子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南

子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南〔〕子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南〔〕子宮內(nèi)膜癌在興旺國家是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的其次位，據(jù)2023年國家癌癥中心統(tǒng)計，我國發(fā)病率為子宮內(nèi)膜癌在興旺國家是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的其次位，據(jù)2023年國家癌癥中心統(tǒng)計，我國發(fā)病率為63.4/10萬，死亡率21.8/10萬。相關(guān)危急因素包括高水平的雌激素〔可能由肥胖、糖尿病、高脂肪飲食引起〕，初潮早，未育，絕經(jīng)延遲，林奇綜合征〔LynchSyndrome〕，高齡〔55歲以上〕以及應(yīng)用激素替代和他莫昔芬等。近年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。本指南更基于臨床重要標(biāo)準(zhǔn)的修正， 不能解決臨床全部的問題，也不能替代好的臨床推斷和個體化治療。約有70大局部是局限性病變，生存率相對較高，但常無視早期不規(guī)章陰道流血和陰道排液等病癥，失去早期診斷的時機。有數(shù)據(jù)顯示，我國近年來子宮內(nèi)膜癌的病死率增速超過了發(fā)病率的增速。增高的病死率可能與晚期病例的增加，高危型病理類型〔如漿乳癌〕，診斷時處于高齡等相關(guān)。美國監(jiān)測流行病學(xué)和結(jié)果〔 SEER本指南更基于臨床重要標(biāo)準(zhǔn)的修正， 不能解決臨床全部的問題，也不能替代好的臨床推斷和個體化治療。約有70大局部是局限性病變，生存率相對較高，但常無視早期不規(guī)章陰道流血和陰道排液等病癥，失去早期診斷的時機。有數(shù)據(jù)顯示，我國近年來子宮內(nèi)膜癌的病死率增速超過了發(fā)病率的增速。增高的病死率可能與晚期病例的增加，高危型病理類型〔如漿乳癌〕，診斷時處于高齡等相關(guān)。美國監(jiān)測流行病學(xué)和結(jié)果〔 SEER〕數(shù)據(jù)顯示，年輕患者、早期病例、低級別病變的患者有更好的生存率。與生存相關(guān)的危急因素包括：病理級別、浸潤深度、年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、病變累及子宮下段等。為了提高患者生存率，醫(yī)師需要推斷這些高危因素進(jìn)展適當(dāng)?shù)膫€體化治療。目前，尚缺乏有效的子宮內(nèi)膜癌篩查手段，可探究無創(chuàng)篩查方法。1 遺傳詢問與干預(yù)1 遺傳詢問與干預(yù)大局部的子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，但有5%左右的患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，其特點是這些患者發(fā)病年齡要比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡要小 10～20歲。對于遺傳性子宮內(nèi)膜癌的篩查［如患有林奇綜合征、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌〔 HNPCC大局部的子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，但有5%左右的患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，其特點是這些患者發(fā)病年齡要比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡要小 10～20歲。對于遺傳性子宮內(nèi)膜癌的篩查［如患有林奇綜合征、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌〔 HNPCC〕者］應(yīng)當(dāng)在50歲以前進(jìn)展。