危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法

關(guān)于危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄的重要意義1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)與科研材料3.提供評價依據(jù)4.提供法律依據(jù)第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄針對人群重癥監(jiān)護(hù)的病人特級護(hù)理的病人一級護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄書寫原則危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的反應(yīng)病情變化。2.用黑色或者藍(lán)黑色簽字筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順（用醫(yī)學(xué)術(shù)語）、標(biāo)點(diǎn)正確。3.記錄頻率(1)根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄。(2)遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，記錄時間具體到分鐘。

第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求4.出入量每班總結(jié)一次（即8Am,5Pm)。用雙紅線標(biāo)識。（8Am-結(jié)24H的，5Pm結(jié)白班的）5.每天記錄四次體溫情況（6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高熱患者應(yīng)給予相應(yīng)的降溫措施（冰袋，冰帽，冰毯，溫水擦浴，酒精擦浴）并記錄，1小時后復(fù)測體溫，及時了解體溫變化。6.新入、轉(zhuǎn)入患者要記錄日期、時間、入院診斷、不適主訴、既往史、過敏史、主要的陽性體征、壓瘡評分，入院后主要病情、護(hù)理措施和效果觀察。第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求7.每周一再次評估患者壓瘡評分。根據(jù)病情變化做好準(zhǔn)確的評估并記錄。（住院患者還需評跌倒評分）8.在接到危急值時，所有的危機(jī)值必須在特護(hù)單上進(jìn)行記錄，并記錄“通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理措施”。9.護(hù)理記錄必須突出?？铺攸c(diǎn)和病情的動態(tài)變化，觀察病情變化時要有連續(xù)性記錄。10.危重患者護(hù)理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句，不允許涂改。（發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時：應(yīng)用原筆在錯字處劃雙橫線，將正確的字寫在后面，不必應(yīng)一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫）第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者出入量記錄入量：包括輸入的液體量、每日的飲水量、食物含水量。（1）靜脈：藥物一律不允許英文簡寫，要求漢字寫全稱（如：5%葡

萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h泵入）。（2）口服：飲水量（搶救室不記，監(jiān)護(hù)室、病房記）（3）鼻飼：三種方法確定胃管在胃內(nèi)，抬高床頭（體位：半臥位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+溫開水**ml+口服藥（具體名稱）胃管鼻飼。（4）飲食：進(jìn)食量200ml。（搶救室不記，監(jiān)護(hù)室、病房記）

第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者出入量記錄

出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。（1）尿量（ml）：用量杯準(zhǔn)確測量，記錄尿的顏色、性狀、量。（2）大便量（g）：在出欄記錄實(shí)際量，病情欄內(nèi)記錄性狀及顏色。（3）引流量（ml）：每次倒時及時記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、

胃管引流。（4）痰液量（ml）：每次吸痰記錄痰液性質(zhì)、量、顏色第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫神志：根據(jù)病情的實(shí)際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失)。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4次，特殊情況隨時記錄，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時后復(fù)測一次，并在特護(hù)記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內(nèi)科患者要劃體溫單，夾在特護(hù)記錄本上。體溫連續(xù)三天正?？赏Ｖ箘濗w溫單。新入科患者要測首次體溫并記錄。血壓：測量后記錄。血壓異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施并記錄。第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）痰：記錄痰的顏色、性狀、量。第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進(jìn)）。神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩躁不安）。生命體征。每小時尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應(yīng)的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、去甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-接班下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期上方：時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路的情況、目前不適癥狀及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護(hù)理效果、皮膚情況及相應(yīng)措施、護(hù)士簽名。第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三每次接班時的書寫順序（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機(jī)與人工氣道

的連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）各種管路的名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。（7）護(hù)理查體所見的異常及給予的治療。第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三每次接班時的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑3mm,等大等圓，對光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內(nèi)容物，給予口腔護(hù)理。留置尿管固定好，通暢，引流出黃色尿液，給予會陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針于左前臂處，固定好，持續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100mg/7ml/h靜脈泵入，靜點(diǎn)通暢，穿刺處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤，美皮康保護(hù)。余皮膚完好。神經(jīng)科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級，右上肢肌力IV級。第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-轉(zhuǎn)入下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期上方：轉(zhuǎn)入時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血壓監(jiān)測，供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護(hù)理效果、壓瘡評分（壓瘡評分<18分告知家屬有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，家屬簽字）、皮膚情況及相應(yīng)措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認(rèn)）、護(hù)士簽名。第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三新入院患者的首次書寫（1）患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）轉(zhuǎn)入的方式。（3）轉(zhuǎn)入時查體及陽性檢查結(jié)果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)?、血糖、生化檢查。（4）入院后給予的處理措施：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。(5)評估患者的皮膚情況，壓瘡評分。躁動患者記錄采取約束的方法。第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三新入院患者的首次書寫例如：患者因車禍1小時伴意識不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健?，F(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項(xiàng)都要具體）。開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險因素評分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發(fā)生壓瘡的危險，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認(rèn)簽字。詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三患者轉(zhuǎn)出時護(hù)理記錄的書寫轉(zhuǎn)出包括：轉(zhuǎn)入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護(hù)室，出院，死亡。轉(zhuǎn)入病房、留觀室：記錄時間、原因、病人情況、轉(zhuǎn)出方式、采取措施、帶有的管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護(hù)室：結(jié)出入量出院：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時間。第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三患者轉(zhuǎn)出時護(hù)理記錄的書寫例如：轉(zhuǎn)入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管針固定在xx，現(xiàn)在靜點(diǎn)xx。攜帶xx，推床（輪椅），有無醫(yī)生及家屬陪同，轉(zhuǎn)入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院健康宣教，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主心跳未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布患者臨床死亡。第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容1.包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容。2.搶救時的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄。3.搶救開始的時間、死亡時間應(yīng)該記錄。第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容例如：患者血氧下降，為80%，查血?dú)夥治鰹閤x，遵醫(yī)囑經(jīng)口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式xx，參數(shù)xx.患者血氧上升，為100%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予