心房顫動診療常規(guī)診療規(guī)范

心房顫動的JCI診斷及治療【房顫的診療流程】快速性心律失常就診快速性心律失常就診病因治療及遠期管理評估：收集房顫治療的關鍵資料房顫并發(fā)癥的處理提示房顫的癥狀制定治療策略：節(jié)律or頻率控制＋抗凝診斷：體檢＋心電圖病因治療及遠期管理評估：收集房顫治療的關鍵資料房顫并發(fā)癥的處理提示房顫的癥狀制定治療策略：節(jié)律or頻率控制＋抗凝診斷：體檢＋心電圖【提示房顫的癥狀】心動過速相關癥狀：突發(fā)心動過速、心悸、心跳時快時慢。慢快綜合征相關癥狀：心悸后頭暈、黑朦、甚至暈厥。心功能不全相關癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難，因房顫并發(fā)心功能不全引起。動脈栓塞相關癥狀：腦栓塞后失語、偏癱等中風表現(xiàn)，心肌梗死表現(xiàn)、血尿等。【房顫診斷】臨床體檢：①可發(fā)現(xiàn)心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀。通常心室率>120bpm為快速型房顫，可誘發(fā)心衰、心絞痛等發(fā)生。②有時房顫時可能突然規(guī)則，可能情況是恢復竇性心律，轉化成房性心動過速，或轉化成房撲、固定比例的房室傳導，或發(fā)生交界性心動過速或室性心動過速，或三度房室傳導阻滯，緩慢室性逸搏心律發(fā)生。后者最常見的原因為洋地黃中毒。心電圖檢查：①P波消失，代之以大小不一、振幅不等的顫動波（f波），等電位線消失。②心房率多為350～600次/分。心室率絕對不規(guī)則，其快慢取決于房室結傳到功能。③QRS波通常正常（差異性傳導、束支傳導阻滯時例外）【房顫的評估要點】房顫的發(fā)作時間，初發(fā)或復發(fā)、急性或慢性，是否在48小時內?；A病因可能是什么？是否可以根治？心室率快慢？是否有血流動力學紊亂？是否需要緊急復律？是否有血栓栓塞等并發(fā)癥需要急癥處理？輔助檢查、為遠期治療方案的制定而整體評估?！痉款澋妮o助檢查】超聲心動圖：明確心臟大小及功能，重點在左房形態(tài)及有無血栓存在。在>48小時的病人緊急復律前可進行食道超聲檢查、以進一步排除血栓。生化檢查等：肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能。心臟功能評估：6分鐘步行試驗及心電圖運動平板試驗。動態(tài)心電圖及心電生理檢查。適合于慢快綜合征、確定是否需要起搏器治療的病人?！局委煹幕静呗浴?．節(jié)律控制：恢復竇性心律、根治房顫、防止房顫復發(fā)。2.頻率控制：控制心室率，減輕癥狀、保護心功能快房顫－心率>110次/分，需要積極處理，靜脈藥物治療。慢房顫－心率<110次/分，可采取口服藥物治療。3防治栓塞、心衰等并發(fā)癥【房顫的分類處理】急性心房顫動－房顫發(fā)生在48小時內。如無癥狀、可觀察等待自動復律。如有癥狀需要藥物及電復律。慢性心房顫動陣發(fā)性Af（Paroxysmalatrialfibrillation）,多選擇藥物復律。少數(shù)情況下電復律。持續(xù)性Af（Persistentatrialfibrillation）時間>7天<1年,房顫不能自動恢復，可藥物復律。多采用頻率控制方案。持久性Af（Permanentatrialfibrillation）持續(xù)時間>1年，房顫難復律,多采用頻率控制方案。【復律的方法】1．同步直流電復律指針：房顫發(fā)作時伴有血流動力學紊亂者(低血壓、心衰、心絞痛)、或藥物治療無效時使用。超聲檢查心房內無血栓、半年內無栓塞史、心功能I－II級、4無風濕活動、無感染，換瓣手術或球囊擴張手術3月以上，無病竇綜合征或洋地黃中毒、低鉀、酸中毒。方法：簽字、吸氧、心電監(jiān)護、安定10～20mgiv、100～150WR波同步直流電（負極心尖部、正極右上胸部）除顫，可重復。術后心電、血壓監(jiān)護。體外電轉復的成功率自65～90％。并發(fā)癥：可發(fā)生全身性栓塞、室性早搏、非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及一過性ST段抬高。2.