重型顱腦損傷病人的護理詳解演示文稿

重型顱腦損傷病人的護理詳解演示文稿本文檔共53頁；當前第1頁；編輯于星期一\21點37分（優(yōu)選）重型顱腦損傷病人的護理本文檔共53頁；當前第2頁；編輯于星期一\21點37分ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術外,還必須有較扎實的神經(jīng)外科基礎知識和技能,熟練地應用多種監(jiān)護儀器。ICU的護士除能勝任一般病房護理工作外，還應熟悉神經(jīng)外科護理和所有專科多種監(jiān)測儀器的應用，并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結果有初步分析判斷的能力。本文檔共53頁；當前第3頁；編輯于星期一\21點37分二、神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護本文檔共53頁；當前第4頁；編輯于星期一\21點37分*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。本文檔共53頁；當前第5頁；編輯于星期一\21點37分監(jiān)護的重要性嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。本文檔共53頁；當前第6頁；編輯于星期一\21點37分監(jiān)護的內(nèi)容

ＴPＲＢＰ神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。本文檔共53頁；當前第7頁；編輯于星期一\21點37分（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。本文檔共53頁；當前第8頁；編輯于星期一\21點37分1.心率、心律監(jiān)護是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1)、中樞性病變致心率變化:特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：

本文檔共53頁；當前第9頁；編輯于星期一\21點37分2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應激顱內(nèi)高壓腦血管痙攣血壓過高可導致?lián)p傷部位局部過度充血或出血本文檔共53頁；當前第10頁；編輯于星期一\21點37分（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。本文檔共53頁；當前第11頁；編輯于星期一\21點37分3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O本文檔共53頁；當前第12頁；編輯于星期一\21點37分（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析本文檔共53頁；當前第13頁；編輯于星期一\21點37分1、呼吸頻率變化呼吸過快>30bpm——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸過慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。本文檔共53頁；當前第14頁；編輯于星期一\21點37分2、血氣分析

了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導致病人死亡的重要原因之一。本文檔共53頁；當前第15頁；編輯于星期一\21點37分（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。本文檔共53頁；當前第16頁；編輯于星期一\21點37分1、意識觀察判斷A、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。本文檔共53頁；當前第17頁；編輯于星期一\21點37分B意識的生理

意識活動

大腦皮質系統(tǒng)

腦干上行網(wǎng)狀結構丘腦上行網(wǎng)狀結構本文檔共53頁；當前第18頁；編輯于星期一\21點37分C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有逃避反應，可有發(fā)音，但不能言語。

本文檔共53頁；當前第19頁；編輯于星期一\21點37分意識障礙的分類昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反應，無發(fā)音。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，對任何刺激均無反應。本文檔共53頁；當前第20頁；編輯于星期一\21點37分D、神經(jīng)學科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴重缺氧所致，表現(xiàn)為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動，四肢屈曲。2、去大腦強直刺激后四肢過深，角弓反張。2、持續(xù)性植物狀態(tài)去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3-4個月以上不見好轉者。本文檔共53頁；當前第21頁；編輯于星期一\21點37分2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關,而描述意識障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識狀態(tài)的準確性。1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數(shù)越低，表明意識障礙程度越重。本文檔共53頁；當前第22頁；編輯于星期一\21點37分GCS評分睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼喊睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語1刺痛能肢體過伸2不能運動1本文檔共53頁；當前第23頁；編輯于星期一\21點37分顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上。特重型：3~5分。本文檔共53頁；當前第24頁；編輯于星期一\21點37分3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：3~4mm當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側瞳孔散大：同側顳葉鉤回疝。雙側瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血。本文檔共53頁；當前第25頁；編輯于星期一\21點37分4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。本文檔共53頁；當前第26頁；編輯于星期一\21點37分運動功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。本文檔共53頁；當前第27頁；編輯于星期一\21點37分肌力分級5級肌力正常。4級可對抗阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。本文檔共53頁；當前第28頁；編輯于星期一\21點37分病人姿態(tài)勢對判斷傷情的意義去皮層狀態(tài)：表現(xiàn)為肩關節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側屈曲，下肢強直性伸直。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛緩性癱瘓：而對強刺激無反應，表示橋腦-延髓部損傷。本文檔共53頁；當前第29頁；編輯于星期一\21點37分（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是腦組織對蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預后的判斷。本文檔共53頁；當前第30頁；編輯于星期一\21點37分（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預后密切相關。血糖越高，預后越差。本文檔共53頁；當前第31頁；編輯于星期一\21點37分正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液。為了防治高血糖癥，一般用5%GS或NS，現(xiàn)在主張高滲鹽水。當病人的血糖>11.1mmol/l時應使用胰島素降糖治療，以免加重病情。當血糖≤7.8mmol/l時，可不用特殊處理。本文檔共53頁；當前第32頁；編輯于星期一\21點37分三、治療中的注意事項本文檔共53頁；當前第33頁；編輯于星期一\21點37分保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。重點是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。本文檔共53頁；當前第34頁；編輯于星期一\21點37分1、頭部體位應將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。

本文檔共53頁；當前第35頁；編輯于星期一\21點37分2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進一步升高。因此，對發(fā)熱病人應盡早查明病因，采取針對性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。本文檔共53頁；當前第36頁；編輯于星期一\21點37分3、保持適當?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一旦出現(xiàn)，應積極治療，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。本文檔共53頁；當前第37頁；編輯于星期一\21點37分4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進一步使顱內(nèi)壓升高。對有明顯躁動的病人應適當給予鎮(zhèn)靜劑。對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應及時應用抗癲癇藥物，預防和控制癲癇發(fā)作。控制癲癇藥物預防癲癇藥物本文檔共53頁；當前第38頁；編輯于星期一\21點37分5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40-60gtt/min。每日補鹽量不超過3克，補鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。本文檔共53頁；當前第39頁；編輯于星期一\21點37分6、脫水劑的應用常用脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖。甘露醇20~30min內(nèi)滴完，每4~8小時給藥一次。甘露醇、速尿交替使用，脫水效果顯著。本文檔共53頁；當前第40頁；編輯于星期一\21點37分四、術后護理

本文檔共53頁；當前第41頁；編輯于星期一\21點37分1、體位略本文檔共53頁；當前第42頁；編輯于星期一\21點37分2、引流管的護理放置引流管的目的：術后引出滲血預防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。本文檔共53頁；當前第43頁；編輯于星期一\21點37分放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質內(nèi)引流管本文檔共53頁；當前第44頁；編輯于星期一\21點37分本文檔共53頁；當前第45頁；編輯于星期一\21點37分對放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應上提，比側腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質塌陷，皮質通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。本文檔共53頁；當前第46頁；編輯于星期一\21點37分引流袋高度本文檔共53頁；當前第47頁；編輯于星期一\21點37分3、骨窗的護理術前病人有一側瞳孔散大，中線結構移位>10mm，術中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術后腦組織腫脹。病人翻身側臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。本文檔共53頁