透析導(dǎo)管相關(guān)感染防治要點

透析導(dǎo)管相關(guān)感染防治要點本文檔共27頁；當前第1頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管相關(guān)感染是透析導(dǎo)管主要并發(fā)癥據(jù)報道發(fā)生率為0.5-5/1000導(dǎo)管日影響導(dǎo)管使用壽命影響患者的透析質(zhì)量和預(yù)后血流感染20%出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)

炎、骨髓炎、硬膜外膿腫和敗血癥等增加醫(yī)療費用本文檔共27頁；當前第2頁；編輯于星期二\7點32分不同透析通路患者菌血癥發(fā)生率動靜脈內(nèi)瘺0.2次/100患者.月移植物內(nèi)瘺0.5次/100患者.月帶滌綸套導(dǎo)管5.0次/100患者.月無滌綸套導(dǎo)管8.5次/100患者.月

（數(shù)據(jù)來自美國疾病控制中心）本文檔共27頁；當前第3頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管感染的病原體包括細菌和真菌

以革蘭氏陽性菌多見50-60%

以金葡菌感染最嚴重感染來自于

置管處皮膚

導(dǎo)管入口處

回流的血液或輸液

血行播散本文檔共27頁；當前第4頁；編輯于星期二\7點32分發(fā)病機理導(dǎo)管由體外置入，內(nèi)外相通，皮膚屏障被破壞病原體在導(dǎo)管壁上粘附、定植，增強了對機體免疫清除和抗菌藥物的耐受導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成、血栓和疤痕組織的包裹減弱了人體和藥物對病原體的清除和殺傷作用本文檔共27頁；當前第5頁；編輯于星期二\7點32分影響感染發(fā)生率的因素置管的部位、病原體的密度和種類

感染機會---鎖骨下＜頸部＜股靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)和結(jié)構(gòu)

帶滌綸環(huán)＜無滌綸環(huán)

硅膠導(dǎo)管和聚四氟乙烯＜聚乙烯導(dǎo)管患者體質(zhì)

透析不充分、免疫功能受損、高齡

營養(yǎng)不良、高鐵負荷、貧血

繼發(fā)性甲旁亢、糖尿病、外周動脈粥樣硬化導(dǎo)管留置時間和使用頻率

每日封管﹥每次透析封管醫(yī)護人員的規(guī)范操作患者的自我護理：新病人﹥老病人本文檔共27頁；當前第6頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn)出口感染隧道感染導(dǎo)管腔內(nèi)感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥導(dǎo)管內(nèi)細菌定植本文檔共27頁；當前第7頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管感染的分類及臨床表現(xiàn)導(dǎo)管出口處感染

導(dǎo)管出口2cm內(nèi)局部紅腫、疼痛、膿性滲出

一般沒有全身癥狀導(dǎo)管隧道感染

隧道表面皮膚紅腫熱痛、皮下膿腫

可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀

可由出口處感染發(fā)展而來

可進展為導(dǎo)管相關(guān)血流感染本文檔共27頁；當前第8頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

透析過程中（少數(shù)為透析后低熱）的寒戰(zhàn)、發(fā)熱

外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽性

部分患者透析間期體溫正常

嚴重患者持續(xù)發(fā)熱嚴重的可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥

感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等，危及生命如無臨床表現(xiàn)，稱之為導(dǎo)管內(nèi)細菌定植

10%-50%的中心靜脈導(dǎo)管雖無感染的臨床表現(xiàn)，但可培養(yǎng)到導(dǎo)管內(nèi)定植的細菌

是導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的10倍本文檔共27頁；當前第9頁；編輯于星期二\7點32分出口處感染的治療多數(shù)可緩解

加強局部消毒護理，每日換藥、暴露

必要時口服抗生素治療

一般不建議外用抗菌藥膏可進展為隧道感染和血流感染嚴重或治療困難者拔除導(dǎo)管帶滌綸套導(dǎo)管反復(fù)感染者在病情控制的情況下可更換、隧道重建本文檔共27頁；當前第10頁；編輯于星期二\7點32分滌綸套脫出一般不能再回納入隧道

滌綸套已被污染

可能已存在隧道感染應(yīng)更換導(dǎo)管、并重新建隧道本文檔共27頁；當前第11頁；編輯于星期二\7點32分隧道口肉芽組織的處理系包裹導(dǎo)管的隧道壁肉芽組織向外生長所致分泌物較多，容易繼發(fā)感染加強護理，增加消毒及更換透氣敷料頻率，可以10%氯化鈉注射液浸泡紗布或者碘伏紗布覆蓋，也可以選擇暴露出口以無菌絲線套扎，有時需反復(fù)進行可以局部切除重建無明顯活動性炎性反應(yīng)者也可暫不處理重在預(yù)防本文檔共27頁；當前第12頁；編輯于星期二\7點32分隧道感染的治療抗生素應(yīng)用局部膿腫切開引流以下情況考慮拔除導(dǎo)管

