隱球菌腦膜炎演示文稿

隱球菌腦膜炎演示文稿本文檔共26頁；當前第1頁；編輯于星期一\22點4分隱球菌腦膜炎

(Crytococcalminingitis）

早在一百年前就發(fā)現了隱球菌，以后被認為是中樞神經系統(tǒng)的主要病原菌之一，二十世紀八十年代以來，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率隨艾滋病的流行而上升。2本文檔共26頁；當前第2頁；編輯于星期一\22點4分發(fā)病機制

新型隱球菌廣泛存在于自然界，如水果、土壤、一些植物及動物體表、粘膜、組織或排泄物，都能找到新型隱球菌。存在于動物體表、黏膜、組織和排泄物中的隱球菌并不一定致病，但鴿子糞便中隱球菌多為致病菌，人感染新型隱球菌主要來源于接觸鴿子的排泄物，有人統(tǒng)計，鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染比一般人高幾倍。隱球菌在體外無莢膜，而進入組織內的隱球菌很快就被莢膜包裹，呈圓形或卵圓形，直徑為4～20μm。帶莢膜的隱球菌有致病力，侵入體內的隱球菌是否致病與隱球菌的致病因子及抗體的免疫功能有直接關系。3本文檔共26頁；當前第3頁；編輯于星期一\22點4分傳染途經呼吸道有三種：①呼吸道傳播導致肺感染②消化道傳播，有人給動物口服大量隱球菌可導致隱球菌感染，但尚無確鑿證據證明通過消化道可致隱球菌感染③皮膚可導致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑，因為臨床上原發(fā)性皮膚隱球菌病可發(fā)生隱球菌腦膜炎4本文檔共26頁；當前第4頁；編輯于星期一\22點4分機體抗隱球菌作用有特異性細胞免疫和體液免疫，而細胞免疫是抵抗隱球菌最重要的防御機制。研究發(fā)現，血清中CD+4與CD+8細胞在消除人體內隱球菌發(fā)揮重要作用，人體中樞神經系統(tǒng)的星形細胞是構成血-腦屏障、腦-腦脊液屏障的主要組成部分，能阻止隱球菌進入顱內，起到關鍵性作用并能產生大量的細胞因子和NO，抑制隱球菌的生長。腦血管周圍小神經膠質細胞、巨噬細胞能阻止隱球菌擴散顱內，但隱球菌仍容易侵犯中樞神經系統(tǒng)，這可能與腦脊液缺乏血清中存在的可溶性抗隱球菌抗體；腦脊液缺乏補體激活系統(tǒng)等原因有關。近幾年來，隱球菌發(fā)病率隨艾滋病患者人數增加而上升。另外，亦常見于淋巴肉瘤、網狀細胞肉瘤、白血病、何杰金病、多發(fā)性骨髓瘤及大量激素治療的疾病等。5本文檔共26頁；當前第5頁；編輯于星期一\22點4分病理

隱球菌腦膜炎的病理肉眼可見腦膜廣泛增厚，特別顱底的腦膜較顯著，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池內可見到小的肉芽腫，蛛網膜下腔有膠樣滲出物。早期鏡檢可見到淋巴細胞和單核細胞及隱球菌，病情嚴重者可見到局部腦組織缺血和壞死，腦實質可形成肉芽腫和隱球菌性囊腫。6本文檔共26頁；當前第6頁；編輯于星期一\22點4分臨床表現本病起病常隱襲，緩慢進展，多數病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不規(guī)則低熱，陣發(fā)性頭痛，以后呈持續(xù)性頭痛，頭痛逐漸加重，伴有惡心、嘔吐，一般體溫在38℃左右，亦有達40℃以上，多數病人腦膜刺激征陽性。7本文檔共26頁；當前第7頁；編輯于星期一\22點4分

少數病人出現意識障礙、煩躁不安、人格改變、記憶力衰退、癲癇發(fā)作、癱瘓，體征有頸項強直、克氏征與布氏征陽性，眼底視乳頭水腫、出血和滲出。亦可出現顱神經麻痹，包括視力減退、失明、眼球外展受限、面癱、聽力減退，甚至耳聾等。少數病人急性起病，多數為患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，約2周左右死亡，部分病人反復緩解和加重，預后不良，只有極少病人能治愈。8本文檔共26頁；當前第8頁；編輯于星期一\22點4分輔助檢查1、腦脊液檢查：壓力明顯增高（200～400mmHg），腦脊液外觀清、透明或微混，約90%的病例細胞輕或中度升高；若蛋白含量急劇增高，升至1g，應考慮蛛網膜下腔阻塞；糖含量常極低，甚至為0；病原學檢查，腦脊液墨汁染色涂片鏡檢70%能找到隱球菌。腦脊液培養(yǎng)陽性率較高，可達到75～90%。9本文檔共26頁；當前第9頁；編輯于星期一\22點4分隱球菌培養(yǎng)：新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對排除隱球菌病，因為在一些患者的CSF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時需較大量的CSF進行培養(yǎng)。 PCR方法：擴增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速（僅需4小時）。10本文檔共26頁；當前第10頁；編輯于星期一\22點4分2、免疫學檢查：

隱球菌的莢膜內含特異性抗原性的多糖體—隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)，用ELISA方法檢測約95%隱球菌腦膜炎患者的血清和腦脊液中可檢出這種抗原。11本文檔共26頁；當前第11頁；編輯于星期一\22點4分3、影像學檢查

①

頭顱CT：可呈現幾種改變，a彌漫性腦水腫，常見基底節(jié)區(qū)和大腦皮質區(qū)不規(guī)則低密度灶；b腦組織實質等密度、略高密度塊狀影，直徑大于0.5cm，單發(fā)或多發(fā)灶，呈均勻強化；c腦內多片狀低密度灶融合，水腫壓迫腦室、腦池；d腦積水，腦室對稱性擴大，腦實質無異常改變。②