對于小于 50歲或者有家族史的子宮內(nèi)膜癌或結(jié)腸癌患者建議進(jìn)展基因檢測和遺傳詢問。林奇綜合征患兩種惡性腫瘤如結(jié)腸癌或者卵巢癌的可能性增加，這些患者的親屬也是林奇綜合征的易感人群，因此建議依據(jù)子宮內(nèi)膜癌患病年齡和家族患癌狀況進(jìn)展遺傳詢問。廣義的DNA錯配修復(fù)缺陷篩查基因包括 MLH1、MSH2、廣義的DNA錯配修復(fù)缺陷篩查基因包括 MLH1、MSH2、MSH6、MLH1PMS2缺失，需要進(jìn)一步評估甲基化啟動子以推斷是體系突變還是胚系突變。全部患者假設(shè)有其他DNA錯配特別或者其本人無基因轉(zhuǎn)變，親屬有子宮內(nèi)膜癌病史和〔或〕結(jié)直腸癌者，建議進(jìn)展DNA錯配基因檢測和遺傳詢問，可參見結(jié)直腸癌林奇綜合征 /HNPCC篩查指南。女性林奇綜合征是子宮內(nèi)膜癌的高危人群，發(fā)病率高達(dá)60林奇綜合征患者親熱監(jiān)測子宮內(nèi)膜，與患者爭論危急因素，降低患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險?？梢罁?jù)患者選擇，在生育完成后進(jìn)展預(yù)防性全子宮雙附件切除，并建議行腸鏡等檢查，適當(dāng)干預(yù)以降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險。其親屬有林奇綜合征而沒有子宮內(nèi)膜癌，建議每年1次進(jìn)展子宮內(nèi)膜活檢。子宮切除標(biāo)本或內(nèi)膜取樣標(biāo)本基因檢測，全部錯配修復(fù)〔MMR〕異常的患者均需要進(jìn)展遺傳性腫瘤相關(guān)的基因檢測，并做遺傳詢問。沒有MMR特別的患者，有顯著的家族性子宮內(nèi)膜癌和〔或〕結(jié)腸癌的患者，MMR特別的患者，有顯著的家族性子宮內(nèi)膜癌和〔或〕結(jié)腸癌的患者，也需要進(jìn)展遺傳詢問和檢測也需要進(jìn)展遺傳詢問和檢測〔參照林奇綜合征/HNPCC遺傳詢問指南〕2 檢查和診斷2.1病癥與體征2.1.1不規(guī)章陰道流血約90血，最常發(fā)生在絕經(jīng)后。對于圍絕經(jīng)期不規(guī)章流血的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)展全身體檢和婦科檢查，明確出血緣由，并關(guān)注體征。2.1.2子宮增大由于絕大局部子宮內(nèi)膜癌為早期，往往沒有明確的子宮增大和盆腔檢查陽性覺察，如合并子宮肌瘤可以有子宮增大。2.1.3其他中晚期腫瘤侵害宮頸及宮旁甚至陰道， 可捫及宮旁增厚結(jié)節(jié)或陰道病灶。2.22 檢查和診斷2.1病癥與體征2.1.1不規(guī)章陰道流血約90血，最常發(fā)生在絕經(jīng)后。對于圍絕經(jīng)期不規(guī)章流血的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)展全身體檢和婦科檢查，明確出血緣由，并關(guān)注體征。2.1.2子宮增大由于絕大局部子宮內(nèi)膜癌為早期，往往沒有明確的子宮增大和盆腔檢查陽性覺察，如合并子宮肌瘤可以有子宮增大。2.1.3其他中晚期腫瘤侵害宮頸及宮旁甚至陰道， 可捫及宮旁增厚結(jié)節(jié)或陰道病灶。2.2評估疑心有子宮內(nèi)膜病變，必需進(jìn)展具體的全面評估。初次評估包括既往史、體格檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜活檢、必要的基因檢測及其他檢查。鼓舞治療單位對病理診斷進(jìn)展復(fù)核，或者再次活檢。術(shù)前的影像學(xué)檢查和病理診斷有助于推斷腫瘤類型、分化程度和初步分期。2.3子宮內(nèi)膜活檢內(nèi)膜活檢是子宮內(nèi)膜癌明確診斷的必要方法。 子宮內(nèi)膜活檢病理需要具體描述，以確定患者的整體治療方案。鑒于子宮內(nèi)膜活檢可能有約 10%的假陰性，假設(shè)高度疑心子宮內(nèi)膜癌或具有典型病癥，子宮內(nèi)膜活檢陰性者，應(yīng)在麻醉下再次分段診刮、宮頸管搔刮，以削減漏診。