肝硬化腹水的診斷和治療指南

肝硬化腹水的診斷和治療指南肝硬化門脈高壓時(shí)腹水的發(fā)生機(jī)制尚未最后闡明肝硬化時(shí)肝竇血流受阻門脈高壓血竇的靜水壓增高導(dǎo)致肝性淋巴的聚集管淋巴液均回流入胸導(dǎo)管，當(dāng)回流的淋巴液量超過(guò)胸導(dǎo)管的引流能力時(shí)，淋巴液漏入腹腔，形成腹水當(dāng)肝硬化肝竇毛細(xì)血管化形成以后門脈血流阻力增高內(nèi)皮細(xì)胞的窗孔直徑也明顯減少使血竇外間質(zhì)淋巴液的蛋白含量明顯減少接近于腸管淋巴液的蛋白含量，此時(shí)聚集的腹水中蛋白含量也因而減低性胸水于肝硬化腹水患者也較常見。多見于右側(cè)胸腔，偶也有雙側(cè)的。胸水中的蛋白約為0.75-1.0g/d，比較腹水為高發(fā)生肝性胸水的原因一般認(rèn)為系右橫膈膜性部位有薄弱處因腹水壓力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。如果門體側(cè)支循環(huán)建立的廣泛則能減輕門脈高壓此種情況下腹水發(fā)生可減少但易發(fā)生肝性腦病反之如側(cè)支循環(huán)開放的少則易發(fā)生腹水而較少發(fā)生肝性腦病。腹水的鑒別診斷1.腹水的性質(zhì)，多年來(lái)一直以漏出液與滲出液劃分，但近年來(lái)由于研究的深入，提出了一些新的觀念及檢測(cè)指標(biāo)：（1依血清—腹水白蛋白濃度差（Serum-AscitesAlbuminGradientSAA）劃分腹水類別。指S-S白蛋白差值≥1.1g/d，括：，肝小靜脈阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝臟多發(fā)癌轉(zhuǎn)移（壓迫，粘液水腫等。低差值組，指S-S白蛋白差值<1.1g/d，系無(wú)門脈高壓者。發(fā)生的疾病有：腹膜腔癌癥，結(jié)核性腹膜炎，膽原性腹水（無(wú)肝硬化，腎病綜合征，胰原性腹水，結(jié)締組織病，腸道梗阻等。SAAG的意義全在于區(qū)別有否門脈高壓其準(zhǔn)度可達(dá)97當(dāng)然在很少見<1.1g/d患者發(fā)生休克，此值亦不準(zhǔn)確。在乳糜腹水時(shí)，亦會(huì)有假高值。（2腹水總蛋白的測(cè)定若以>2.5g/dl為劃分滲出液的界限依RunyonA有%必。所以在判斷是否滲出液時(shí)，還應(yīng)看細(xì)胞數(shù)及分類，乳酸脫氫酶的腹水血清濃度比值如低于0.4,則為漏出液而如伴發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜SBP或腹痛時(shí)，腹水H水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。如前所述為了測(cè)定SAA在同一時(shí)間測(cè)腹水及血清白蛋白對(duì)診斷更有價(jià)值。如以血清白蛋白減去腹水總蛋白來(lái)計(jì)算SAAG有時(shí)也是可行的。33 3（3）腹水細(xì)胞數(shù)測(cè)定細(xì)胞數(shù)應(yīng)為腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，但注意，留取腹水應(yīng)以A抗凝管以防發(fā)生凝塊而無(wú)法測(cè)數(shù)無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水細(xì)胞總數(shù)不超過(guò)500個(gè)/mm。有時(shí)因利尿消腹水可使總細(xì)胞數(shù)高達(dá)1200。但是腹水中的中性粒細(xì)胞（N）總數(shù)不會(huì)超過(guò)250個(gè)/mm。如超過(guò)250個(gè)/mm，則表明時(shí)PN可達(dá)腹水白細(xì)胞總數(shù)50并發(fā)結(jié)核性腹膜炎或腫瘤則淋巴細(xì)胞增高為主33 3（4）腹水培養(yǎng)P時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般在40左右。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10-20m，可顯然增加陽(yáng)性結(jié)果。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，因這會(huì)增加PN吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。