藥物復律（房顫在6月以內）指南推薦的復律的常用藥物及副作用藥物名稱用法劑量胺碘酮Amiodarone口服1.2－1.8/d，總量10g后，0.2－0.4/d維持靜脈注射5to7mg/kg超過30to60min,然后1.2to1.8g/d,ivdripor口服到10g總量后0.2－0.4/d維持多菲立特Dofetilide口服肌酐清除率>60mL/min,500mgBID，40to60,250mgBID,20to40,125mgBID，<20禁用氟卡胺Flecainide口服200to300mgc靜脈注射1.5to3.0mg/kgiv時間10to20minc依布立特Ibutilide靜脈注射1mgiv>10min，必要時1mg重復心律平Propafenone口服600mg頓服靜脈注射1.5to2.0mg/kgiv時間10to20min奎尼丁Quinidine口服0.75to1.5g,6to12h分次口服，通常合用減慢心率的藥物3.射頻消蝕治療－主要用于房顫的根治。4．迷宮手術治療－主要在心臟換瓣、搭橋手術時同時進行?！绢l率控制的方法】藥物控制心室率藥物起始時間負荷劑量維持劑量主要副作用急診心室率控制－靜脈用藥艾司洛爾Esmolol5min500mcg/kgIVover1min60-200mg/kg/minIVBP及HR下降,HB,哮喘,心衰美托洛爾（倍它洛克）5min2.5to5mgIVbolusover2min;upto3doses無BP及HR下降,HB,哮喘,心衰普羅帕酮（心律平）5min0.15mg/kgIV無BP及HR下降,HB,哮喘,心衰地爾硫卓（恬爾心）2-7min0.25mg/kgIVover2min5to15mg/hIVBP下降,HB,HF維拉帕米（異搏定）3－5min0.075to0.15mg/kgIVover2min無BP下降,HB,HF急診心室率控制－合并房室旁道（預激綜合征）胺碘酮（可達龍）數(shù)天150mgover10min0.5to1mg/minIVBP下降,HB,肺毒性、甲狀腺疾病等合并心衰/無房室旁道病人的心室率控制西地蘭15min0.4－0.8mgNS20-40mliv無胺碘酮（可達龍）數(shù)天150mgover10min0.5to1mg/minIVBP下降,HB,肺毒性、甲狀腺疾病等慢性心室率控制－無旁道病人的口服用藥地高辛（心衰首選）數(shù)天0.125-0.25mg/d洋地黃中毒等美托洛爾(倍它洛克)4－6h25－100mg，BID同上普羅帕酮（心律平）60－90min80to240mg/d分次口服地爾硫卓（恬爾心）2－4h120to360mg分次口服（可用緩釋劑型）維拉帕米（異搏定）1－2h120to360mg分次口服（可用緩釋劑型）2．手術控制房室交界區(qū)射頻消融阻斷＋起搏器安裝（VVI，VVIR）。房室交界區(qū)射頻改良術?！究鼓委煹倪x擇】1．抗凝策略的選擇：房顫發(fā)作<48小時，復律前不需要抗凝治療。緊急復律可注射皮下肝素治療。房顫發(fā)作>48小時，食道超聲檢查排除左房血栓或華法令3周治療再復律。2．抗凝藥物的選擇：存在血栓高危因素：≧75歲、高血壓、心衰、LVEF≦35％、糖尿病任何一項，可選擇華發(fā)令或阿司匹林。慢性房顫具有栓塞史（中風、TIA、其他部位栓塞）、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜，存在以上一項危險因素，均應該選擇華發(fā)令治療。女性、65－74歲，冠心病、甲亢任何一項的低?；颊撸蛇x擇阿司匹林替代華發(fā)令。口服華法令，維持INR在2－3之間。阿司匹林81－325mg/d【病因治療】1．陣發(fā)性房顫－可見于正常人（特發(fā)性房顫），激動、手術、運動、酒精中毒等情況發(fā)生。2．持續(xù)性房顫－多見于器質性心臟病高血壓性心臟病，冠心病，瓣膜性心臟病（二尖瓣病變），甲亢心臟病、心肌病、心包炎、肺部疾病、先天性心臟病、感染性心內膜炎等。3．根據(jù)病因，選擇相應的治療方法?！具h期隨訪管理】1．竇性心律的藥物維持。指南推薦的維持竇律的常用藥物及副作用藥物名稱劑量潛在副作用胺碘酮（可達龍）100to400mg光敏、肺毒性、甲狀腺疾病、尖端扭轉型室速雙異丙吡胺400to750mg尖端扭轉型室速、口干、尿滁留、視力模糊、青光眼多菲立特500to1000mcg尖端扭轉型室速氟卡胺200to300mg室速、心衰、快速心室率普羅帕酮（心律平）450to900mg室速、心衰、快速心室率索他洛爾（施太可）160to320mg尖端扭轉型室速、心動過緩、肺功能異常射頻消融治