腦卒中伴高血壓患者的降壓策略

腦卒中伴高血壓患者的降壓策略

本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分內(nèi)容提要血壓控制對(duì)腦卒中的意義缺血性腦卒中的血壓管理策略腦出血的血壓管理策略本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)及血壓控制意義本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分中國(guó)心血管病報(bào)告：

我國(guó)卒中的患病率及死亡率逐年攀升本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分卒中已成為我國(guó)人群的首位致死因素1990-2013年中國(guó)人群死因前十位Lancet.2015;385(9963):117–171Lancet2013;381:1987–20151990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心臟病缺血性心臟病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生兒腦病肝癌肝癌缺血性心臟病胃癌胃癌自我傷害自我傷害先天性疾病早產(chǎn)并發(fā)癥下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分在中國(guó)，84%的卒中患者合并高血壓84%的卒中患者合并高血壓高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHgPATS研究是一項(xiàng)雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照研究，入組5665例中國(guó)腦血管疾病患者，旨在研究降壓治療對(duì)于卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件的影響。HypertensionResearch.2009;32:1032–1040.本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分高血壓是卒中的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，

這種相關(guān)性中國(guó)比西方國(guó)家更強(qiáng)CardiolRev.2013;21(2):77-93.研究者檢索了中國(guó)2004年1月-2010年12月，高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病和吸煙5個(gè)危險(xiǎn)因素與卒中相關(guān)的所有觀察性研究結(jié)果顯示，與其他4個(gè)危險(xiǎn)因素相比，高血壓是卒中的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，這種相關(guān)性中國(guó)比西方國(guó)家更強(qiáng)中國(guó)：高血壓與卒中的風(fēng)險(xiǎn)比HR為（1級(jí)至2級(jí)高血壓）英國(guó)：收縮壓每增加10mmHg，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.22本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分2015ESH再次明確：

血壓水平本身是更重要的卒中危險(xiǎn)因素通過(guò)ROC曲線(xiàn)下面積計(jì)算出各參數(shù)對(duì)卒中的總體預(yù)測(cè)效能影響卒中事件的參數(shù)的重要性排序?yàn)椋?.年齡2.終點(diǎn)時(shí)的收縮壓（SBP）3.終點(diǎn)時(shí)的舒張壓（DBP）4.SBP平均實(shí)際變異度（ARV）5.SBP標(biāo)準(zhǔn)差（SD）6.性別7.SBP獨(dú)立于平均血壓外的血壓變異性（VIM）8.治療9.SBP變異系數(shù)（CV）10.總膽固醇不同指標(biāo)的ROC曲線(xiàn)1-特異度分析結(jié)果提示，在FEVER研究的中國(guó)高血壓患者中，隨訪(fǎng)血壓變異性對(duì)心血管結(jié)局有一定影響。然而，血壓水平本身是更重要的卒中危險(xiǎn)因素靈敏度本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分PROFESS研究：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個(gè)國(guó)家695個(gè)中心20330例患者

JAMA.2011;306:2137-44.本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分因此，加強(qiáng)我國(guó)卒中患者的血壓管理

對(duì)疾病的防治意義重大本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分卒中二級(jí)預(yù)防的研究遠(yuǎn)不如一級(jí)預(yù)防充分

PATS：第一個(gè)證實(shí)降壓對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防有效的研究首發(fā)致死性或非致死性卒中發(fā)生率(%)危險(xiǎn)降低29%ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.1995年在中國(guó)人群進(jìn)行的PATS研究顯示，利尿劑吲達(dá)帕胺降壓治療顯著降低致死或非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)29%P=0.0009研究將5665例近期患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或小卒中（出血性或缺血性）的患者隨機(jī)分為吲達(dá)帕胺和安慰劑兩組。無(wú)論基線(xiàn)血壓高低，入組患者從發(fā)生起點(diǎn)事件至被隨機(jī)分組的平均時(shí)間為30個(gè)月。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分SPS3研究：

不同降壓目標(biāo)值對(duì)腔隙性腦卒中預(yù)后的影響8個(gè)國(guó)家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化（收縮壓<130mmHg,n=1501)平均隨訪(fǎng)3.7年一級(jí)終點(diǎn)：所有卒中復(fù)發(fā)二級(jí)終點(diǎn)：認(rèn)知下降、大血管事件／死亡SPS3

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本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分SPS3研究：

