胸腔積液中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南

10中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南胸腔積液pleuraleffusions〔稿件類型：公開征求意見(jiàn)稿〕〔本稿完成時(shí)間：202331〕目目次前言 Ⅲ引言 Ⅳ\l“_TOC_250016“范圍 5\l“_TOC_250015“術(shù)語(yǔ)和定義 5\l“_TOC_250014“臨床診斷 5\l“_TOC_250013“西醫(yī)診斷 5\l“_TOC_250012“中醫(yī)診斷 5\l“_TOC_250011“鑒別診斷 5\l“_TOC_250010“臨床治療與推舉建議 6\l“_TOC_250009“辨證論證 6\l“_TOC_250008“其它治法 7\l“_TOC_250007“附錄A 9\l“_TOC_250006“A1臨床證據(jù)的檢索策略 9\l“_TOC_250005“A2質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)強(qiáng)度 9\l“_TOC_250004“A2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 9\l“_TOC_250003“A2.2證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí) 9\l“_TOC_250002“A3推舉等級(jí) 10\l“_TOC_250001“A4指南工具的評(píng)價(jià) 10\l“_TOC_250000“參考文獻(xiàn) 11附件1改進(jìn)的Jaded評(píng)重量表 13附件2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表 14前言GB/T1.1-2023給出的規(guī)章起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。醫(yī)院等10家單位參與起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：劉良徛，張洪春，苗青，林琳，王真，陰智敏，張念志，馮淬靈，李素云，孫增濤。引言床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和呼吸科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)個(gè)人無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。的是推舉有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的胸腔積液中醫(yī)診斷與治療，標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療過(guò)程。斷及治療做一次總結(jié)，明確胸腔積液的病名診斷、證候診斷、鑒別診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。pubMed、OVID、TheCochraneLibrary、Embase、CBM、WanFangData、CNKI、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共205篇，并進(jìn)展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí)，依據(jù)證據(jù)級(jí)別達(dá)成專家組共識(shí)，并提出推舉意見(jiàn)，初步制定出針對(duì)胸腔積液的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。本指南是依據(jù)中醫(yī)對(duì)胸腔積液的中醫(yī)藥臨床爭(zhēng)論成果并結(jié)合專家閱歷制定群體是相關(guān)疾病患者〔西醫(yī)診斷主要包括結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤、肺炎旁積液等〕，供給以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷和治療建議。胸腔積液范圍本指南提出了胸腔積液的診斷、辨證論治、其他療法、預(yù)防與調(diào)護(hù)的建議。18周歲以上人群胸腔積液的診斷和防治。本指南適合肺病科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。術(shù)語(yǔ)和定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。胸腔積液pleuraleffusions括飲停胸脅、氣虛飲停、痰瘀阻絡(luò)、痰熱結(jié)胸等。多種西醫(yī)疾病可引起胸腔積液，如結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤、肺炎等疾病[1]。臨床診斷西醫(yī)診斷胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《陸再英，鐘南山，謝毅，等．內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023:110-111》[2]。