如A所推薦的（199，腹水實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法可分為：1.常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)，白蛋白測(cè)定，以血培養(yǎng)瓶作細(xì)菌培養(yǎng)，總蛋白測(cè)定2可選用的測(cè)定：乳酸脫氫酶、葡萄糖、淀粉酶，革蘭氏染色3.非常用的：結(jié)核菌涂片培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)甘油三酯測(cè)定這樣的檢測(cè)選擇是切實(shí)可行的。肝硬化腹水的治療肝硬化腹水發(fā)生時(shí)患者常感腹部不適易并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂大最腹水積聚者易并發(fā)肝腎綜合征因此治療和減少腹水是十分必要的。（1）—般治療：①肝硬化腹水患者應(yīng)臥床休息，給低鹽飲食。有5%-15％的病人可因而發(fā)生自發(fā)性利尿②患者應(yīng)禁鹽或進(jìn)低鈉飲食一般說(shuō)每克鹽可潴留體液200m，其中40％成為腹水。為此，每日鹽攝入以不超過(guò)鹽5（鈉2））為宜。簡(jiǎn)便的方法是，使患者禁鹽，每天發(fā)給定量的食鹽或自調(diào)味。限鹽2-8周后，多數(shù)病人尿鈉排出可增加。是否排鈉增加，可測(cè)尿日，如超過(guò)所給予的量即排鈉增加有利于減少腹水計(jì)算時(shí)應(yīng)扣除非腎途（汗、以N0.23，而尿中則排出其他部分。于1則不需治療—般每日水入量不超過(guò)1500m，對(duì)有頑固性腹水者。限制日入量500-700m1。者應(yīng)限水，否則不需嚴(yán)格限水。（2利尿劑的應(yīng)用對(duì)限鹽限水而不收效的腹水患者可采用利尿劑治療。使用利尿劑應(yīng)注意：①不宜大量、快速、急于求效。因腹水吸收率每日最多為700-930m，大量利尿超此限度，勢(shì)必導(dǎo)致循環(huán)血量的下降，對(duì)患者不利，故利尿宜從中小劑量開始②利尿劑劑量應(yīng)個(gè)體化因每一患者利尿反應(yīng)不—③為了防止電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀的發(fā)生宜聯(lián)合用藥即排鉀利尿藥與保鉀利尿藥聯(lián)合使用。對(duì)噻嗪類及袢利尿劑宜間歇應(yīng)用，用4-5天，停3天。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（）指導(dǎo)原則推薦應(yīng)用螺內(nèi)酯100mg及速尿40m，每晨一次口服?？梢曅Ч绾味黾觿┝浚畲髣┝繛槎叻謩e為g及160m，對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，限鹽及應(yīng)用此二利尿劑，于90的患者有效。（3）難治性腹水的治療：有的患者經(jīng)上述治療，效果不顯著。腹水量大而35者稱難治性腹水。其原因有：①由于醛固酮異常增加，尿N尿K<0.，應(yīng)增加抗醛固酮?jiǎng)┑膭┠騈／尿K予蛋白合成激素③腎功能不良用速尿利尿酸鈉或可增加腎皮質(zhì)血流量應(yīng)用滲透性利尿劑，每次用20甘露醇200ml或2％山梨醇250ml靜脈快速滴注。也可靜脈滴注706代血漿1在注射完畢之前加用靜脈內(nèi)速尿④水電適當(dāng)給鹽。低血鉀癥也應(yīng)適當(dāng)糾正。應(yīng)注意在低血鈉者對(duì)高血鉀更敏感，更易發(fā)生高血鉀的各種并發(fā)癥，故需防止血鉀過(guò)高。對(duì)頑固性腹水，在上述治療的同時(shí)，可應(yīng)用腹腔穿刺放液，開始宜少量（200-300ml況5000ml放血容量減少而有副反應(yīng)應(yīng)予注意一般主張?jiān)诟骨淮┐谭乓旱耐瑫r(shí)予以靜脈輸注白蛋白，大約每放腹水1L，補(bǔ)充5-10g。也可用其他血漿擴(kuò)容劑，如Dextran-70,hemaccel等代之。自體腹水濃縮靜脈回輸術(shù)于1971年y及Caroli報(bào)道以來(lái)已有多種裝置及方法相繼應(yīng)用腹水經(jīng)過(guò)這種超濾或透析而濃縮保留蛋白質(zhì)清除水及尿素及一部分電解質(zhì)，再將含蛋白質(zhì)的濃縮腹水經(jīng)靜脈回輸。腹水濃縮術(shù)有消除腹水、增加尿鈉排出及尿量提高血漿蛋白