冠脈介入術(shù)前及術(shù)后常規(guī)

關(guān)于冠脈介入術(shù)前及術(shù)后常規(guī)第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三充分的術(shù)前準備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。妥善做好術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的保證。22023/6/28第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準備一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人二、術(shù)前常規(guī)藥物治療三、特殊病情病人的術(shù)前處理四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論五、閱片及器械準備32023/6/28第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人適應(yīng)癥：除外禁忌癥。年齡無上限。42023/6/28第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三52023/6/28第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三62023/6/28第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人CAG禁忌癥不能解釋的發(fā)熱、未治療的感染、主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎嚴重的貧血：HGB<80g/L嚴重的電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒嚴重的活動性出血、嚴重的凝血功能障礙未控制的嚴重高血壓造影劑過敏且事先未用糖皮質(zhì)激素治療活動期腦卒中腎功能衰竭失代償?shù)某溲孕乃セ蚣毙苑嗡[不能配合CAG者、精神病未控制7第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三CAG

禁

忌

癥第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人PCI禁忌癥絕對：＜50%狹窄且無心肌缺血證據(jù)。92023/6/28第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人PCI禁忌癥2：相對：①未保護的＞50%LM末端病變或LM等同病變；嚴重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜0.4，估計再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險較大者。②凝血機制障礙（出血或嚴重高血凝）、活動性出血（消化道潰瘍）、嚴重感染。③CTO病史＞3m，閉塞段＞20mm，閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側(cè)支，估計成功率不高者。④AMI急診介入時的非IRA病變。102023/6/28第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高危病人：高齡：年齡＞75歲女性：糖尿病：心源性休克：腎功能損害：一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人112023/6/28第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高危病人——高齡：PCI并發(fā)癥風(fēng)險增加。臨床情況復(fù)雜，常有MI、心衰，合并多種疾病如腎衰、卒中、腫瘤等。PCI成功率和再狹窄率與非高齡患者相似，但住院期間心血管事件發(fā)生率、遠期死亡率、PCI相關(guān)并發(fā)癥明顯增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人122023/6/28第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高危病人——女性：大多數(shù)為絕經(jīng)后婦女，常合并有高血壓、糖尿病和高血脂，發(fā)生并發(fā)癥的比例增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人132023/6/28第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高危病人——糖尿?。撼槎嘀Р∽?、彌漫性病變、小血管病變、長病變，血管脆性較高。是再狹窄的主要危險因素。PCI或CABG效果較差，并發(fā)癥、死亡率和再狹窄率增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人142023/6/28第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高危病人——心源性休克：即使完成了早期的血運重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相當高的死亡率。指南建議應(yīng)用IABP。一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人152023/6/28第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高危病人——腎功能損害：CRF患者冠心病發(fā)生率高，但癥狀多不典型，多支病變、左主干病變發(fā)生率與肌酐清除率降低成反比。腎功能不全是術(shù)后死亡和心血管事件的獨立預(yù)測因子。一、正確選擇適應(yīng)癥，識別高危病人162023/6/28第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、術(shù)前常規(guī)藥物治療1.抗血小板治療：

PCI術(shù)前至少服阿斯匹林100-300mg及波立維75mg

4天以上；或術(shù)前頓服阿司匹林300mg、波立維300mg~600mg2.抗凝藥物：

手術(shù)當日晨起停用低分子肝素。

172023/6/28第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、術(shù)前常規(guī)藥物治療3.抗心肌缺血治療：

硝酸酯類、鈣拮抗劑、β-阻滯劑。

手術(shù)當日停β-阻滯劑。4.鎮(zhèn)靜劑:5.抗生素:不常規(guī)使用，

但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。182023/6/28第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、特殊病情病人的術(shù)前處理DM：空腹血糖基本達標，手術(shù)當日上午追加常規(guī)用量半量的中、長效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。高血壓：降至160/100mg時再行手術(shù)換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前3-4天停服法華林，術(shù)前INR須降至1.5。192023/6/28第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、特殊病情病人的術(shù)前處理慢性腎功不全：