臨床表現(xiàn)：少量積液無(wú)明顯病癥，中、大量呼吸困難、心悸或胸痛呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語(yǔ)言顫減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱X中醫(yī)診斷病名診斷氣急，咳唾引痛,轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)苦痛加重等為主要表現(xiàn)[3-4]。證候診斷基于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]、《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證局部》及胸腔積液的臨床特征[3]，區(qū)分寒熱、虛實(shí)、臟腑、氣血，臨床常見(jiàn)證候如下：飲停胸脅證胸脅脹滿，咳唾引痛，咳逆氣喘，息促不能平臥或僅能偏臥于停飲一側(cè)，舌苔白，脈弦滑或沉弦。氣虛飲停證痰瘀阻絡(luò)證胸脅脹滿，咳嗽不暢，咳唾引痛，胸悶氣憋?？诖阶习担噘|(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄或膩，脈弦或澀。痰熱結(jié)胸證胸脅脹滿，咳黃痰，量多，或伴有血絲，胸脅悶痛，煩躁擔(dān)憂，納差，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的局部病癥。結(jié)核中毒病癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部病癥有胸痛、干咳和呼吸困難。胸腔積液以滲出液為主。惡性胸腔積液肺炎旁積液音；②x線胸片檢查可見(jiàn)胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)；③胸腔積液性質(zhì)為滲出液，也可表現(xiàn)為膿性滲出，細(xì)胞分類以多形核白細(xì)胞為主，LDH水平上升，GLU、pH值降低；④排解其他緣由引起的胸腔積液。臨床治療與推舉建議辨證論證懸飲辨治應(yīng)重視綜合治療措施以提高臨床療效還需把握疾病的標(biāo)本緩急。飲邪停留于胸腔，阻遏肺氣，飲邪稍微時(shí)患者僅有胸悶、咳嗽，進(jìn)展抽液引流，是改善患者呼吸困難病癥直接有效的方法。飲停胸脅證病機(jī)：樞機(jī)不利，肝失條達(dá)，三焦不利，水停胸脅治法：逐水利飲推舉方藥：①葶藶大棗瀉肺湯[6-8]〔出自《金匱要略》〕加減?！沧C據(jù)級(jí)別：Iia，有選擇性推舉〕常用藥：葶藶子、大棗②十棗湯[9-10]〔出自《傷寒論》〕加減。〔證據(jù)級(jí)別：Iia，有選擇性推舉〕③椒目瓜蔞湯[11]〔出自《醫(yī)醇剩義》〕加減?！沧C據(jù)級(jí)別：Iia，有選擇性推舉〕常用藥：葶藶子、大棗、甘遂、大戟、椒目、瓜蔞、桑皮、橘紅、半夏、茯苓、蘇子、蒺藜加減：咳逆氣急、脅痛，加白芥子、桑白皮理氣化飲；心下痞硬，口苦干嘔，加黃連清泄胃熱。氣虛飲停證病機(jī)：脾陽(yáng)虛弱，聚濕成飲治法：健脾益氣，祛痰利濕推舉方藥：參苓白術(shù)散〔出自《太平惠民和劑局方》〕合五苓散〔出自《傷寒論》〕加減?！沧C據(jù)級(jí)別:V，有選擇性推舉〕常用藥：白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子肉、黨參、砂仁、山藥、薏苡仁。[12]〔出自《傷寒論》〕合五苓散〔出自《傷寒論》〕加減?！沧C據(jù)級(jí)別：Iia，有選擇性推舉〕常用藥：茯苓、芍藥、生姜、附子、白術(shù)、澤瀉、豬苓?；蜍吖鹦g(shù)甘湯[13-15]〔出自《金匱要略》〕合腎氣丸〔出自《金匱要略》〕加減〔證據(jù)級(jí)別：Iia，有選擇性推舉〕氣虛明顯者，加用黨參、生黃芪益氣；陰虛明顯者，加黃精、百合養(yǎng)陰；水濕偏盛，足腫，小便不利，加薏苡仁、豬苓、澤蘭利水消腫。痰瘀阻絡(luò)證病機(jī)：痰瘀聚結(jié)，三焦不利，飲停胸脅治法：祛痰活血，和絡(luò)逐水推舉方藥：瓜蔞薤白半夏湯[16-17]〔出自《金匱要略》〕合血府逐瘀湯[18-19]〔出自《醫(yī)林改錯(cuò)》〕加減?！沧C據(jù)級(jí)別：IIb，有選擇性推舉〕常用藥：栝蔞實(shí)，薤白、半夏，桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡[20-25]()合血府逐瘀湯[18-19](出自《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減?！沧C據(jù)級(jí)別：IIa，有選擇性推舉〕常用藥：葶藶子、大棗、赤芍、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、枳殼、桔梗、甘草、牛膝。癌毒盛者可以加半枝蓮、石上柏、龍葵清熱解毒；胸痛猛烈者，可以加用乳香、沒(méi)藥、三七理氣活血止痛。痰熱結(jié)胸證病機(jī)：痰熱互結(jié)，肺失宣降，氣不布津治法：清熱化痰，寬胸散結(jié)推舉方藥：①清肺固金湯[26]合葦莖湯()〔證據(jù)級(jí)別：IIa，有選擇性推舉〕常用藥：橘紅、茯苓、知母、黃芩、梔子、桑白皮、葦莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁。