喉罩在醫(yī)療及急救中的應(yīng)用

關(guān)于喉罩在醫(yī)療及急救中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）的歷史◆1981年Dr.ArchieBrain發(fā)明◆1983年首用于臨床◆1988年英國(guó)量產(chǎn)◆1991年美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床使用◆丙泊酚和硅膠的出現(xiàn)促進(jìn)了其應(yīng)用概述第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三喉罩(laryngealmaskairway,LMA)是由英國(guó)麻醉醫(yī)師Brain于1981年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道。通過(guò)喉罩患者既可自主呼吸,又能實(shí)施正壓通氣,是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其列為“無(wú)法通氣、無(wú)法插管”困難呼吸道的急救方法。第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三LMA由通氣導(dǎo)管和通氣罩、充氣導(dǎo)管三部分組成。通氣導(dǎo)管與普通氣管導(dǎo)管相似。用硅膠制成,其一端開(kāi)口可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接;另一端為通氣罩,罩在喉部形成通氣道,通氣罩呈橢圓形,用軟橡膠制成,周邊隆起,其內(nèi)為空腔。通過(guò)充氣導(dǎo)管可以向通氣罩內(nèi)注入空氣。第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

LMA還廣泛運(yùn)用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實(shí)用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù),但氣管插管技術(shù)要求高、難度大,易延誤搶救時(shí)機(jī);而氣管切開(kāi)在有嚴(yán)重出血傾向者禁用,切開(kāi)時(shí)技術(shù)要求高、損傷大,易產(chǎn)生并發(fā)癥,手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部?jī)蓚?cè)大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力,對(duì)爭(zhēng)分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會(huì)有延隔。過(guò)去,面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法,現(xiàn)已被喉罩取代。英國(guó)30%～60%的急救應(yīng)用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20%。美國(guó)已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。有些國(guó)家將喉罩作為急救現(xiàn)場(chǎng)維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國(guó)各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用。第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三有研究在100例急需氣管插管維持呼吸道患者中,非麻醉科醫(yī)師以常規(guī)方法插管僅有9例成功,平均時(shí)間為6min26s,另91例以常規(guī)方法插管失敗,后被非麻醉科醫(yī)師以喉罩內(nèi)氣管插管獲得成功(由麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)),所耗時(shí)間僅2min40s。這進(jìn)一步證明了在急救方面喉罩內(nèi)氣管插管完全可取代常規(guī)氣管插管。第6頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三喉罩是介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具，置入咽喉部充氣后，在喉周圍形成一個(gè)密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可實(shí)施正壓通氣。具有置入便捷、盲插成功率高、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。英國(guó)30~60%的全麻使用LMA；香港使用率20%；我國(guó)使用率約1~3%。全世界有130多個(gè)國(guó)家的醫(yī)務(wù)人員每天都在應(yīng)用LMA治療搶救病人，LMA已有超過(guò)15億人次的安全使用記錄。在急救復(fù)蘇方面，英國(guó)、美國(guó)經(jīng)常培訓(xùn)救護(hù)人員使用LMA，并將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩進(jìn)入咽喉腔，喉罩的下端進(jìn)入食管上口，喉罩的上端緊貼會(huì)厭腹面的底部，喉罩內(nèi)的通氣口針對(duì)聲門。將喉罩周圍的套囊充氣后，即可在喉頭部形成封閉圈，從而保證通氣效果。第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一代：標(biāo)準(zhǔn)喉罩（普通喉罩）（SLMA）；

普通喉罩由通氣管道、通氣罩和充氣管道三部分構(gòu)成，有三種：

LMA-Classic：1988年用于臨床，用于全麻時(shí)呼吸道的管理和困難氣道的處理，適合四肢體表短小手術(shù)，可保留自主呼吸。

1號(hào)：<４kg新生兒，通氣罩充氣4ml；1.5號(hào)：5-10kg嬰兒，充氣７ml；

2號(hào)：10-20kg兒童，充氣10ml；2.5號(hào)：20-30kg的兒童,充氣14ml；

3號(hào)：30-50kg的成人，充氣20ml；4號(hào)：50-70kg的成人，充氣30ml；

5號(hào)：70-100kg成人，充氣40ml；6號(hào)：體重100kg成人，充氣40ml。LMA-Flexible：1990年用于臨床，通氣管可彎曲，用于眼、頭、頸、鼻喉口腔手術(shù)，可保留自主呼吸。與LMA－Classic相比，通氣管不易成角、不會(huì)造成通氣管阻塞。有六種型號(hào)：2號(hào)、2.5號(hào)、3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)和6號(hào)，型號(hào)選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。LMA-Unique（一次性使用）：防止交叉感染。1998年用于臨床,主要用于手術(shù)室外和急診室內(nèi)緊急情況下心肺復(fù)蘇的氣道管理。由PVC材料制成，其性能不如上述兩種普通喉罩。三種型號(hào)：3、4和5號(hào)，型號(hào)選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二代：插管型LMA（ILMA

