；還可以防止“中間綜合征〞和有機(jī)磷致遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生。

一般而言，氯磷定一次用量不超過2.5克，一日量不超過10~12克是平安的。其致死量多大尚未見報(bào)道。但靜注劑量過大、過快，可引起頭暈、視物模糊、復(fù)視、心率快、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者抑制呼吸，甚至抽搐、昏迷。其排出通過腎臟。

14、徹底洗胃的含義和指標(biāo)是什么？徹底、反復(fù)洗胃時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)如何？

徹底洗胃的含義是將胃內(nèi)毒物清洗于凈。一般認(rèn)為徹底洗胃的指標(biāo)為：1用清水洗胃是，洗出液清澈、無味；2是用高錳酸鉀溶液洗胃時(shí)，洗出液除清徹，無味外，其顏色與進(jìn)胃時(shí)的顏色一致，即紫紅色；3如有條件，可測定胃液農(nóng)藥濃度。反復(fù)洗胃無時(shí)限規(guī)定，以清洗干凈為標(biāo)準(zhǔn)。首次洗胃總量為2~3萬毫升，對重癥病人保存胃管，以后每3~4小時(shí)洗胃一次，每次4000~5000毫升，直到洗出胃液清澈、聞不農(nóng)藥氣味為止。

常用洗胃液有清水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀溶液。高錳酸鉀溶液以1：10000~5000的濃度較好，但對對硫磷和馬拉硫磷中毒禁用高錳酸鉀溶液洗胃，因高錳酸鉀能將它們氧化為毒性更大的對氧磷和馬拉氧磷。

皮膚污染農(nóng)藥致吸收中毒者應(yīng)脫去污染的衣服，徹底清洗體表皮膚，最好是淋浴方式，可用普通肥皂清洗。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)過有效的抗毒治療后，病人清醒、病癥緩解后，觀察數(shù)小時(shí)，病人有食欲即可進(jìn)食。此時(shí)進(jìn)食不但起到營養(yǎng)和補(bǔ)充鉀的作用，更重要的是食物在胃腸道的充分蠕動消化過程中可將胃腸道中末被吸引的農(nóng)藥混在食物中，以后可隨食物殘?jiān)懦鲶w外。進(jìn)食先進(jìn)流質(zhì)，繼而半流質(zhì)，最后普食。食物以清淡為主，不宜油膩的食物。

15、什么是中間綜合癥？如何治療？

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可以導(dǎo)致3種神經(jīng)毒性表現(xiàn)，其中包括急性膽堿能危象〔ACC〕，中間型綜合征〔IMS〕，有機(jī)磷致遲發(fā)性神經(jīng)病〔OPIDP〕。前者是膽堿酯酶受到抑制，后者是靶器官的神經(jīng)靶酯酶受到抑制。1987年Senanayake等報(bào)道了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的第三種神經(jīng)性表現(xiàn)，因其發(fā)生于ACC和OPIDP之間，故得名“中間型綜合征〞。

其臨床表現(xiàn)為：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后1~4日，個(gè)別發(fā)生在第7日，病人膽堿危象已消失，意識清醒，但可出聲音嘶啞、吞咽困難或復(fù)視、抬頭力弱、胸悶氣短和呼吸困難等；神經(jīng)科檢查發(fā)現(xiàn)第3~7和9、10對顱神經(jīng)運(yùn)動支支配的肌肉常被累及，表現(xiàn)為睜眼困難、眼球活動受限、吞咽發(fā)嗆；少數(shù)病人還可有咀嚼肌無力，面部表情肌運(yùn)動受限，屈頸肌肌力減弱，不能抬頭；肢體近端肌肉力減弱，肩外展和屈髖困難，嚴(yán)重者因呼吸肌麻痹可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，并出現(xiàn)進(jìn)行性缺氧而表現(xiàn)焦慮、煩躁不安、大汗和紫紺等；嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致意識障礙，甚至死亡；當(dāng)有呼吸肌麻痹時(shí)，大多數(shù)病人膝反射和跟腱反射減弱或消失，末見感覺障礙；神經(jīng)肌電圖檢查見正中神經(jīng)運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)以及腓神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度均正常。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性在IMS發(fā)生時(shí)仍明顯低于正常。該綜合征一般持續(xù)2~23日，個(gè)別可長達(dá)1個(gè)月。