②小陷胸加枳實(shí)湯[27]〔出自《溫病條辨》〕加減?！沧C據(jù)級(jí)別：IIa，有選擇性推舉〕常用藥：黃連、栝樓、枳實(shí)、半夏。加減：胸痛劇，加元胡、丹參活血止痛；痰氣郁結(jié)者，加瓜蔞、浙貝化痰散結(jié)。其它治法常用中成藥〔證據(jù)級(jí)別:V，有選擇性推舉〕西黃片〔水牛角、牛黃、麝香、乳香、沒(méi)藥〕，適用于痰瘀阻絡(luò)證、痰熱結(jié)胸證，每次11-2次。針灸治療〔證據(jù)級(jí)別:V，有選擇性推舉〕治療原則：治療本病，當(dāng)以溫化為根本原則。分型加減，分型如下：飲停胸脅證：三焦俞、石門、列缺、期門、肝俞、肺俞、中府、陽(yáng)池、光明、丘墟、太沖。氣虛飲停證：肺俞、脾俞、腎俞、陰陵泉、水分、水道。艾灸治療〔證據(jù)級(jí)別:V，有選擇性推舉〕選穴：膻中、上脘、三陰交、脾俞、胃俞、豐隆、陰陵泉、大腸俞、髀關(guān)、氣海、關(guān)元、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、水分、水道。穴位敷貼〔適用于陽(yáng)虛水泛證型〕〔證據(jù)級(jí)別V，選擇性推舉〕選穴以胸背部腧穴為主?？扇。弘小⑸想?、脾俞、胃俞、豐隆、大腸俞、髀關(guān)、氣海、關(guān)元、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、水道、水分。預(yù)防調(diào)攝凡痰飲病史者，尋常應(yīng)留意避開風(fēng)寒濕冷，留意保暖；飲食宜清淡，忌肥甘生冷之物；戒煙酒；留意勞逸適度，以防誘發(fā)。氣虛患者，增加體質(zhì)，應(yīng)囑其進(jìn)展適當(dāng)體育熬煉，以提高肺的通氣功能，增加抗病力量。本證多為慢性病，治療期間留意全身整體治療和全面調(diào)養(yǎng)為主，夏季可行三伏貼，冬季可行膏方及三九貼調(diào)理。附錄A〔資料性附錄〕指南質(zhì)量方法學(xué)A1臨床證據(jù)的檢索策略中文檢索詞〔22個(gè)〕：胸腔積液，滲出液，漏出液，懸飲，中醫(yī)，中藥，中醫(yī)藥，中西〔22〕：Pleuraleffusion,effusion,transudate,Xuanyin,Chinesemedicine,Chinesemedicine,Chinesemedicine,westernmedicine,herbalmedicine,acupuncture,moxibustion,acupuncture,cupping,massage,massage,acupoint,diet,qigong,guidance,eightpiecesofbrocade,fumigationmuscle-bonestrengtheningexercise。依據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)和官方網(wǎng)站不同，適當(dāng)調(diào)整檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、OVID、TheCochraneLibrary、Embase、CBM、WanFangData、CNKI、VIP2023930904720500205A2質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)強(qiáng)度A2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)于最終納入的文獻(xiàn)，從以下幾方面來(lái)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量：〔1〕隨機(jī)安排方法；〔2〕安排方案隱蔽；〔3〕盲法；〔4〕結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；〔5〕選擇性報(bào)告爭(zhēng)論結(jié)果；〔6〕隨訪及失訪；〔7〕其它偏倚，總體文獻(xiàn)質(zhì)量差?！渤惺芨倪M(jìn)Jaded量表評(píng)分〕A2.2證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考劉建平教授提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)建議合臨床實(shí)踐做適當(dāng)?shù)男薷?。基于證據(jù)體的臨床爭(zhēng)論證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 設(shè)計(jì)類型或判別標(biāo)準(zhǔn)由隨機(jī)比照試驗(yàn)、隊(duì)列爭(zhēng)論、病例比照爭(zhēng)論、病例系列這4種爭(zhēng)論中至少2種Ia不同類型的爭(zhēng)論構(gòu)成的證據(jù)體，且不同爭(zhēng)論結(jié)果的效應(yīng)全都IbIIaIIbIIIa

具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)比照試驗(yàn)半隨機(jī)比照試驗(yàn)或隊(duì)列爭(zhēng)論病例比照爭(zhēng)論歷史性比照的病例系列IIIbIVV