對有持續(xù)或者反復(fù)的未明確內(nèi)膜病變的陰道流血者，宮腔鏡關(guān)心檢查有助于推斷子宮內(nèi)膜病變的良惡性。子宮內(nèi)膜活檢并不能精鏡關(guān)心檢查有助于推斷子宮內(nèi)膜病變的良惡性。子宮內(nèi)膜活檢并不能精確推斷子宮內(nèi)膜病變浸潤深度，對子宮肌層的惡性腫瘤如間質(zhì)腫瘤也不能鑒別。2.4影像學(xué)檢查術(shù)前的影像學(xué)檢查格外必要，通過了解子宮肌層病變和盆腔狀況，確定分期并制定治療方案。影像學(xué)檢查內(nèi)容：〔1〕腹部CT和盆腔MRI?！?〕胸部影像學(xué)檢查〔胸部 X確推斷子宮內(nèi)膜病變浸潤深度，對子宮肌層的惡性腫瘤如間質(zhì)腫瘤也不能鑒別。2.4影像學(xué)檢查術(shù)前的影像學(xué)檢查格外必要，通過了解子宮肌層病變和盆腔狀況，確定分期并制定治療方案。影像學(xué)檢查內(nèi)容：〔1〕腹部CT和盆腔MRI?！?〕胸部影像學(xué)檢查〔胸部 X線或CT〕?！?〕必要時選擇正電子放射計算機斷層顯像〔 PET-CT〕，可有助于確定其他部位是否集中以及臨床分期?！?4〕對于保存生育功能的患者，胸、腹部CT檢查排解可疑病灶，盆腔MRI檢查，確定子宮肌層有無浸潤，有條件者，PET-CT檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶作為必要選擇。2.5試驗室診斷血清CA125：對于有子宮外病變的患者，CA125有助于監(jiān)測臨床治療效果。值得留意的是，腹膜炎癥或者放射損傷的患者，CA125可能會特別上升。而陰道孤立轉(zhuǎn)移的患者CA125并不上升，因此在缺乏其他臨床覺察的時候不能推測復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜癌還沒有敏感的腫瘤標(biāo)志物可用于診斷與隨訪。2.6術(shù)前病理診斷術(shù)前內(nèi)膜刮取標(biāo)本由?？撇±磲t(yī)師推斷子宮內(nèi)膜腫瘤是上皮性腫瘤或者間質(zhì)來源。由于診刮取材質(zhì)量難以保證，子宮內(nèi)膜癌確診需要大體標(biāo)本多點取材才能明確診斷。3 子宮內(nèi)膜上皮性腫瘤病理類型3.1子宮內(nèi)膜癌主要病理類型3 子宮內(nèi)膜上皮性腫瘤病理類型3.1子宮內(nèi)膜癌主要病理類型依據(jù)2023年女性生殖器官腫瘤WHO分類：〔1〕單純內(nèi)膜樣癌：①鱗狀分化；②絨毛腺型；③分泌型。〔2〕〔2〕黏液癌?！?〕漿液性癌：①漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌；②漿液性乳頭狀癌。〔4〕透亮細(xì)胞癌。〔5〕癌肉瘤亦稱為惡性苗勒管混合瘤?！?〕神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：①低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌?！?〕混合細(xì)胞腺癌?！踩轭^狀癌?！?〕透亮細(xì)胞癌?！?〕癌肉瘤亦稱為惡性苗勒管混合瘤?！?〕神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：①低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。〔7〕混合細(xì)胞腺癌?！?〕未分化癌。3.2子宮內(nèi)膜癌分型依據(jù)2023年女性生殖器官腫瘤 WHO分類：Ⅰ型：又稱雌激素依靠型，絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女多見，合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝疾病，多伴有內(nèi)膜不典型增生，G1/G2進(jìn)展慢，典型組織學(xué)類型有子宮內(nèi)膜樣腺癌，對孕激素治療有反響。Ⅱ型：又稱非雌激素依靠型，發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，與高雌激素?zé)o關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂，伴有萎縮性內(nèi)膜，低分化、侵襲性強，典型組織學(xué)類型有漿液性癌、透亮細(xì)胞癌，對孕激素治療通常無反響。