全身癥狀不能控制

病情遷延、反復(fù)發(fā)作

膿腫和滌綸套相通、

隧道破潰等本文檔共27頁；當前第13頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療需經(jīng)導(dǎo)管輸注敏感抗生素并封管療程一般2-3周拔管指征：

感染癥狀嚴重超過72h不能緩解

持續(xù)4周感染不能治愈

真菌感染盡可能避免原位更換導(dǎo)管對于反復(fù)感染患者可預(yù)防性抗生素封管本文檔共27頁；當前第14頁；編輯于星期二\7點32分血流感染的其它處理要點首次應(yīng)用抗生素前留取外周血、導(dǎo)管血培養(yǎng)外周血抽血最佳時機為寒戰(zhàn)或發(fā)熱剛開始時，如錯過該時機，發(fā)熱任一時間均可抽血透析過程中可留取機器循環(huán)管路血標本部分患者血培養(yǎng)陽性率不高，可多次培養(yǎng)每次發(fā)熱均可做血培養(yǎng)，每個患者培養(yǎng)2~3次，可增加培養(yǎng)檢出率可同時查血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標本文檔共27頁；當前第15頁；編輯于星期二\7點32分血流感染的其它治療要點培養(yǎng)結(jié)果出來前需經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素

首選三代頭孢

頭孢類過敏可應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（林可霉素、克林霉素等）再發(fā)病人可參考以前培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)導(dǎo)管輸注敏感抗生素之前，如有條件，可以尿激酶泵管，流程即：尿激酶泵管（溶解菌栓等）抗生素導(dǎo)管輸注抗生素封管，持續(xù)1周。如效果明顯，接下來可以抗生素外周靜脈輸注，不再從導(dǎo)管輸注本文檔共27頁；當前第16頁；編輯于星期二\7點32分導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防原則所有導(dǎo)管操作人員必須受過專業(yè)訓(xùn)練

置管時應(yīng)有相對無菌環(huán)境，嚴格無菌操作

合理掌握置管指征，選擇合適的、抗菌能力較強的導(dǎo)管

每次透析認真檢查導(dǎo)管局部情況、并更換輔料日常導(dǎo)管操作按規(guī)范，應(yīng)盡量減少污染機會做好病人的宣教，加強自我管理和護理盡可能減少長期透析病人使用中心靜脈導(dǎo)管的使用時間每臺透析機必須加裝正規(guī)細菌過濾器（細菌過濾器過濾后的透析用水基本滿足內(nèi)毒素<0.25Eu/ml），定期更換，減少醫(yī)源性影響因素本文檔共27頁；當前第17頁；編輯于星期二\7點32分帶滌綸套導(dǎo)管的早期預(yù)防大面積鋪巾穿無菌手術(shù)衣洗手戴手套或雙層手套預(yù)防性抗生素

一般不建議常規(guī)使用導(dǎo)管更換時可以臨時應(yīng)用早期輔料應(yīng)吸水透氣本文檔共27頁；當前第18頁；編輯于星期二\7點32分抗生素封管利：可能減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率弊：

病原菌耐藥

藥物副作用

增加工作、經(jīng)濟負擔增加污染機會結(jié)論：一般患者不預(yù)防性應(yīng)用，處于感染時期階段應(yīng)用本文檔共27頁；當前第19頁；編輯于星期二\7點32分透析導(dǎo)管的管理1.避免復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；2.若無碘伏帽，可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽；3.血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時戴無菌手套；4.導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；5.封管時嚴格無菌操作本文檔共27頁；當前第20頁；編輯于星期二\7點32分透析導(dǎo)管的管理6.透析過程中，用無菌紗布包裹導(dǎo)管與管路連接處，高?；颊呖梢缘夥啿及?；7.定期（每1～4周）管腔內(nèi)尿激酶溶栓；8.避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；9.及時治療其他部位致病菌感染；10.注意身體衛(wèi)生，淋浴時導(dǎo)管貼膜、肛袋裝貼導(dǎo)管圖示腹膜透析導(dǎo)管保護措施，血透導(dǎo)管可以參考本文檔共27頁；當前第21頁；編輯于