當(dāng)前對IMS的治療主要是對癥和支持治療為主。一旦出現(xiàn)IMS治療的關(guān)鍵是快而有效地保障呼吸功能，如氣管插管或氣管切開，給予人工機(jī)械通氣和氧療，同時(shí)使用突擊量氯磷定療法治療。為了解呼吸功能情況及指導(dǎo)治療，應(yīng)在救治呼吸肌麻痹中及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測，并注意檢測血中膽堿酯酶活力。有焦慮不安者，可以肌注或靜注安定。及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，防治繼發(fā)感染及維持有效特循環(huán)等問題。

16、何為氯解磷定突擊量療法？其主要藥理依據(jù)是什么？主要適應(yīng)癥是什么？

突擊量氯解磷定療法主要適應(yīng)癥是：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致外周呼吸肌麻痹和中間綜合征。

氯磷定屬于肟類化合物，肟類復(fù)能劑有4個(gè)特點(diǎn)：1是可使磷?；憠A酯酶恢復(fù)活性和有局部抗膽堿作用，但抗膽堿作用弱；2是對有機(jī)磷毒物中毒引起的肌震顫、肌無力和肌麻痹有一定的直接對抗作用；3是過時(shí)量可引起正常乙酰膽堿酶活性和呼吸肌的抑制；4是對有機(jī)磷農(nóng)藥可有直接解毒作用。其中第2種作用為對外周呼吸肌麻痹的生理對抗作用，提供了依據(jù)。

治療方案：

1.有效攜氧人工通氣

但凡病人出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺，呼吸達(dá)30~35次/分鐘以上，有輔助肌參與呼吸運(yùn)動，呼吸運(yùn)動不協(xié)調(diào)，甚至出現(xiàn)淺昏迷等項(xiàng)中的1~2項(xiàng)，就應(yīng)立即給予氣管插管，進(jìn)行人工通氣，直至呼吸穩(wěn)定。為保護(hù)氣道通暢，可采取如下措施：

a.氣管濕化劑的使用濕化劑的組成：00.9%NS20ml、糜蛋白酶8000IU、慶大霉素8萬單位。間隔2~4小時(shí)，由氣管內(nèi)滴入2~4滴，或采用超聲霧化，每天2~4次。

b.及時(shí)吸痰

c.氣管切開

一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞難以排除，或氣管插通氣時(shí)間過長，均應(yīng)采取氣管切開。

1，給予突擊量氯磷定

從人工通氣后開始，給予突擊量氯磷定；第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)PAM.CL用量為10克左右.按如下方法給予：氯磷定1克/次，間隔1小時(shí)1次，連用3次；接著每2小時(shí)1次，連用3次；以后每4小時(shí)1次，直到24小時(shí)；24小時(shí)后，每4小時(shí)1次，用2~3天為一療程；以后按每4~6小時(shí)1次，時(shí)間視病情而定。

2，肝太樂的應(yīng)用

肝太樂0.5克/次靜滴，2次/天，用以對抗農(nóng)藥中一些有機(jī)溶劑苯、甲苯、二甲苯等所致毒性。

3，阿托品的用法

此時(shí)阿托品一定以用來對癥治療為目的，有出汗、氣管分泌物阻塞；在無心衰的前提下心率、血壓分別低于80次/分和120/80毫米汞柱，可以給予阿托品。

4，輔助治療

VitC,速尿，氟美松，能量合劑，抗生素等。

考前須知：

1需要在擠壓氣囊或機(jī)械通氣下，再給予突擊量氯磷定療法。其給予可根據(jù)病人情況靈活應(yīng)用，但是開始時(shí)，一定要到達(dá)相對突擊量形勢。

2氯磷定等復(fù)能劑給予后，不能立即阻止呼吸肌麻痹的形成和開展，它們的對抗呼吸肌麻痹作用是逐漸產(chǎn)生的。

3復(fù)能劑當(dāng)前首選氯磷定，無氯磷定可用碘解磷定代替代。

17、突擊量氯解磷定方案的使用時(shí)機(jī)

從有機(jī)磷農(nóng)藥對橫肌損傷角度來講，中毒程度越重，包括呼吸肌在內(nèi)的肌無力、肌麻痹出現(xiàn)的越早。較早出現(xiàn)的呼吸衰竭和IMS中的呼吸肌麻痹產(chǎn)生機(jī)理可能有所不同，但是急救方案可以相同。因此突擊量氯磷定方案使用時(shí)機(jī)有如下二種情況：