可以探究分子分型的方法。4 手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌承受手術(shù)病理分期，手術(shù)全部樣本必需是?？撇±磲t(yī)師確定病理類型，病理全面評估內(nèi)容應(yīng)包括全子宮、輸卵管、卵巢以及切除淋巴結(jié)。值得留意的是隨著腫瘤分化級別的上升， 術(shù)中準(zhǔn)確評估腫瘤侵害子宮肌層深度的牢靠性下降，而術(shù)前依據(jù)診刮推斷肌層浸潤深度有20低判。4 手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌承受手術(shù)病理分期，手術(shù)全部樣本必需是?？撇±磲t(yī)師確定病理類型，病理全面評估內(nèi)容應(yīng)包括全子宮、輸卵管、卵巢以及切除淋巴結(jié)。值得留意的是隨著腫瘤分化級別的上升， 術(shù)中準(zhǔn)確評估腫瘤侵害子宮肌層深度的牢靠性下降，而術(shù)前依據(jù)診刮推斷肌層浸潤深度有20低判。手術(shù)分期的原則：子宮內(nèi)膜癌沒有手術(shù)禁忌證者均應(yīng)當(dāng)進(jìn)展手術(shù)病理FIGO2023手術(shù)-病理分期見表1。子宮切除范圍 對于術(shù)前評價和手術(shù)探查病變限于子宮者， 目前廣為承受的國際指南要求分期手術(shù)為全子宮、雙附件切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，允許局部腫瘤中心行改進(jìn)廣泛性子宮及雙附件切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。除非患者需要保存生育功能，否則不予保存子宮。手術(shù)方式 手術(shù)可以承受經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡、機器人等方式。有隨機爭論及系統(tǒng)綜述說明，微創(chuàng)手術(shù)具有一樣的治療效果，但出血量更少、手術(shù)切口感染少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短，輸血少、血栓性疾病削減等優(yōu)越性。淋巴結(jié)切除 淋巴結(jié)切除有利于評估轉(zhuǎn)移和分期。應(yīng)當(dāng)包括子宮引流范圍的區(qū)域淋巴結(jié)，對于病灶僅限于子宮的病例可以僅行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。盆腔淋巴結(jié)包括髂內(nèi)外、閉孔淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)需要從髂總到腎靜脈下區(qū)域，對于結(jié)和髂總淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)需要從髂總到腎靜脈下區(qū)域，對于術(shù)前評估有高危因素的患者，如布滿性病變、或病灶位于宮底深肌層浸潤、低分化、漿乳癌、透亮細(xì)胞癌或者癌肉瘤，需要進(jìn)展腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。局部病例不適宜進(jìn)展淋巴結(jié)切除術(shù)者例外。4.4關(guān)于前哨淋巴結(jié)在有條件時選擇病例進(jìn)展，通過各種染色方式切除全部可疑淋巴結(jié)。4.5術(shù)中探查開腹或腹腔鏡下直視評估腹膜、膈肌，以及腹腔器官與腹膜，可疑處活檢。4.6腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水或者腹腔沖洗液送細(xì)胞病理檢查。4.7其他選擇性進(jìn)展大網(wǎng)膜活檢或切除。5 治療5.1根本原則子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，通常有較多的內(nèi)科合術(shù)前評估有高危因素的患者，如布滿性病變、或病灶位于宮底深肌層浸潤、低分化、漿乳癌、透亮細(xì)胞癌或者癌肉瘤，需要進(jìn)展腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。