胸片：多數病人為肺炎或呈新生物包塊。12本文檔共26頁；當前第12頁；編輯于星期一\22點4分診斷和鑒別診斷診斷：根據臨床上亞急性或慢性起病，具有腦膜炎癥狀和乳頭水腫、視神經損害，腦脊液壓力升高的患者，應警惕隱球菌腦膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和養(yǎng)鴿子的或與鴿糞接觸的患者更應該高度懷疑此病。確診此病有賴于實驗室檢查，如腦脊液找隱球菌培養(yǎng)、隱球菌特異性抗體等可以確診。13本文檔共26頁；當前第13頁；編輯于星期一\22點4分提高對本病的認識與警惕容易誤診為結核性腦膜炎、SLE腦病隱球菌性腦膜炎患者顱內壓增高、頭痛明顯疑SLE腦病，用大量糖皮質激素治療效果不佳，甚至病情加重疑結核性腦膜炎，抗結核治療效果不佳，甚至病情加重者應想到隱球菌性腦膜炎的可能。14本文檔共26頁；當前第14頁；編輯于星期一\22點4分鑒別診斷1結核性腦膜炎根據結核病接觸史，有肺、泌尿系統(tǒng)、消化道等部位結核病史；亞急性或慢性起；有結核病中毒癥狀；伴有顱內壓增高、腦膜刺激征及其它神經功能缺損的癥狀和體征；腦脊液細胞數升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培養(yǎng)找到結核菌可以確診，但陽性率很低。有時，兩種病從臨床上癥狀體征、腦脊液常規(guī)檢查很難鑒別。15本文檔共26頁；當前第15頁；編輯于星期一\22點4分2、病毒性腦膜炎

各種病毒引起腦膜炎臨床癥狀相似，根據起病急，多數病人病前有呼吸道或消化道感染史，隨之出現頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征，可考慮本病。特殊的病因診斷有賴于實驗室病毒分離和血清及腦脊液抗病毒抗體的測定。16本文檔共26頁；當前第16頁；編輯于星期一\22點4分3、急性化膿性腦膜炎①急性起病，高熱，頭痛嘔吐，腦膜刺激征（+）；②急性化膿性腦膜炎皮膚瘀點：由腦膜炎球菌和流感桿菌及肺炎雙球菌所致腦膜炎，幾乎都有皮膚瘀點，而金黃色葡萄球菌性腦膜炎則少見。③腦功能障礙：主要顱內壓增高，精神改變和意識障礙，可以累及顱神經麻痹。④腦脊液檢查：壓力升高，細胞數和蛋白明顯升高，以中性細胞增高明顯，發(fā)病初期80%以多核白細胞為主，蛋白升高可達5.55mmol/L以上，糖含量降低；腦脊液染色70~80%能找到病原菌，培養(yǎng)80～90%病人能找到病原菌。17本文檔共26頁；當前第17頁；編輯于星期一\22點4分治療

（降顱內壓治療）對于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內壓是挽救生命、減少后遺癥的關鍵。脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點滴。側腦室外引流：放置引流管的時間一般不超過3周。腰椎穿刺：每天通過腰椎穿刺緩慢放大約30mlCSF，這對一些患者也有效。糖皮質激素：腰穿CSF壓力高，有時>500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來說，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。18本文檔共26頁；當前第18頁；編輯于星期一\22點4分（二）病因治療二性霉素B：仍作為首選藥，單用劑量0.5-1mg/kg/d，ivdrip至少10周；還可小劑量通過腦室引流管給藥5-FC：劑量100mg-150mg/kg/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。19本文檔共26頁；當前第19頁；編輯于星期一\22點4分二性霉素B新制劑：（二性霉素B脂質體）特點：每天劑量可加大，誘導治療時間短，輸注時間短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治療復發(fā)者。細胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。20本文檔共26頁；當前第20頁；編輯于星期一\22點4分治療方案HIV陰性患者二性霉素B+5-FC作為標準治療方案，若病人對二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。誘導治療：二性霉素B0.5-1mg/kg/d（靜脈點滴）聯(lián)合5-FC100mg/kg/d口服，療程8周，此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。鞏固治療：氟康唑200-400mg/d，至少12周。

或伊曲康唑200-400mg/d，至少12周。21本文檔共26頁；當前第21頁；編輯于星期一\22點4分本文檔共26頁；當前第22頁；編輯于星期一\22點4分停止治療任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性（每周1次）。CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動性感染，但二性霉素B的療程要延長，藥總量達2.5~3.0克。在治療結束時，大部分患者CSF糖應恢復正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持續(xù)數年，這不作為延長治療的指標。23本文檔共26頁；當前第23頁；編輯于星期一\22點4分HIV陽性患者：方案一：二性霉素B0.7-1mg/kg/d聯(lián)合5-FC100mg/kg/d，誘導治療2周，繼用氟康唑400mg/d治療至少10周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。方案二：二性霉素B0.7-1mg/kg/d聯(lián)合5-FC100mg/kg/d，6-10周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。方案三：伏立康唑首24h負荷劑量q12h，每次6mg/kg靜滴，之后每次4mg/kg靜滴q12h，2周后停伏立康唑，用二性霉素聯(lián)合5-FC100-150mg/kg/d，12周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。24本文檔共26頁；當前第24頁；編輯于星期一\22點4分三、預后AIDS合并隱球菌腦膜炎的患者很難完全治愈。一些腫瘤伴免疫抑制的患者療效差或很快死亡。其他經治療的隱球菌性腦膜炎患者的死亡率約為25~30%。部分患者留有后遺癥如失明、顱神經麻痹、