自身前后比照的病例系列長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法未經(jīng)系統(tǒng)爭(zhēng)論驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床閱歷，以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法A3推舉等級(jí)參照證據(jù)分級(jí)工作組提出的推舉分級(jí)：推舉使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應(yīng)當(dāng)使用〔基于Ⅰ級(jí)證據(jù)〕。有選擇性的推舉：有肯定的證據(jù)支持，但不夠充分，在肯定條件下可以使用〔基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)〕建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)說(shuō)明效果不良或弊大于利〔基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)〕制止使用：有充分的證據(jù)說(shuō)明無(wú)效或明顯地弊大于利〔I級(jí)證據(jù)〕打算推舉強(qiáng)度的四個(gè)角度因素利弊平衡

說(shuō)明出弱推舉證據(jù)質(zhì)量?jī)r(jià)值觀和意愿本錢〔資源配置〕

證據(jù)質(zhì)量越高，越適合作出強(qiáng)推舉價(jià)值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合作出弱推舉〔即消耗的資源越多出強(qiáng)推舉證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法質(zhì)量等級(jí)高中低極低

當(dāng)前定義我們格外確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估量值對(duì)效應(yīng)估量值我們有中等程度的信念：真實(shí)值有可能接近估量值，但仍存在二者大不一樣的可能性我們對(duì)效應(yīng)估量值確實(shí)信程度有限：真實(shí)值可能與估量值大不一樣我們對(duì)效應(yīng)估量值幾乎沒(méi)有信念：真實(shí)值很可能與估量值大不一樣A4指南工具的評(píng)價(jià)AGREE評(píng)測(cè)結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)4位評(píng)估員，運(yùn)用AGREE對(duì)本指南進(jìn)展評(píng)價(jià)。46.75分，并情愿推舉使用該指南。11參考文獻(xiàn)鐘南山，劉又寧，等．呼吸病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023:800-815[2]陸再英，鐘南山，謝毅，等．內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023:110-111[3]張仲景．金匿要略［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2023：43-45[4]鄧中甲．方劑學(xué)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2023：71-72[5]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社,2023：286-289施展，路曉光，劉睿，花寶金.消水方聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液的臨床觀看[J].中華中醫(yī)藥雜志，2023，27〔4〕:1164-1166的臨床觀看[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2023，21〔11〕:39-41王美鶯,陳慶通.葶藶大棗瀉肺湯合香附旋覆花湯聯(lián)合順鉑治療惡性胸水隨機(jī)平行比照爭(zhēng)論[J].有用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2023，29〔3〕:70-72李航森，肖曼麗.十棗湯聯(lián)合順鉑治療惡性胸腹水30例觀看[J].有用中醫(yī)藥雜志,2023，28〔8〕:666-667程巧蓮,常桂林.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸腔積液82例[J].有用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2023，3〔1〕:1430例[J].河北中醫(yī),2023，33〔6〕:874-875[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2023，26〔5〕:520-522李衛(wèi)民，駱唯.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎肺下積液26例療效觀看[J].中醫(yī)中藥,2023，48〔4〕:255林軍.順鉑聯(lián)合溫陽(yáng)利水湯治療惡性胸水31例[J].河南中醫(yī),202333〔9〕:1525-1526閆寶環(huán)，董玉霞，趙蓮萍，田軍彪.溫陽(yáng)化濕利水法治療結(jié)核性滲出性胸膜炎爭(zhēng)論[J].