局部病例不適宜進(jìn)展淋巴結(jié)切除術(shù)者例外。4.4關(guān)于前哨淋巴結(jié)在有條件時選擇病例進(jìn)展，通過各種染色方式切除全部可疑淋巴結(jié)。4.5術(shù)中探查開腹或腹腔鏡下直視評估腹膜、膈肌，以及腹腔器官與腹膜，可疑處活檢。4.6腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水或者腹腔沖洗液送細(xì)胞病理檢查。4.7其他選擇性進(jìn)展大網(wǎng)膜活檢或切除。5 治療5.1根本原則子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，通常有較多的內(nèi)科合并癥，如高血壓、糖尿病等，治療方案應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者年齡、病理類型、臨床〔影像〕分期、依據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分〔EGOC〕，評價是否能耐受手術(shù)，還應(yīng)參考治療機構(gòu)的條件綜合考慮予以打算。5.2初次治療5.2.1病灶局限于宮體5.2.1.1可以手術(shù)依據(jù)手術(shù)分期原則進(jìn)展分期手術(shù)，腹腔沖洗液送細(xì)胞病理檢查，根本術(shù)式為全子宮或改進(jìn)根治性子宮切除、雙附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。5.2.1.2不行以手術(shù)選擇根治性放療，盆腔外照耀40～45Gy距離放療A點、F點35～40Gy，內(nèi)外照耀賜予參考點 A點、F點等效生物劑量 75～80Gy生物劑量 75～80Gy，宮體癌的等劑量線的分布要包括整個宮體?？赏瑫r賜予孕激素治療。5.2.1.3保存生育功能的手術(shù)臨床〔影像學(xué)〕分期Ⅰ期，單純子宮內(nèi)膜樣癌，有生育保存需求的特別需要者，可以行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，完成生育功能后子宮切除。5.2.2宮頸疑有或已有腫瘤侵害需要術(shù)前宮頸活檢或者盆腔MRI檢查確定。5.2.2.1可以手術(shù)依據(jù)手術(shù)分期原則行分期手術(shù)，包括術(shù)中腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、廣泛性子宮附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。5.2.2.2不行以手術(shù)A點、時賜予孕激素治療。5.2.1.3保存生育功能的手術(shù)臨床〔影像學(xué)〕分期Ⅰ期，單純子宮內(nèi)膜樣癌，有生育保存需求的特別需要者，可以行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，完成生育功能后子宮切除。5.2.2宮頸疑有或已有腫瘤侵害需要術(shù)前宮頸活檢或者盆腔MRI檢查確定。5.2.2.1可以手術(shù)依據(jù)手術(shù)分期原則行分期手術(shù)，包括術(shù)中腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、廣泛性子宮附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。5.2.2.2不行以手術(shù)A點、F點總劑量80～85Gy5.2.3其他術(shù)前檢查疑有子宮外病灶，需要進(jìn)一步評估，以排解其他少見類型的子宮內(nèi)膜腫瘤。5.2.3.1病變超出盆腔的減瘤手術(shù)腹水送檢，切除肉眼可見腫瘤，包括腹腔內(nèi)病灶、卵巢腫塊、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶、全子宮雙附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后綜合治療，包括化療+放療〔以體外照耀為主〕。