肺栓塞的介入治療(完整版)

）肺動脈血栓栓塞癥（簡稱肺栓塞）是指血栓堵塞了肺動脈主干或分支所引起的肺循環(huán)障礙。急性肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是我國的常見病，由于E突發(fā)率高、易誤診和漏診等原因，死亡率極高，在歐美等西方國家處于死因的第三位。其常用的治療方法主要有抗凝治療、全身溶栓治療、經(jīng)導(dǎo)管介入治療和外科手術(shù)取栓等。其中經(jīng)導(dǎo)管介入治療的理論基礎(chǔ)在于：遠(yuǎn)端肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的周肺血管床的容量是中心肺動脈的倍多介入治療可將栓子吸出或變成碎塊而使其進入遠(yuǎn)端肺動脈，從而開放中心肺動脈，迅速降低肺動脈阻力，明顯增加總的肺血流，改善心肺的血液動力學(xué)狀況及右室功能。雖然自從1971年Greenfield等報導(dǎo)PE病人導(dǎo)管血栓吸除術(shù)至今已有多年，但在臨床中應(yīng)用并不廣泛，在國際上的文章多以單中心為主。匯總35項介入治療的非隨機研究資料表明，在納入的594例患者中，介入治療的臨床成功率為%近年來多國關(guān)于肺栓塞的診療指南也都提到了介入治療其中2014年ESC急性肺栓塞診斷治療指南指出對于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓治療失敗的高危PE病人來說，經(jīng)皮導(dǎo)管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手術(shù)治療。2015年中國急性肺血栓栓塞癥治療專家共識中提出介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的病人，介入方法可以采用。2016年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)公布的第版血栓栓塞癥抗栓治療指南同樣指出：導(dǎo)管介入治療適應(yīng)于出現(xiàn)低血壓的急性E病人，并同時出現(xiàn)下列情況之一：①出血風(fēng)險高；②全身溶栓治療失??；③在全身溶栓治療前即可能由于休克導(dǎo)致死亡，并且需要有相關(guān)專家在場可行介入治療因此目前臨床中肺栓塞介入治療推薦的適應(yīng)證是急（≤2周以內(nèi)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓和休克（高危以及病情惡化、出現(xiàn)血液動力學(xué)變化的中高危病人）；溶栓療法失敗或禁忌證；開胸手術(shù)禁忌或術(shù)后再發(fā)或不愿手術(shù)者。由于是有創(chuàng)治療，因此禁忌癥同樣也需要重視，目前主要的禁忌癥包括：存在活動性內(nèi)臟或顱內(nèi)出血；近期(2周內(nèi))有手術(shù)或內(nèi)臟穿刺檢查病史，特別是神經(jīng)外科和眼科手術(shù)史；近期曾做過有創(chuàng)的心肺復(fù)蘇存在嚴(yán)重感染未能控制的重癥高血壓存在血管造影的禁忌證。PE的介入治療方法有多種，目前主要有以下5種方法：1，抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸、血栓旋切：將導(dǎo)管置于肺動脈內(nèi)的血栓部位，通過連接注射器人工負(fù)壓抽吸或連接機械予以負(fù)壓抽吸。日本報告的肺動脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)，主要使用的右冠狀動脈導(dǎo)管置于肺動脈內(nèi)的血栓部位，用10ml注射器負(fù)壓抽吸，吸住血栓后取出導(dǎo)管，然后從導(dǎo)管推出血栓，需要反復(fù)數(shù)十次才能完成吸栓。其特點是使用常規(guī)導(dǎo)管，方法簡單，易于普及，不足之處是所需時間長。