1膽堿能危象〔ACC〕期

指中毒后24小時(shí)內(nèi)，尚處在ACC消失尚不穩(wěn)定，或因病情沒有得到控制，病人可以突然昏迷，并呼吸停止。此時(shí)的呼衰產(chǎn)生有呼吸中樞的抑制，也可有外周呼吸肌麻痹存在。因?yàn)椋诮o予足量阿托品后，呼吸中樞抑制得到解決，病人也清醒了，可還是沒有較強(qiáng)自主呼吸。這時(shí)的呼衰，按前面的分析，那么應(yīng)屬于外周性呼吸肌麻痹。所以ACC期出現(xiàn)呼吸停止，一方面足量阿托品，另一方面要上突擊量氯磷定方案。此時(shí)氯磷定可起4方面的作用：1復(fù)能中毒酶2作用在N-AchR與積聚Ach競爭3治療損傷的膈肌細(xì)胞

4對積聚Ach水解。

2．ACC后期

所有危象已消失較長時(shí)間，如中毒2~4天后，在病人清醒和阿托品化的情況下，突然出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止，可用突擊量氯磷定療法。此類病人多與AOPP中的中間綜合征〔IMS〕有密切關(guān)系。呼吸功能恢復(fù)較慢。且血膽堿酯酶活力不易恢復(fù)，此時(shí)氯磷定除因中毒酶老化，不再起復(fù)能作用外，其他的正面作用同在ACC期。

氯磷定過量或中毒的表現(xiàn)和救治：氯磷定中毒的發(fā)生可能由于過大劑量的氯磷定引起的膽堿酶活性抑制和外周神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯引的肌麻痹。此外氯磷定有抗凝血作用，中毒時(shí)有可能導(dǎo)致內(nèi)臟出血。其中毒時(shí)的臨床表現(xiàn)主要有惡心、嘔吐、癲癇樣發(fā)作，昏迷、呼吸停止甚至死亡。一旦發(fā)生氯磷定過量或中毒：立即停止給藥并補(bǔ)液促進(jìn)藥物與毒物排出；發(fā)生呼吸抑制時(shí)應(yīng)給予吸氧及應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)行人工通氣呼吸；對癥處理。

18、何為“反跳〞？常在第幾天出現(xiàn)“反跳〞？其機(jī)理如何？

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，經(jīng)過積極搶救治療，在病癥明顯緩解后的恢復(fù)期，病人突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病癥而且加重，臨床上稱這種現(xiàn)象為“反跳〞?！胺刺暤念A(yù)后通常較差，死亡率高。

“反跳〞出現(xiàn)時(shí)間一般在急性有機(jī)磷中毒后2~3天，樂果出現(xiàn)時(shí)間較晚，多在中毒后的5~9天。

出現(xiàn)“反跳〞的機(jī)理如下：

1急診救治不當(dāng)。特別是無視復(fù)能劑的使用，沒有做到盡早、足量、快捷地給予首量復(fù)能劑和一定的維持量，使膽堿酯酶活力一直處于低水平，體內(nèi)乙酰膽堿積聚的情況不能改善，當(dāng)阿托品用量稍有跟不上就會出現(xiàn)膽堿能病癥，即所謂“反跳〞。

2毒物去除汪徹底。皮膚或胃腸等處的殘佘毒物末能徹底去除，導(dǎo)致繼續(xù)吸收；尤其是

口服中毒的重癥病人，毒物極易剩余于胃粘膜皺襞，洗胃過程中局部毒物可被洗胃液驅(qū)入腸道，形成毒物再吸引；此外被吸收的有機(jī)磷農(nóng)藥，可再由胃粘膜細(xì)胞分泌進(jìn)入胃腔，繼續(xù)吸收后積聚致再中毒。在體內(nèi)，由于有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致的膽堿酯酶大量處于磷?；癄顟B(tài)下，即使較小量有機(jī)磷農(nóng)藥的再吸收，也可導(dǎo)致乙酰膽堿的急劇堆積，出現(xiàn)明顯的中毒病癥。

3有機(jī)磷的肝內(nèi)氧化，增強(qiáng)了毒草性。某些有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)肝臟氧化后，其毒性可增加300~600倍，其代謝產(chǎn)物隨膽汁貯存于膽囊，當(dāng)進(jìn)食或受神經(jīng)反射剌激時(shí)，膽囊收縮，毒物隨膽汁進(jìn)入腸道而致再吸收中毒。