5.2.3.2盆腔內(nèi)器官轉(zhuǎn)移可行陰道、膀胱、直腸、宮旁轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)，術(shù)后綜合治療，包括放療〔體外照耀+近距離放療〕+化療。5.2.3.3肝臟轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移姑息性全子宮雙附件切除 +化療±放射治療±激素治療。5.35.3Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌5.3.1手術(shù)治療主要指病理類型為漿液性乳頭狀腺癌〔UPSC〕、透亮細(xì)胞癌或惡性苗勒管混合瘤〔 MMMT〕等類型，其手術(shù)方式與子宮內(nèi)膜腺癌有所不同，手術(shù)原則為：早期分期手術(shù)，晚期減瘤術(shù)。手術(shù)盡量切除肉眼可見腫瘤包括盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除、大網(wǎng)膜切除、橫膈在內(nèi)的廣泛腹膜活檢或病灶切除。5.3.2術(shù)后治療參照術(shù)后關(guān)心治療。5.4術(shù)后關(guān)心治療5.4.1術(shù)后關(guān)心治療必需根據(jù)術(shù)后手術(shù)病理分期和有否高危因素決5.3.1手術(shù)治療主要指病理類型為漿液性乳頭狀腺癌〔UPSC〕、透亮細(xì)胞癌或惡性苗勒管混合瘤〔 MMMT〕等類型，其手術(shù)方式與子宮內(nèi)膜腺癌有所不同，手術(shù)原則為：早期分期手術(shù)，晚期減瘤術(shù)。手術(shù)盡量切除肉眼可見腫瘤包括盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除、大網(wǎng)膜切除、橫膈在內(nèi)的廣泛腹膜活檢或病灶切除。5.3.2術(shù)后治療參照術(shù)后關(guān)心治療。5.4術(shù)后關(guān)心治療5.4.1術(shù)后關(guān)心治療必需根據(jù)術(shù)后手術(shù)病理分期和有否高危因素決定為便于手術(shù)病理分期，術(shù)后病理報告必需要明確以下狀況：〔1〕子宮：①浸潤肌層深度，占整個肌層的比例；②腫瘤大小〔最大直徑〕；③宮頸間質(zhì)或者腺體累及；④腫瘤的部位〔宮底或子宮下段、宮頸〕；⑤病理類型以及組織分化程度；⑥淋巴脈管浸潤；⑦廣譜基因檢測子宮內(nèi)膜癌組織 MMR?！?〕輸卵管及卵巢：有否腫瘤侵害?！?〕腹水細(xì)胞學(xué)：有無癌細(xì)胞。〔4〕淋巴結(jié)：累及的淋巴結(jié)部位及數(shù)量〔盆腔、髂總還是腹主動脈旁淋巴結(jié)〕。5.4.2檢測子宮內(nèi)膜癌錯配修復(fù)基因相關(guān)要求在離體子宮切除標(biāo)本的腫瘤中取樣檢測，沒有進(jìn)展子宮切除可以用術(shù)前活檢的標(biāo)本檢測，有條件的，假設(shè)是 MLH1缺失，需要進(jìn)一步檢測啟動子甲基化狀況評估遺傳性。全部全部MMR特別的患者和有顯著的家族性子宮內(nèi)膜癌和 〔或〕結(jié)腸癌的患者均需要進(jìn)展遺傳性腫瘤相關(guān)的基因檢測，參照林奇綜合征、HNPCC遺傳詢問指南承受遺傳詢問。5.4.3依據(jù)術(shù)后危急因素分組，予以不同的關(guān)心治療危急因素包60歲，脈管癌栓，腫瘤直徑＞2cm型子宮內(nèi)膜癌。依據(jù)分期及危急因素的關(guān)心治療原則如下。5.4.3.1Ⅰa期無危急因素：G1：觀看；G2～G3：觀看或陰道近的患者均需要進(jìn)展遺傳性腫瘤相關(guān)的基因檢測，參照林奇綜合征、HNPCC遺傳詢問指南承受遺傳詢問。5.4.3依據(jù)術(shù)后危急因素分組，予以不同的關(guān)心治療危急因素包60歲，脈管癌栓，腫瘤直徑＞2cm型子宮內(nèi)膜癌。依據(jù)分期及危急因素的關(guān)心治療原則如下。5.4.3.1Ⅰa期無危急因素：G1：觀看；G2～G3：觀看或陰道近距離放療〔行改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)患者可不予以陰道后裝治療〕。