無錫市長期護理保險失能等級評估參數(shù)表

件1市保等表表力無錫市長期護理保險失能等級評估表1力活力目（1食（2澡（3飾（脫衣（5尿（6便（7廁（8移（走（0）梯

度級正常 度賴中依賴 度賴10分□ 5分□ 0分□ 0分□5分□ 0分□ 0分□ 0分□5分□ 0分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□15分□ 10分□ 5分□ 0分□15分□ 10分□ 5分□ 0分□10分□ 5分□ 0分□ 0分□斷分考值100分常61-9分基本生賴

估論1.評分合計2.判斷等1：正常2：輕度依□41-0分基本生賴0分基本生賴

級 中依□ 4賴□3.結(jié)論備注表能力無錫市長期護理保險失能等級評估表2能力1/7知行能力條目（1憶（定力（判力（4現(xiàn)（5現(xiàn)

度級正常 度損 度損 度損0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□0分□ 2分□ 5分□ 10分□注

昏睡：一般的外界刺激不能被喚醒，在強烈的刺激下可被喚醒，喚醒時答話含糊或答非所問，且很快又進入睡狀。昏迷：隨意運動喪失，呼之不應(yīng)。處于淺昏迷時只對疼痛刺激有回避和痛苦表情應(yīng)；處于深昏迷時對各種刺激反。

直接評定為認知行為能力為“重度缺”為50分。斷分考值0常9受損20-4分損35-0分認知為重損

估論1.和2.級3.注

1：正常□ 2：輕度□3：中損4：重□表力無錫市長期護理保險失能等級評估表3力交力度級目正常 度損 度損 度損 全損2/7（覺 0分□（覺 0分□（流 0分□

1分□ 3分□ 8分□ 18分□1分□ 3分□ 8分□ 18分□3分□ 8分□ — 18分□斷分考值02常37分損7分視聽覺損18-4分視聽覺和交流能力重度受損

估論1.和2.級3.注

1?！?2：輕度損□3：中度受損□ 4：損□表4況無錫市長期護理保險失能等級評估表況殊況條目近30天2以上殺事件近30天2以上失事件昏、昏迷完性截癱全四癱瘓論注

估容 斷分陰性 陽性一無 有 級：—一無 有 級：—陽性：日常生活活計0分無 有 認知和行力計50分視聽覺和交流能力重度受損，計54分：—陽性：日常生活活計0無 有 分：—陽性：日常生活活計0無 有 分：—

評估結(jié)論性□性□性□性□性□性□性□性□性□性□表目無錫市長期護理保險失能等級評估表目護目3/7估項（1性炎（2瘡（3秘（4飼（5尿（6）結(jié)腸（膀胱）造瘺（7）鼻導(dǎo)管（面罩）給氧（8道

度級正常 輕度 中度 重度0分□ 1分□ 2分□ 3分□0分□ 1分□ 2分□ 3分□0分□ 1分□ 2分□ 3分□0分□ — — 3分□0分□ — — 3分□0分□ — — 3分□0分□ — 2分□ 3分□0分□ — — 12分□斷分考值0分常1-3分輕度4-6分中度1度12-33度

估論1.評分總和2.判斷等級3.結(jié)論備注

10□：1級□32□：3級□54□附件2無錫市長期護理保險失能等級評估匯總與總結(jié)報告表表估表評估匯總與總結(jié)報告表：表容 分考 分考

評估分

能級基本正常 00 分□生活輕依賴61-99□活動中依賴41-60□生能力重度賴0-40分□活認知常 0□照和行輕度損1-19分□料為能中度損20-34分□力 重度損35-50分□

正常0□度1-1分□中度1級12-15分□中度2級2分□重度1級6分□重度2級2分□

0；12；3；45。視聽正常-2分□覺和輕受損3-7分□4/7流中受損87分□力重受損18-54分□近30天內(nèi)陽性：生級□ 陽性□2次陰：——□ 陰性□自殺事件近30天內(nèi)陽性：生級□ 陽性□特殊情況

2次走失事件昏睡、昏迷完全

：——□ 陰性□：活力0力0，陽性□視聽覺和交力54分□陰性□陰性——□性截癱完全性四肢癱

陽性力0分□陽性□：——□陰性□陽性力0分□陽性□：——□陰性□正常0分度1分失性皮炎壓瘡醫(yī)療護理秘飼留尿

□中度2分□度3分□正常0分輕度1分□中度2分□度3分□常0分度1分□度2分□度3分□常0分度0分□度3分度3分□正常0分度0分□中度3分度3分

0級0分□1級3分□2級6分□3級1分□4級12-3分□

0級0分□1級1-3分□2級4-6分□3級711分□4級12-33分□5/7胱瘺管罩氧

□正常0分度0分□中度3分度3分□正常0分度0分□中度2分度3分□正常0分度0分工道備注

□中度0分□度12分□表告表：總報告數(shù)目生活護理

分考 分進食正常輕度中度重□洗浴正常輕度中度重□基本生修飾正常輕度中度重□活活動穿脫衣正常輕度中度重□能力排尿正常輕度中度重□排便正常輕度中度重□如廁 正常輕度中度重□

評估分

能級6/7認知和行為能力視聽覺和交流能力

體位改變、椅移地走下梯期憶向力斷力為現(xiàn)視覺聽覺流力

正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常度度重□正常輕度中度重□正常輕度中度重□正常度—度□近30天內(nèi)2次自殺件特殊情近30天內(nèi)2失