強(qiáng)化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)常規(guī)降壓組強(qiáng)化降壓組隨訪(fǎng)時(shí)間(年)所有卒中復(fù)發(fā)率(%)常規(guī)降壓組強(qiáng)化降壓組常規(guī)降壓組:2.77%強(qiáng)化降壓組:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08SPS3

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8個(gè)國(guó)家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化（收縮壓<130mmHg,n=1501)，平均隨訪(fǎng)3.7年本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分SPS3研究：

且強(qiáng)化降壓未顯著增加不良反應(yīng)事件非強(qiáng)化降壓組N（％/pt-yr）強(qiáng)化降壓組N（％/pt-yr）HR（95％CI）P值嚴(yán)重低血壓15（0.26）23(0.4)1.53(0.80,2.93)0.20降壓藥物相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥0(0.00)1*(0.017)N/AN/A血壓管理相關(guān)不良反應(yīng)N（％）N（％）OR（95％CI）P值站立不穩(wěn)355（24）375（26）1.09（0.92,1.29）0.31站立時(shí)視力模糊103（7）85（6）0.82（0.61,1.11）0.19站立時(shí)頭暈304（21）324（22）1.10（0.92,1.31）0.30站立時(shí)頭暈?zāi)垦?36（16）222（15）0.94（0.77,1.15）0.54站立時(shí)心悸24（0.41）21（0.36）0.86（0.48,1.55）0.62*心動(dòng)過(guò)緩需要住院SPS3

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8個(gè)國(guó)家81家醫(yī)療中心3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg，n=1519)和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化（收縮壓<130mmHg,n=1501)，平均隨訪(fǎng)3.7年本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分SPS3研究與其他卒中二級(jí)預(yù)防隨機(jī)研究匯總分析：

持續(xù)降壓治療有降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)卒中復(fù)發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低率(%)SPS3

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本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低近20％，盡管并沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但傳遞給臨床醫(yī)生的信息是降壓有很強(qiáng)的減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下是合理的SPS3研究結(jié)論SPS3

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本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分缺血性卒中或TIA急性期是否降壓仍存爭(zhēng)議目前缺血性卒中或TIA急性期降壓時(shí)機(jī)尚不明確最新公布的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓研究（CATIS）探討了發(fā)病48h內(nèi)的缺血性腦卒中急性期（入院24h后）接受強(qiáng)化降壓治療，對(duì)14d內(nèi)或出院時(shí)以及3個(gè)月的死亡率和嚴(yán)重殘疾預(yù)后的影響，結(jié)果表明急性期強(qiáng)化降壓組并未顯著獲益。盡管小血管病組表現(xiàn)出獲益的趨勢(shì)，但總體結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這一研究結(jié)果提示在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分急性期降壓尚存在爭(zhēng)議

研究證實(shí)：早期強(qiáng)化降壓對(duì)預(yù)后沒(méi)有獲益CATIS研究：急性IS患者早期強(qiáng)化降壓治療對(duì)減少患者死亡率和重度殘疾無(wú)影響CATIS是一項(xiàng)單盲，終點(diǎn)雙盲的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者?；颊唠S機(jī)分為兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140/90mmHg），對(duì)照組（n=2033，無(wú)降壓治療）。主要終點(diǎn)：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS≥3）或出院JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.

P=0.98死亡或重度殘疾的復(fù)合終點(diǎn)人數(shù)（n）P=0.98本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南

也于2015年4月發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分缺血性卒中患者入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg，5.6%的患者舒張壓≥120mmHg約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-2572014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理：應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓﹤180mmHg，舒張壓﹤100mmHg中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-2572014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分卒中后低血壓很少見(jiàn)原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-2572014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施，可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分高血壓——推薦意見(jiàn)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療(I，A)對(duì)于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ，B)既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療(I，A)中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-2732014中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分高血壓——推薦意見(jiàn)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%-99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ，B)由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響(Ⅳ，D)降壓藥物種類(lèi)和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(Ⅱ，B)中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-2732014中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分有卒中/TIA病史的患者：SBP＜140mmHg1.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.Stroke.2014;45(7):2160-2364.ChinJStroke.2014,9(8):679-685.2013年ESH高血壓指南22014年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南4腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg2010年中國(guó)高血壓防治指南1有卒中病史高血壓患者的血壓控制目標(biāo)：一般為140/90mmHg2014AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南：

卒中和TIA患者的血壓管理3降壓目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，但是實(shí)現(xiàn)血壓<140/90mmHg的目標(biāo)是合理的。對(duì)近期發(fā)生過(guò)腔隙性卒中的患者，合理的降壓目標(biāo)是：收縮壓<130mmHg本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分腦出血的降壓策略本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大，神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分研究顯示：急性腦出血性卒中后

血壓水平與不良預(yù)后連續(xù)顯著相關(guān)JHypertens.

