十八項醫(yī)療核心制度解讀

關于十八項醫(yī)療核心制度解讀第1頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三前言

制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件第2頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療核心制度醫(yī)務人員在正常醫(yī)療活動中必須遵守的規(guī)則有關權利義務的設定協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項工作的依據(jù)

“核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”

第3頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量（2）防范醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全（3）維護醫(yī)務人員利益的自律維權目的：提升醫(yī)院科學管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序第4頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療核心制度—當前現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善醫(yī)務人員不熟知醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力第5頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療核心制度—內(nèi)容2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術分級制度等12項制度第6頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動中又增加:臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術安全核查制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度與危急值報告制度等6項制度第7頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第8頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

1、首診負責制度

2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度

4、分級護理制度5、值班和交班制度

6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術前討論制度9、死亡病例討論制度

2016年修訂的18項核心制度

第9頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三新版的核心制度（10--18項）10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度

18、信息安全管理制度第10頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三首診負責制1第11頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三首診負責制首診負責：第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底第12頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三首診醫(yī)師：①按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄；②對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；③對診斷尚未明確的病人應對癥治療，同時及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療第13頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三診斷明確的急、危、重病人，及時收入院，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行遇危重病人需搶救時：首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救第14頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的：首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)醫(yī)務處：對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理第15頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三急診病人就診：首診醫(yī)師應做好病程記錄，完善有關檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任第16頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度2第17頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師第18頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三級醫(yī)師查房制度新入院患者：住院醫(yī)師：8小時內(nèi)查看病人主治醫(yī)師：48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見主任醫(yī)師：72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見

入院患者查房第19頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第20頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)療記錄，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義住院醫(yī)師第21頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況；做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例住院醫(yī)師第22頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第23頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房主治醫(yī)師第24頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房主治醫(yī)師第25頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題主治醫(yī)師第26頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題主治醫(yī)師第27頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理主治醫(yī)師第28頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生堅持查房科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第29頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平科主任、主任醫(yī)師第30頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平科主任、主任醫(yī)師第31頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三級醫(yī)師查房制度第32頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三會診制度

會診制度3第33頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

科內(nèi)會診科間會診急診會診院內(nèi)大會診院外會診外出會診會診分類第34頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由管床醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄

會診制度第35頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診會診制度科間會診第36頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關科室會診科間會診第37頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

病房會診：院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級對同級的原則會診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理科間會診會診制度第38頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

申請會診科室提供簡要病史、初步診斷和會診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）科間會診第39頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

被邀請科室會診時，病人的管床醫(yī)師陪同進行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。遇疑難問題或病情復雜時，應請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療科間會診第40頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三管床醫(yī)師或值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師通過HIS系統(tǒng)發(fā)出緊急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作

急診會診會診制度第41頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫(yī)務處。醫(yī)務處確定會診時間，并通知有關科室及人員

院內(nèi)大會診會診制度第42頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務處參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，管床醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案

院內(nèi)大會診第43頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，科主任簽字送醫(yī)務處，經(jīng)醫(yī)務處同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務處與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務處主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，管床醫(yī)師作詳細會診記錄院外會診會診制度第44頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務處批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前院外會診第45頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位（醫(yī)務處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務處同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任外出會診會診制度第46頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三外院邀請本院會診時，必須提供單位（醫(yī)務處）介紹信，經(jīng)醫(yī)務處同意，醫(yī)務處選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務并報醫(yī)務處。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務處并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見

外出會診第47頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三會診注意事項：1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意會診制度第48頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三3、切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。管床醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案第49頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三會診制度

分級護理制度4第50頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一級護理二級護理

三級護理特級護理護理分級第51頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三分級護理制度病情依據(jù)：1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人2、各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植3、各種嚴重外傷，如大面積燒傷特級護理第52頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三護理要求：1、設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救2、制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡3、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病員安全特級護理第53頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一級護理病情依據(jù)：1、病重、病危、各種大手術后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者2、各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭休克，極度衰竭3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期分級護理制度第54頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一級護理護理要求：1、嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要2、嚴密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制訂護理計劃，觀察用藥后的反應效果以及做好各項護理記錄第55頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一級護理3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細致地護理4、加強基礎護理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染5、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食第56頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三二級護理病情依據(jù)：1、危重期已過，特殊復雜及大手術后病情穩(wěn)定，及骨牽引、石膏床等生活不能自理者2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者3、一般手術后、輕型先兆子癇等分級護理制度第57頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三二級護理護理要求：1、臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較輕的活動。協(xié)助并指導病人保持“六潔”，提高生活自理能力2、注意觀察病情變化，按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時做好護理記錄第58頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三二級護理護理要求：3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識4、切實做好具體的出院指導