放射治療：近距離腔內(nèi)放療，參考點為陰道黏膜下0.5cm化選擇21Gy/7Gy/3W〔周〕或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W等方式。有危急因素：G1：觀看或陰道近距離放療；G2～G3：觀看或陰道近距離放療或盆腔外照耀。放射治療：近距離腔內(nèi)放療，參考點為陰道黏膜下 0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W40～45Gy/1.8～2.0Gy/25F。5.4.3.2Ⅰb期無危急因素：G1、G2：觀看或陰道近距離放療；G3：盆腔外照耀或陰道近距離放療。放射治療：近距離腔內(nèi)放療，參考點為陰道黏膜下 0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W40～45Gy/1.8～2.0Gy/25F。有危急因素：有危急因素：G1G2：觀看或者陰道近距離放療或盆腔外照耀； G3：盆腔外照耀和〔或〕后裝治療±化療。放射治療：近距離腔內(nèi)盆腔外照耀和〔或〕后裝治療±化療。放射治療：近距離腔內(nèi)放療參考點為陰道黏膜下 0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W40～45Gy/1.8～2.0Gy/25F。5.4.3.3Ⅱ期〔G1〕：陰道近距離放療±盆腔外照耀±化療； Ⅱ期〔G2、G3〕：參考宮頸癌放療，應(yīng)選擇盆腔外照耀±化療±近距離放療。單純盆腔外照耀：45～50Gy/1.8～2.0Gy/25～30F聯(lián)合放療：近距離腔內(nèi)放療參考點為陰道黏膜下 0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W；同時行盆腔外照45～50Gy/1.8～2.0Gy/25F。5.4.3.4Ⅲ期Ⅲa：減瘤術(shù)后，化療±盆腔外照耀±陰道近距離放療。Ⅲb：減瘤術(shù)后，化療±盆腔外照耀±陰道近距離放療。Ⅲc：Ⅲc1：減瘤術(shù)后，化療±盆腔外照耀±后裝治療；Ⅲc2：減瘤術(shù)后，化療±盆腔±腹主動脈旁淋巴引流區(qū)外照耀±陰道近距離放療。放射治療：45～50Gy/1.8～20Gy/25F。5.4.3.5Ⅳ期減瘤術(shù)后無病灶殘留或僅為鏡下腹腔殘留：化療±外照耀±陰道近距離放療。外照耀+內(nèi)照耀聯(lián)合放療，腔內(nèi)后裝參考點為陰道黏膜下m的等效生物劑量≥60Gy5.4.4子宮漿乳癌、透亮細(xì)胞癌、癌肉瘤的術(shù)后關(guān)心治療Ⅰa期：化療±陰道近距離放療，或者外照耀±陰道近距離放療。ⅠbⅠb、Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期：化療+外照耀±陰道近距離放療。放射治療：盆腔外照耀：50Gy/2.0Gy/25F。假設(shè)需加近距離放療，在外照耀同時行陰道近距離照耀：參考點為陰道黏膜下0.5cm65Gy5.5不完全手術(shù)分期的已經(jīng)手術(shù)患者的處理5.5.1Ⅰa，G1、G2，無危急因素患者觀看。5.5.2Ⅰa，G1、G2有危急因素Ⅰa，G3放射治療：盆腔外照耀：50Gy/2.0Gy/25F。假設(shè)需加近距離放療，在外照耀同時行陰道近距離照耀：參考點為陰道黏膜下0.5cm65Gy5.5不完全手術(shù)分期的已經(jīng)手術(shù)患者的處理5.5.1Ⅰa，G1、G2，無危急因素患者觀看。5.5.2Ⅰa，G1、G2有危急因素Ⅰa，G3b；Ⅱ期：〔1〕選擇影像學(xué)檢查：①影像學(xué)結(jié)果陰性：觀看；或陰道近距離放療±盆腔外照耀；②影像學(xué)結(jié)果陽性：重手術(shù)分期，然后依據(jù)不同的手術(shù)分期選擇關(guān)心治療?！?〕直接選擇重手術(shù)分期，依據(jù)不同手術(shù)分期選擇關(guān)心治療。5.5.3Ⅲ～Ⅳ期有或無危急因素：放療〔外照耀+陰道近距離放療，見Ⅲ期術(shù)后放療〕+化療±內(nèi)分泌治療。6 子宮內(nèi)膜樣腺癌要求保存生育功能的治療及監(jiān)測6.1全部要求保存生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，必需滿足以下全部條件：〔1〕分段診刮的內(nèi)膜組織標(biāo)本，必需是專業(yè)病理科醫(yī)生診斷，子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1分化?！?