4機(jī)體中毒后，雖然病情好轉(zhuǎn)，但抵抗力、應(yīng)激功能下降或由于并發(fā)癥的存在等，為“反跳〞的發(fā)生提供了條件。

5治療時(shí)的其他問題。過多過快輸液和應(yīng)用不適宜的藥物，如胞二磷膽堿，新斯的明，嗎啡，氯丙嗪〔冬眠靈〕，毒扁豆堿等藥物的使用。

6對“反跳〞缺乏認(rèn)識。在急性有機(jī)磷中毒的恢復(fù)期，無視了“反跳〞前的先兆病癥，如：精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色轉(zhuǎn)白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等，末能及時(shí)處理，導(dǎo)致“反跳〞的發(fā)生。

19、哪類有機(jī)磷農(nóng)藥中毒易引起“反跳〞，如何預(yù)防和急救？

易發(fā)生“反跳〞的農(nóng)藥主要有甲胺磷，敵百蟲、敵敵畏、氧化樂果、樂果、甲拌磷、對硫磷、馬拉硫磷等。

“反跳“的預(yù)防：1早期徹底去除毒物。2早期足量使用抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑。要早期、足量、全程。3恢復(fù)期的密切觀察。4注意綜合治療。

“反跳“的治療：

1．“反跳“后需要用大劑量復(fù)能劑和抗膽堿能藥物。病人一旦出現(xiàn)〞反跳“，要到達(dá)阿托品化所需要阿托品量要比〞反跳“前大3倍以上，且減量要緩慢。對膽堿酯酶活性上升緩慢、達(dá)托品化較困難者及危重病人，應(yīng)采取各種支持治療。

2．早期加用大劑量皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素可抑制人體應(yīng)激反響，促進(jìn)心肌代謝，提高心肌對缺氧的耐受性，因而對“反跳“病人是有益的。

3．對癥支持治療。應(yīng)用脫水藥和利尿藥，防治腦水腫和肺水腫。呼吸衰竭者，可用氣管插管或氣管切開，輔助呼吸給氧。另外積極處理肺部感染、心臟損害及水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥?！胺刺昂髸l(fā)生呼吸肌麻痹，主要表現(xiàn)為紫紺，呼吸淺快，節(jié)律不齊，甚至呼吸暫停。

20．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致“反跳“、IMS、猝死的區(qū)別

工程

反跳

IMS

猝死

病因

清洗不徹底；農(nóng)藥品種有關(guān)

復(fù)能劑有用量缺乏；農(nóng)藥品種有關(guān)

心肌受損

發(fā)病時(shí)間

中毒后1~2天

中毒后2~4天

中毒后4~7天

發(fā)病速度

較快

快

極快

發(fā)病誘因

抗毒藥撤得太快

不明顯

興奮、飲酒、便秘

發(fā)病先兆

惡心、出汗等

睜眼、抬頭、吞咽等困難

不明顯

癥特點(diǎn)心

M、N樣病癥

呼吸困難為主在前

心功能障礙為主

CHE活力

低下

低下

正?；蚱?/p>

預(yù)后

較差

差

極差

21、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的“猝死〞是什么？

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒“猝死〞的概念是：在臨床病癥完全消失數(shù)日，甚至1周后，病人無

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病癥、體征復(fù)現(xiàn)，而突然心跳、呼吸停止，其原因與有機(jī)磷農(nóng)藥對心肌的直接損傷有密切關(guān)系?？杀憩F(xiàn)為心電圖ST改變、T波高尖、A—V阻滯、Q—T延長、室性心律失常、室顫、尖端扭轉(zhuǎn)室速等?！扳括暤牟∪硕鄶?shù)發(fā)生在年齡較大和中毒程度嚴(yán)重的病人。對中毒嚴(yán)重的老年病人，特別是既往有心臟病的病人，應(yīng)特別注意心電監(jiān)護(hù)，保護(hù)心臟。

22．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的精神神經(jīng)病癥表現(xiàn)及機(jī)理？