2008Jul;26(7):1446-52本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分ATACHI研究結(jié)果

強(qiáng)化降壓可減少血腫擴(kuò)大CritCareMed.2010Feb;38(2):637-48水腫增長(zhǎng)（＞33％）的比例（％）I期、多中心、開(kāi)放式前瞻性研究，急性腦出血后血壓≥170mmHg的患者6h內(nèi)靜脈滴注尼卡地平降壓，并持續(xù)18-24h。探討血壓降至三個(gè)水平的可行性和安全性：(1)170to200mmHg；(2)140to170mmHg；(3)110to140mmHg本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分INTERACT

ICH早期強(qiáng)化降壓研究國(guó)際性、開(kāi)放治療、隨機(jī)、盲化終點(diǎn)試驗(yàn)2839例自發(fā)性腦出血患者(6h內(nèi))隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療(1h內(nèi)收縮壓＜140mmHg,n=1399)和指南推薦降壓治療(收縮壓＜180mmHg,n=1430)隨訪(fǎng)90天一級(jí)終點(diǎn):死亡或嚴(yán)重致殘，定義為mRS評(píng)分為3-6分隨機(jī)對(duì)照研究404例經(jīng)CT診斷的腦出血患者，受試者血壓均明顯升高（150～220mmHg），均在腦出血發(fā)作6h內(nèi)接受降壓治療，并于治療開(kāi)始和24h時(shí)接受CT檢查研究者對(duì)比基線(xiàn)和24h時(shí)收縮壓對(duì)血腫體積的影響CerebrovascDis2015;39:242–248INTERACT1INTERACT2INTERACT1（n=404）INTERACT2（n=2839）自發(fā)性腦出血（ICH）患者（發(fā)作時(shí)間<6h）收縮壓升高（SBP為150–220mmHg）強(qiáng)化降壓治療（SBP目標(biāo)值<140mmHg）指南推薦降壓治療（SBP目標(biāo)值<180mmHg）隨訪(fǎng)第7、28和90天有序（變化）分析方法分析7種水平改良Rankin評(píng)分（mRS）患者所占比例本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分INTERACT2研究：

強(qiáng)化降壓較指南降壓的安全性相當(dāng)NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.安全性終點(diǎn)發(fā)生率(%)P=0.62P=0.92首個(gè)24h神經(jīng)病變惡化的定義為：24小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分與基線(xiàn)相比增加≥4分，或者格拉斯哥昏迷評(píng)分下降≤2分非致死性嚴(yán)重不良事件包括：危及生命需要患者住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間，或是導(dǎo)致殘疾需要醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)的事件；一個(gè)患者可能發(fā)生多種事件本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分INTERACT研究匯集分析1：

強(qiáng)化降壓能有效減輕血腫周邊水腫血腫周邊水腫體積增長(zhǎng)(ml)P=0.04腦水腫增加體積與不良預(yù)后顯著相關(guān)強(qiáng)化降壓組降低腦水腫體積增大更顯著17％/5mL絕對(duì)增長(zhǎng)體積每增加5mL，第90天的不良預(yù)后增加17％（P=0.025）Stroke.2015;46:1009-1013.本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\6點(diǎn)15分INTERACT匯集分析2

ICH后早期強(qiáng)化降壓，腦功能預(yù)后更好CerebrovascDis2015;39:242–248隨訪(fǎng)第7、28和90天結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓明顯使mRS評(píng)分向功能更好方向轉(zhuǎn)變(OR=1.13,95%C:1.00-1.26;p=0.042)，早期(7-28天)和后期(28-90天)結(jié)果一致(p=0.353)。mRS0-完全無(wú)癥狀mRS1-無(wú)明顯殘疾mRS2-輕度殘疾mRS3-中度殘疾mRS4-中重度殘疾mRS5-重度殘疾死亡7-90天OR(95%):1.13(1.00-1.26),P=0.0427-28天OR(95%CI):1.12(1.00-1.26)P=0.04928-90天OR(95%CI):1.13(1.00-1.26)P=0.039指南強(qiáng)化指南強(qiáng)化