中國(guó)中醫(yī)根底醫(yī)學(xué)雜志,2023，19〔3〕:299-300魚麥俠，李增戰(zhàn).祛瘀利水飲聯(lián)合胸腔循環(huán)灌注熱化療治療惡性腫瘤胸腔積液療效觀看[J].陜西中醫(yī),2023,33(12):1578-1579王淑英.扶正滌痰散結(jié)湯治療結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床觀看 [J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué).2023,17(7):438-439祝濤,胡宗德,麥靜愔.血府逐瘀湯治療肋骨骨折并發(fā)癥分層比照爭(zhēng)論[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2023，30〔9〕:905-907李康.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸水33例觀看[J].有用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2023.21(2):43.32[J],202328〔8〕:953-954羅鵬.中西醫(yī)結(jié)合治療肋骨骨折并胸腔積液的臨床觀看[J].湖北中醫(yī)雜志,2023.34(12):42.黃伶,楊雪飛.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液的臨床爭(zhēng)論[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2023.24(4):752-753.張銳.消懸飲聯(lián)合腔內(nèi)化療治療癌性胸腔積液的臨床爭(zhēng)論 [D],山東中醫(yī)藥大學(xué),202312李藝等,活血逐水法協(xié)作生物制劑治療惡性胸腔積液的療效觀看[J].光明中醫(yī),2023，24(7):1338-1440李玉明，王云啟.王云啟主任自擬方治療惡性胸水的臨床觀看[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2023，24〔2〕:35-37尹金磊,楊顯國(guó),王慧蓮.清肺固金湯合葦莖湯治療肺癌并發(fā)惡性胸腔積液的療效觀看[J].中藥材,2023(08):1782-1784.李彥成.小陷胸湯在治療胸腔積液中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2023,23:1311:Jaded評(píng)重量表隨機(jī)序列的產(chǎn)生恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法〔2分〕不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)安排的方法〔1分〕不恰當(dāng)：承受交替安排的方法如單雙號(hào)〔0分〕隨機(jī)化隱蔽恰當(dāng)：中心或藥房掌握安排方案、或用序列編號(hào)全都的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)掌握、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知安排序列的方法〔2分〕不清楚：只說(shuō)明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)安排方案〔1分〕不恰當(dāng)：交替安排、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可推測(cè)性的措施〔0分〕未使用〔0分〕盲法恰當(dāng)：承受了完全全都的勸慰劑片或類似方法〔2分〕不清楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法〔1分〕不恰當(dāng)：未承受雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較〔0分〕撤出與退出描述了撤出或退出的數(shù)目和理由〔1分〕未描述撤出或退出的數(shù)目或理由〔0分〕附件2:Newcastle-OttawaScale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表病例比照爭(zhēng)論注：每一項(xiàng)爭(zhēng)論在“選擇”和“暴露”上的每一個(gè)條目最多可以有一個(gè)，而在“可比性”上的條目最多可以有兩個(gè)。選擇病例的定義是否充分？是，并有獨(dú)立驗(yàn)證〔如至少2名醫(yī)生共同對(duì)病例做出診斷；或至少依據(jù)2種或2X線、醫(yī)院病歷〕*是，并有聯(lián)動(dòng)數(shù)據(jù)(如依據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來(lái)推斷是否為病例〕或基于自我報(bào)告，但無(wú)原始記錄沒(méi)有說(shuō)明病例的代表性連續(xù)收集且有代表性的病例〔如規(guī)定時(shí)間內(nèi)患有目標(biāo)疾病的全部合格病例；或特定飲水供給區(qū)的全部病例；或特定醫(yī)院或診所、一組醫(yī)院、安康治理機(jī)構(gòu)的全部病例；或從這些病例中得到的一個(gè)適宜的樣本