）Brain1997年設(shè)計(jì)出氣管插管型喉罩（ILMA），并用于臨床。通氣管有固定的彎曲度、長(zhǎng)度較短、管徑較大，目的是可以通過(guò)喉罩進(jìn)行氣管內(nèi)插管。適用于盲探氣管插管或在纖維光鏡引導(dǎo)下插管，是一種很好的通氣管道和氣管內(nèi)插管通道。有三種型號(hào)：3號(hào),用于30-50kg，通氣罩充氣20ml，可通過(guò)ID7.0mm氣管導(dǎo)管；4號(hào),用于50-70kg，通氣罩充氣30ml，可通過(guò)ID7.5mm氣管導(dǎo)管；5號(hào),用于70-100kg，通氣罩充氣35ml，可通過(guò)ID8.0mm氣管導(dǎo)管。第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三代：雙管喉罩（ProSeal-LMA）

雙管設(shè)置提供了有效的通氣道以及排出胃液和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的通道，能有效防止返流、誤吸。同時(shí)有助于喉罩位置固定，更好地進(jìn)行正壓通氣。它以操作簡(jiǎn)單、密閉性能好、能夠進(jìn)行有效機(jī)械通氣、有效隔離消化道和呼吸道以及具有減少返流誤吸等優(yōu)點(diǎn)而受到廣大臨床醫(yī)師青睞。臨床使用已擴(kuò)大到手術(shù)室外、以及困難氣管插管和緊急插管的領(lǐng)域，并逐漸替代氣管插管應(yīng)用于臨床。第11頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.插入時(shí)可保留自主呼吸及不需使用喉鏡顯露聲門，首次插入成功率67%~99%。操作簡(jiǎn)單，易學(xué)。易被非專業(yè)人士使用。2.對(duì)氣管無(wú)直接機(jī)械刺激，嗆咳少，不影響氣管纖毛活動(dòng)，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。插入和拔出時(shí)心血管反應(yīng)小。3.有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，減少術(shù)后在恢復(fù)室的時(shí)間，惡心、嘔吐的發(fā)生率低---提高安全性和病人滿意度。4.誤插管率低，通氣效果好，減少低氧血癥的發(fā)生。5.避免特殊工作者的聲帶損傷。無(wú)術(shù)后咽喉痛，病人易于接受。優(yōu)點(diǎn)第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三不能防止返流和誤吸，故不宜用于飽胃及有返流危險(xiǎn)的病人。由于氣道壓力較高時(shí)易發(fā)生氣道漏氣，肺順應(yīng)性差的病人也不宜選用。使用不當(dāng)可引起呼吸道阻塞或咽喉部損傷。麻醉深度不滿意時(shí)，容易發(fā)生嗆咳、屏氣、嘔吐、牙關(guān)緊閉、喉痙攣和氣管痙攣。喉罩維持通氣的密閉性不如氣管內(nèi)插管，體位變化或長(zhǎng)時(shí)間通氣可能會(huì)出現(xiàn)通氣不良現(xiàn)象。缺點(diǎn)第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三適用范圍◆困難氣管內(nèi)插管的病例?！纛^頸部活動(dòng)受限及頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例。◆不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。

◆氣管、喉頭的檢查以及氣管內(nèi)異物的清除。◆急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。適用范圍第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

⑴嚴(yán)格掌握禁忌癥，防止并發(fā)癥。喉罩對(duì)上消化道返流、嘔吐無(wú)防止誤吸的作用，故腸麻痹和插胃管的病人禁忌使用。⑵置入LMA應(yīng)在一定麻醉深度下進(jìn)行，淺麻醉下，難以將LMA置于恰當(dāng)位置，并容易誘發(fā)喉痙攣。⑶防止漏氣，需選擇適當(dāng)型號(hào)，罩囊注入適當(dāng)氣體。加深麻醉可以改善漏氣---麻醉加深后喉頭周圍的組織更容易與LMA密切吻合。⑷插入LMA行IPPV時(shí)，肌松應(yīng)良好，呼吸環(huán)路內(nèi)壓力不宜超過(guò)20cmH2O。避免氣體吹入食管及胃腸道。(5)LMA不影響咳嗽反射，但不易清除呼吸道分泌物。(6)在病人保護(hù)性反射恢復(fù)之前不應(yīng)移動(dòng)喉罩，氣囊也不可放氣，病人在指令下能張口，才是拔除喉罩的時(shí)機(jī)。（7）頸部手術(shù)不宜使用喉罩。注意事項(xiàng)第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆張口度<1.5cm◆咽部病變，如血管瘤、組織損傷◆喉部或以下氣道梗阻◆肺順應(yīng)性下降或氣道阻力增高◆有返流誤吸危險(xiǎn)者，如：飽胃和未禁食者◆嚴(yán)重肥胖以及腸麻痹和插胃管的病人◆所有急診病例（深度昏迷者除外）◆特殊體位(如俯臥位)者

禁忌證第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床麻醉中應(yīng)用（一）常規(guī)通氣道（二）困難氣道的處理二.急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

喉罩不需用手托下頜，麻醉醫(yī)生可以脫手做監(jiān)測(cè)、記錄或其他工作，還可遠(yuǎn)距離觀察；一般認(rèn)為，喉罩對(duì)病人的刺激與口咽通氣道大致相同。