〕MRI〔首選〕或者陰道超聲檢查病變局限在子宮內(nèi)膜，任何影像學(xué)檢查無其他可疑轉(zhuǎn)移病灶?！?〕沒有藥物治療禁忌證?！?〕告知患者保存生育功能是存在風(fēng)險的治療，而不是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者知情同意。6.2保存生育功能的具體方法〔1〕治療前需要進(jìn)展生育詢問，部分病例應(yīng)當(dāng)進(jìn)展遺傳詢問和相關(guān)因素檢測。 〔2〕持續(xù)的孕激素為根底的治療：選用甲地孕酮、甲羥孕酮、左炔諾孕酮〔曼月樂〕?！仓委煟哼x用甲地孕酮、甲羥孕酮、左炔諾孕酮〔曼月樂〕?！?〕治療期間每3～6個月進(jìn)展子宮內(nèi)膜取樣、分段診刮或者子宮內(nèi)膜活檢。〔4〕治療6個月后取樣證明完全緩解，鼓舞妊娠〔堅持每3～6個月持續(xù)監(jiān)測〕，完成生育后或者子宮內(nèi)膜活檢覺察病灶進(jìn)展時切除子宮及附件?！?〕假設(shè)治療6～12個月病變持續(xù)存在，建議 MRI重評估，必要時切除子宮和附件，應(yīng)進(jìn)展分期手術(shù)。7 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療間每3～6個月進(jìn)展子宮內(nèi)膜取樣、分段診刮或者子宮內(nèi)膜活檢?！?〕治療6個月后取樣證明完全緩解，鼓舞妊娠〔堅持每3～6個月持續(xù)監(jiān)測〕，完成生育后或者子宮內(nèi)膜活檢覺察病灶進(jìn)展時切除子宮及附件。〔5〕假設(shè)治療6～12個月病變持續(xù)存在，建議 MRI重評估，必要時切除子宮和附件，應(yīng)進(jìn)展分期手術(shù)。7 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療7.1局部復(fù)發(fā)的治療7.1.1復(fù)發(fā)部位先期未放療首選復(fù)發(fā)部位外照耀±近距離放療，放60Gy7.1.2復(fù)發(fā)部位先期進(jìn)展過放療先期僅近距離放療者，可選擇進(jìn)展手術(shù)探查切除。〔1〕病變局限在陰道或者盆腔淋巴結(jié)陽性，術(shù)后賜予盆腔外照耀+陰道近距離放療±化療?！?2〕病變超出陰道，腹主動脈旁淋巴結(jié)或者髂總淋巴結(jié)陽性，行盆腔+腹主動脈旁淋巴引流區(qū)外照耀±化療?！?〕上腹部轉(zhuǎn)移有鏡下殘留，化療±局部外照耀?！?〕上腹部轉(zhuǎn)移有殘留病灶，賜予化療+外照耀，再考慮手術(shù)探查切除±化療。先期盆腔外照耀，手術(shù)探查切除腫瘤后化療。7.2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7.2.1孤立病灶考慮手術(shù)探查切除和〔或〕外照耀或者消融治療+化療±激素治療。假設(shè)局部治療無效，同廣泛轉(zhuǎn)移的治療。7.2.27.2.2廣泛轉(zhuǎn)移低級別腫瘤或者無病癥或者 ER/PR陽性可考慮激素治療，病情進(jìn)展建議化療或姑息治療。有病癥，或者G2、G3，或者腫瘤較大，或者ER/PR陰性，建議化療±姑息放療。8子宮內(nèi)膜癌常用化療和激素治療方案8.1多藥聯(lián)合方案8.1.1卡鉑+紫杉醇紫杉醇135～175mg/m2 靜脈滴注＞3h，第1素治療，病情進(jìn)展建議化療或姑息治療。有病癥，或者G2、G3，或者腫瘤較大，或者ER/PR陰性，建議化療±姑息放療。8子宮內(nèi)膜癌常用化療和激素治療方案8.1多藥聯(lián)合方案8.1.1卡鉑+紫杉醇紫杉醇135～175mg/m2 靜脈滴注＞3h，第1天；卡鉑AUC=4～5，靜脈滴注1h，第1天；每3～4周重復(fù)。8.1.2順鉑+多柔比星多柔比星 30～40mg/m2 靜脈滴注，第 1天；順鉑50～70mg/m2 靜脈滴注，第 1天〔第1天水化、利尿〕；每3～4周重復(fù)。8.1.3順鉑+多柔比星+紫杉醇紫杉醇 135～175mg/m2 靜脈滴注＞3h，第1天；順鉑50mg/m2 靜脈滴注，第1天〔化療第1天水化利尿多柔比