2，流變液壓導(dǎo)管裝置進行血栓流變?nèi)芙猓浩淅酶咚賴娚潲}水在肺動脈內(nèi)產(chǎn)生渦流及文丘里效應(yīng)碎栓和除栓，其典型代表為Hydrolyser導(dǎo)于Hydrolyser在5mm～9mm血管，對于大的主干血管效果不佳，目前國內(nèi)未使用該種方法。3，導(dǎo)管、導(dǎo)絲進行血栓碎裂：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲將肺動脈血栓碎裂、松軟，臨床上多數(shù)情況并不能完全清除栓子，而是將栓子變成碎塊使其進入遠(yuǎn)端肺動脈，以迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，從而開放主肺動脈，改善肺灌注。導(dǎo)絲的選用首選“泥鰍”超滑導(dǎo)絲，其前端角度小、柔軟且支撐強度大，便于旋轉(zhuǎn)、進退和深入到肺段動脈以下水平。同時血栓破碎時不僅限于導(dǎo)絲造影導(dǎo)管或者豬尾導(dǎo)管也可同時使用這種方法介入方法省時、快捷經(jīng)濟適合于不同直徑的肺動脈國內(nèi)應(yīng)用也最為廣泛療效確切，推薦臨床應(yīng)用。4，球囊擴張碎栓術(shù)及支架植入術(shù)：當(dāng)血栓位于肺段動脈水平，且碎栓困難時，可選用外周球囊導(dǎo)管，經(jīng)擠壓作用使血栓碎解，以快速重建肺循環(huán)，降低肺動脈壓。如合并肺動脈狹窄，必要時行支架置入。5，聯(lián)合治療：目前上述的導(dǎo)管介入方法均可與導(dǎo)管局部溶栓術(shù)相結(jié)合同時治療。藥物方面，組織型纖溶酶原激活劑劑量一般為0.6mg/kg，最大劑量不宜超過50m，而尿激酶多選用25-50萬單位。對于介入手術(shù)的治療終點，目前認(rèn)為一旦血流動力學(xué)改善后介入治療就可以終止，并不以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。有不少病人治療后血管造影結(jié)果顯示改變不明顯，但實際的肺動脈血流已得到實質(zhì)性的改善。對于PE的介入治療，還需要提到下腔靜脈濾器的應(yīng)用。雖然大多數(shù)急性PE的栓子來源于DVT的栓子脫落，但ESC、AHA和ACCP-10的PE抗栓指南均不推薦PE病人常規(guī)使用下腔靜脈濾器對于因存在禁忌證而不能進行抗凝治療的部分病人，方可應(yīng)用該治療，而且一旦禁忌證解決以后安裝濾器的病人需進行長期抗凝治療PE介入治療相關(guān)癥的發(fā)生率約%最嚴(yán)重的并發(fā)癥為介入過程中死亡早期報道病死率曾高達27%，目前已經(jīng)明顯降低。其他常見并發(fā)癥有遠(yuǎn)端栓塞、右心室穿孔引起心包填塞、肺動脈穿孔并肺出血、體循環(huán)出血、心律失常（心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩）、對比劑過敏、肺再灌注損傷（出現(xiàn)急性肺水腫情況）、溶血、對比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥等。因此，為減少并發(fā)癥發(fā)生，臨床在保證技術(shù)條件前提下，應(yīng)嚴(yán)格掌握介入治療指征。10%的PE病人可進一步進展為慢性血栓栓塞性肺動脈高（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。盡管肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療CTEPH療效顯著,但并非所有病人都適合手術(shù)。國內(nèi)外學(xué)者先后使用高壓球囊血管成型術(shù)擴張狹窄的肺動脈，以治療無手術(shù)指征的CTEPH病人。多個研究中選擇完全閉塞、內(nèi)有充盈缺損或呈網(wǎng)狀的肺動脈進行擴張，平均隨訪12-36個月不等。治療后NYHA心功能分級明顯改善，6分鐘步行距離延長，平均肺動脈壓明顯下降。但手術(shù)并發(fā)癥不多，死亡率低。因此，肺動脈球囊血管成型術(shù)可作為CTEPH病人手術(shù)治療