第59頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三級護理病情依據(jù)：1、一般慢性病2、手術前檢查準備階段，術后恢復期，正常孕婦等3、各種疾病恢復期、即將出院的病人分級護理制度第60頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三級護理護理要求：1、指導病人離床下地活動，生活自理2、定時巡視病房，觀察病情，常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，采取相應措施3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識4、切實做好具體的出院指導第61頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三值班與交接班制度值班與交接班制度5第62頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三值班與交接班制度一、各科室必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行第63頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班第64頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三、醫(yī)師應嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務處。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位第65頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三四、臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要第66頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三五、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡第67頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理第68頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三七、交接班內(nèi)容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作第69頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三八、值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間?？浦魅螒ㄆ跈z查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存第70頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三九、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應做到床邊交班。科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘

第71頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排第72頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三病例討論制度疑難病例討論術前討論死亡病例討論第73頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三病例討論制度

疑難病例討論制度6第74頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加（至少有一名護士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務處組織會診或全院病例討論，以確定診療措施疑難病例討論第75頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三管床醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備管床醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結論性意見記錄于病程記錄中疑難病例討論第76頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三病例討論制度

術前討論制度7第77頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對疑難、復雜、重大手術，或病情復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行正規(guī)術前討論術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加術前討論第78頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了術前告知和手術同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術室的配合和要求；術后注意事項；患者思想情況與要求等。檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷術前討論第79頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三對于疑難、復雜、重大手術，或病情復雜，需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備術前討論第80頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三病例討論制度

死亡病例討論制度8第81頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應及時組織討論已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，醫(yī)務處派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷死亡病例討論第82頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三死亡病例討論必須明確以下問題：一、死亡原因二、診斷是否正確三、治療護理是否恰當及時四、從中汲取哪些經(jīng)驗教訓五、今后的努力方向

死亡病例討論第83頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三急危重患者搶救制度9第84頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三危重患者搶救制度一、各科室應制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范或預案，并建立定期培訓考核制度二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如管床醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責。重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作第85頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三三、危重病患者要填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷上四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應及時通知科主任、醫(yī)務處和院領導?？浦魅?、醫(yī)務處或院領導按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和重大急救應急預案組織搶救。各急救小組成員要保證及時到位第86頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三五、管床醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字第87頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三六、在搶救危重病人時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明第88頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三七、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修第89頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三查對制度10第90頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三查對制度一、臨床科室的查對：1、開醫(yī)囑、處方或治療操作前的查對；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對；3、給藥前的查對；4、輸血前的查對二、手術室的查對：1、接患者時的查對；2、手術前的查對；3、深部或體腔手術，要查對器械和物品三、藥房的查對：1、配方時查對；2、發(fā)藥時查對第91頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三手術安全核查制度11第92頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作第93頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》，并互相監(jiān)督第94頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容第95頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告第96頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名第97頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查第98頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。應加強對本科室手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實第99頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

手術分級管理制度12第100頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三手術分級—四級一級手術二級手術三級手術四級手術風險較低過程簡單技術難度低有一定風險過程復雜程度一般有一定技術難度風險較高過程較復雜難度較大風險高過程復雜難度大第101頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三低年資住院醫(yī)師：住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上或獲碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上住院醫(yī)師1手術醫(yī)師分級—四級第102頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三低年資主治醫(yī)師：主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上或獲博士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上主治醫(yī)師2第103頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或博士后、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上副主任醫(yī)師34主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者第104頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術四、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術各級手術醫(yī)師權限第105頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術七、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術第106頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質(zhì)量的關鍵手術審批權限第107頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三1、一級手術：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單2、二級手術：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單3、三級手術：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單4、四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單手術審批權限—常規(guī)手術第108頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

新技術新項目準入制度13第109頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一、探索使用技術：指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術二、限制度使用技術（高難、高新技術）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術三、一般診療技術：指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術新技術新項目準入制度—分類第110頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一、醫(yī)院由技術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；技術規(guī)范和準入標準；和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度新技術新項目準入制度—程序第111頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務處審核，集體評估和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作第112頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

危急值報告制度14第113頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一、檢驗科“危急值”項目及范圍二、心電圖“危急值”項目及范圍三、醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍四、病理科“危急值”項目及報告范圍危急值報告制度—分類及范圍第114頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

接收報告者應及時將報告交該患者的管床醫(yī)師，若管床醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師

1、門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫(yī)務處報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實危急值報告制度—處理時限第115頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三2、普通“危急值”報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急診“危急值”在急診報告后2個小時內(nèi)完成第一次點擊3、接到“危急值”報告后15分鐘以內(nèi)管床醫(yī)師對“危急值”報告的應答，應見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄第116頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

病歷管理制度15第117頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應及時、準確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關檢查檢驗報告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應書寫詳盡病歷管理制度—門診病歷第118頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三患者離院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復診時帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字第119頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保存使用，出院時門診病歷由患者帶走第120頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三患者出院后，住院科室應盡快書寫、審評、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室病案室接收科室病歷資料時必須逐份認真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進行審核，對存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時內(nèi)送回病歷管理制度—出院病歷第121頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三病案室應當受理下列人員和機構復印病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近親屬或其代理人3、保險機構第122頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三

抗菌藥物分級管理制度16第123頁，講稿共136頁，2023年5月2日，星期三一