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可發(fā)生精神障礙，臨床表現(xiàn)多種多樣，其原因與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及解毒治療用藥物均有關(guān)。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒性精神障礙是由于有機(jī)磷農(nóng)藥選擇性抑制膽堿酯酶，使Ach蓄積，腦內(nèi)的Ach含量增高，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動的傳導(dǎo)。精神障礙主要表現(xiàn)以下3組癥候群：精神—植物神經(jīng)病癥，精神——前延病癥以及運(yùn)動過度。上述3種癥候群的軀體性病癥主要表現(xiàn)為多汗、心動過緩、旋轉(zhuǎn)性眩暈、頭痛、眼痛等；而精神病癥那么以情緒不穩(wěn)定、焦慮不安、恐懼、害怕、思維不連貫、語音變調(diào)注意力松散以及運(yùn)動增多為主，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重病人，可出視物變形和軀體沉重感、上浮感，甚至昏迷。

23．AOPP的現(xiàn)代救治措施

一、院前急救

院前急救系指病人到達(dá)醫(yī)院之前，醫(yī)護(hù)人員要對患者所應(yīng)力做的急救措施。

1．停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)。

2．診斷一經(jīng)確立，馬上給予抗毒藥；隨后立即送醫(yī)院。

3.

維持呼吸、循環(huán)等生命指標(biāo)。

4．院前情況要簡單記錄。

二、

院內(nèi)治療

〔一〕鑒定或重新鑒定是否是AOPP及程度

1．對末經(jīng)院前急救患者，進(jìn)行首次診斷和鑒別診斷。

2．對已經(jīng)院前急救者，要了解中毒病史，，初史病癥體征、中毒程度、抗毒藥及鎮(zhèn)靜藥用藥史、病情有何變化、中毒程度有何改變等。

3．綜合后確定診斷并分度，立即進(jìn)行首次或重復(fù)用藥。

〔二〕去除皮膚或胃中殘留毒物

1．脫去污染的全部衣服〔包括內(nèi)衣〕，用肥皂水進(jìn)行全身清洗、換衣服。

2．洗胃

但凡經(jīng)消化道中毒者，一律給予徹底洗胃。

洗胃考前須知：

A．對清醒者，首先要探吐。

B．對昏迷較深者，呼吸情況不好的，暫不洗胃，呼吸情況一旦好轉(zhuǎn)，立即洗胃。

C．一般情況用清水即可。

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騾4．爆可肌鼠注V判it賽B1銀,V唯it金B(yǎng)1伯2預(yù)繁防O前PI射DP殺的發(fā)最生。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒抗毒劑的合理使用

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的抗毒藥有兩大類,生理拮抗劑(抗膽堿能藥)與中毒酶重活化劑(又稱復(fù)能劑)。

生理拮抗劑主要有兩類:

(1)外周性抗膽堿能藥,如阿托品、山莨菪堿等,主要作用于外周Ｍ受體,對中樞作用小。

(2)中樞性抗膽堿能藥,如東莨菪堿、苯那辛、芐托品、丙環(huán)定等,對中樞Ｍ、Ｎ受體作用大,對外周Ｍ受體作用小。此外,尚有神經(jīng)節(jié)阻斷劑(作用于外周Ｎ1受體,如六烴溴銨)和神經(jīng)肌肉阻斷劑(肌松劑作用于外周Ｎ2受體,如箭毒堿),但因毒副作用較大,臨床上很少應(yīng)用。

最近新研制一種抗膽堿能藥鹽酸戊乙奎醚(又稱長效托寧),對中樞ＭＲ、ＮＲ和外周ＭＲ均有作用,作用比阿托品強(qiáng),選擇性作用于Ｍ1、Ｍ3受體亞型,對Ｍ2受體亞型作用極弱,因而心率增快的副作用小,作用時(shí)間較長,生物半衰期約6～8ｈ。中毒酶重活化劑主要為肟類重活化劑,此類藥物可使被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的ＣｈＥ恢復(fù)活性,亦作用于外周Ｎ2受體,拮抗外周Ｎ病癥。

有以下幾種:

(1)氯解磷定(氯磷定,ＰＡＭＣ1),重活化作用強(qiáng),毒性小,水溶性大,可供靜脈注射,亦可供肌肉注射,市場有售,是我國目前最好的重活化劑。

(2)碘解磷定(解磷定,ＰＡＭＩ),重活化作用較差,毒性小,水溶性小,只可供靜脈注射,市場有售,是我國次選的重活化劑。

(3)甲磺磷定,為解磷定的甲磺酸鹽,水溶性小,只可供靜脈注射,我國市場無藥,主要在英國使用。

(4)雙復(fù)磷(ＤＭＯ4),重活化作用強(qiáng),毒性較大,水溶性大,可供靜脈注射,亦可供肌肉注射。但目前我國市場無供給,多見于歐洲各國。

(5)雙解磷(ＴＭＢ4),重活化作用最強(qiáng),毒性大,水溶性大,可供肌肉注射。因?qū)Ω闻K毒性大,我國已取締其使用,仍用于美國及北約組織國家。

(6)ＨＩ6,重活化作用強(qiáng),對多種有機(jī)磷(包括難治性神經(jīng)性毒劑梭曼)抑制的膽堿酯酶有重活化作用,毒性小,水溶性大,但水溶液不穩(wěn)定。尚未廣泛應(yīng)用于臨床,我國市場無供給。為了在戰(zhàn)時(shí)給有機(jī)磷類化學(xué)毒劑(神經(jīng)性毒劑)中毒傷員進(jìn)行戰(zhàn)地急救,將生理拮抗劑與中毒酶重活化劑聯(lián)合組成復(fù)方,稱為神經(jīng)毒急救針。急救針系根據(jù)有機(jī)磷毒物中毒救治的治療原那么(見后),選用了較好的(藥效學(xué)與藥物動力學(xué))藥物組成,不但對神經(jīng)性毒劑中毒有較好的療效,且對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效也非常顯著。國外如前華約組織國家的ＮＥＭＩＣＯＬ復(fù)方(含阿托品、苯那辛及雙復(fù)磷)和北約組織國家的ＴＡＢ復(fù)方(含雙解磷、阿托品及苯那辛)。

我國的解磷注射液(含阿托品、苯那辛及氯磷定)和苯克磷注射液(含芐托品、丙環(huán)定及雙復(fù)磷)。

一、合理地使用抗毒藥

1.早期用藥。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大,中毒病癥開展快,生理拮抗劑用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭,中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭,兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。另一方面,中毒酶有發(fā)生“老化〞的過程,不盡早使用復(fù)能劑那么中毒酶“老化〞后就難于重活化,增加了救治的難度。因此,給藥愈早,療效愈好。

2.聯(lián)合用藥。中毒早期抗膽堿能藥應(yīng)與中毒酶重活化劑(復(fù)能劑)伍用———抗膽堿能藥可拮抗中樞Ｍ、Ｎ作用和外周Ｍ樣中毒病癥,但對被抑制的ＣｈＥ活性無重活化作用;肟類中毒酶重活化劑能使被抑制的ＣｈＥ恢復(fù)水解乙酰膽堿的活性,且能拮抗外周Ｎ樣中毒病癥(肌顫、肌無力),但無拮抗中樞Ｍ、Ｎ作用,也不能拮抗外周Ｍ樣中毒病癥。因此,中毒早期抗膽堿能藥應(yīng)與復(fù)能劑伍用,才能到達(dá)最好的治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的目的。

外周性抗膽堿能藥和中樞性抗膽堿能藥伍用———外周性抗膽堿能藥(例如阿托品)能較好的拮抗外周Ｍ樣中毒病癥,但拮抗中樞Ｍ、Ｎ的作用弱;中樞性抗膽堿能藥(例如苯那辛)有較強(qiáng)的拮抗中樞Ｍ、Ｎ的作用,而拮抗外周Ｍ樣病癥的作用較弱。因此,兩者聯(lián)合用藥才能產(chǎn)生最好的抗膽堿能作用。最新的研究說明,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),中樞Ｎ受體首先被積聚的ＡＣｈ沖動,然后很快發(fā)生脫敏反響,即Ｎ受體不再被ＡＣｈ沖動。脫敏的Ｎ受體能改變Ｍ受體的構(gòu)象,從而改變Ｍ受體的興奮性,Ｍ受體對ＡＣｈ更加敏感,對Ｍ受體的拮抗劑(如阿托品)的敏感性降低。最終結(jié)果是脫敏的Ｎ受體增強(qiáng)了ＡＣｈ對Ｍ受體的作用,而減弱了Ｍ受體拮抗劑的作用。此研究結(jié)果進(jìn)一步說明了外周性抗膽堿能藥和中樞性抗膽堿能藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性。

3.足量用藥。藥物只有在血液中到達(dá)一定濃度時(shí)才能產(chǎn)生最好的療效。治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),首次足量給予抗毒藥療效高恢復(fù)快,