（一）、常規(guī)通氣道第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

⑴代替氣管內(nèi)插管：快誘導(dǎo)插管失敗后，插入喉罩代替氣管插管。⑵插入氣管內(nèi)插管：快誘導(dǎo)插管失敗后，插入二代喉罩（插管喉罩），通過(guò)喉罩插入氣管導(dǎo)管。（二）、困難氣道的處理第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

急救復(fù)蘇中，喉罩比面罩有效，比氣管插管簡(jiǎn)便，一般不需喉鏡即可插入。操作快捷，簡(jiǎn)便，容易掌握，效果可靠，并且不影響心臟按壓。沒(méi)有使用喉罩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員一次插入成功率高，再次插入成功率98%。急救復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)生趕到前可先由護(hù)士用喉罩進(jìn)行人工輔助通氣，為進(jìn)一步搶救贏得時(shí)間。因此，喉罩特別適合心肺復(fù)蘇早期氣道的建立。也可用于不適合氣管內(nèi)插管的急救病人，作短時(shí)間的人工通氣。二、急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三使用方法第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、選擇種類及型號(hào)：根據(jù)體重、不同手術(shù)、氣管插管困難程度的評(píng)估，選擇不同的喉罩。2、消毒：消毒前應(yīng)抽盡通氣罩內(nèi)空氣，高壓蒸汽消毒，最高溫度不能超過(guò)134℃。不能使用戊二醛、甲醛或環(huán)氧乙烷消毒。3、潤(rùn)滑：檢查無(wú)漏氣后抽盡罩內(nèi)氣體，罩和管的下端涂上潤(rùn)滑劑。潤(rùn)滑劑不要涂得過(guò)多，否則會(huì)阻塞喉罩開(kāi)口，插入后易誘發(fā)咳嗽。

準(zhǔn)備工作第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

麻醉前準(zhǔn)備和用藥同氣管插管，誘導(dǎo)前宜給予阿托品?？梢圆皇褂眉∷蓜?，但麻醉深度應(yīng)略深于使用口咽通氣道時(shí)的深度以消除咽反射并使下頜松弛，否則可能會(huì)引起嗆咳或喉痙攣。麻醉誘導(dǎo)可靜注丙泊酚，也可輔助吸入麻醉藥。麻醉誘導(dǎo)第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑴盲插法：①常規(guī)法：頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止。②逆轉(zhuǎn)法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180゜（喉罩口對(duì)向喉頭）后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進(jìn)為止

插入方法第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑵明視法（喉鏡法）：手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。插入方法第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

喉罩插入后，氣囊注氣，隨著充氣喉罩會(huì)自動(dòng)退出少許以適應(yīng)咽喉部的解剖位置。手控通氣，氣道通暢，聽(tīng)診呼吸音清晰，喉結(jié)兩側(cè)為清晰的管狀呼吸音，無(wú)異常氣流聲，無(wú)漏氣感；自主呼吸，儲(chǔ)氣囊有正常膨縮，胸腹無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。最后加牙墊固定。開(kāi)始充10~15ml空氣，如果氣道壓＜15cmH2O，喉罩周圍有漏氣，再增加5~10ml空氣。充氣和固定第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑴自主呼吸：喉罩能保留自主呼吸并維持氣道通暢。插入喉罩要求較深的麻醉，但喉罩固定后，能耐受較淺的麻醉。麻醉期間，應(yīng)經(jīng)常檢查呼吸音，有條件者可監(jiān)測(cè)PETCO2和SpO2。⑵正壓通氣：喉罩與喉頭周圍的封閉壓較低，正壓通氣的壓力盡可能在20cmH2O以下，否則容易發(fā)生漏氣或氣體大量進(jìn)入胃內(nèi)。維持氣道通暢第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)結(jié)束，待病人清醒或保護(hù)性反射恢復(fù)后，放掉喉罩內(nèi)氣體，然后將喉罩拔除。拔管第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥一、呼吸道梗阻二、返流和誤吸三、術(shù)后咽痛四、局部組織損傷第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

⑴喉罩位置不當(dāng)：喉罩處于理想位置時(shí)，聲門開(kāi)口完全處于喉罩內(nèi)。喉罩邊緣或會(huì)厭下垂完全遮住聲門及喉罩通氣導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，則造成呼吸道梗阻，病人會(huì)出現(xiàn)青紫、呼吸囊與胸廓呼吸幅度不一致或呼吸減弱，應(yīng)立即拔除喉罩，重新插入或改用其他通氣方法。喉罩位置不良的常見(jiàn)原因有：喉罩在咽部遇阻未能進(jìn)入咽喉部，喉罩尖端氣囊后卷、會(huì)厭后卷、喉罩旋轉(zhuǎn)及喉罩型號(hào)選擇不當(dāng)?shù)?。一、呼吸道梗阻?0頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑵喉痙攣：

喉罩插入要求達(dá)到意識(shí)消失、下頜松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否則可能誘發(fā)喉痙攣。分泌物或潤(rùn)滑油進(jìn)入喉頭也會(huì)誘發(fā)喉痙攣。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動(dòng)喉罩。一、呼吸