避免使用腎毒性藥物：速尿、二甲雙胍、非類固醇類抗炎藥

水化：術(shù)前3~12h開始，持續(xù)到術(shù)后6~24h，靜脈點滴生理鹽水1~1.5ml/h/kg5.過敏史：

碘過敏試驗：

術(shù)前一天強的松5mgQ6h、非那根25mgim、甲氫咪胍0.6iv202023/6/28第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、特殊病情病人的術(shù)前處理碘過敏試驗：1.皮內(nèi)注射取同一品種造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)。局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。2.結(jié)膜試驗將同一品種造影劑1~2滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對照，3~4分鐘后觀察。試驗側(cè)眼結(jié)膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽性反應(yīng)。212023/6/28第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論1.術(shù)前心理教育：

說明介入治療的必要性、簡單過程、手術(shù)前后配合注意事項（如臺上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強信心。222023/6/28第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論2.術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和波利維）。②充足血容量。③檢測三大常規(guī)、血生化、心肌酶、甲狀腺功能、傳染病等。④18導(dǎo)心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。232023/6/28第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論2.術(shù)前醫(yī)囑：⑥雙側(cè)腹股溝備皮。⑦高危病人查血型和配血，必要時通知外科備臺。⑧檢查兩側(cè)股動脈及足背動脈搏動。如擬行橈動脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗⑨不需禁食水，流質(zhì)飲食。242023/6/28第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論3.家屬簽字：①嚴格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險和并發(fā)癥，對高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療方法(如IVUS、Rota等)的病人，向其家屬說明原因、費用、并發(fā)癥等。③需要分次完成者向其說明原因及間隔時間。④交代支架內(nèi)血栓、再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。252023/6/28第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論4.術(shù)前討論：適應(yīng)證、手術(shù)時機、有無反指征、預(yù)計手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機率、識別高危病人并給予特殊重視、檢查各項術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成等。262023/6/28第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三五、閱片及器械準備1.仔細閱讀CAG或多排CT影像2.做好相應(yīng)器械準備：

長病變：準備長球囊、長支架；

鈣化病變：準備Rota；

心衰：準備IABP；

右冠急性閉塞：準備臨時起搏；

急性心肌梗死：抽吸導(dǎo)管

外周病變：準備長鞘、泥鰍導(dǎo)絲。272023/6/28第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理一、監(jiān)護、拔管、壓迫、包扎。二、術(shù)后常規(guī)物治療。三、特殊病情病人的術(shù)后處理。四、恢復(fù)活動能力。五、出院前教育。282023/6/28第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理一、監(jiān)護、拔管、壓迫、包扎監(jiān)護：生命體征觀察：穿刺部位有無滲血、血腫等制動：上肢制動6-8小時，下肢制動24小時（沙袋壓迫6小時）下肢拔管：術(shù)后4-6小時測APTT壓迫與包扎：292023/6/28第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理二、術(shù)后常規(guī)物治療阿司匹林波立維肝素/低分子肝素調(diào)血脂藥物抗生素：老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置

鞘管時間較長者302023/6/28第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理二、術(shù)后常規(guī)物治療一般PCI術(shù)后：不用常規(guī)抗凝復(fù)雜病變：低分子肝素3-5天嚴重左主干或富含血栓病變：普通肝素維持24-48小時，其間4小時查一次APTT，維持于50-70s。之后低分子肝素3-5天替羅非班的應(yīng)用：劑量及時間遵導(dǎo)管室醫(yī)囑。312023/6/28第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后處理三、特殊病情病人的術(shù)后處理1.慢性腎功能不全：適量擴容補液、小劑量多巴胺、適當速尿。定期監(jiān)測腎功。2.慢性心功能不全者：3.未行完全血運重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等。4.出血：適當輸血，消化道出血可給PPI。322023/6/28第32頁，講稿共34頁，2023年5