21世紀(jì)的一種臨床全新醫(yī)療護理模式-臨床路徑

21世紀(jì)的一種臨床全新醫(yī)療護理模式——臨床路徑

【摘要】臨床路徑是一種高效節(jié)能的工作方式，正在被越來越多的醫(yī)療機構(gòu)所認(rèn)可采納。本文闡述了臨床路徑的產(chǎn)生、發(fā)展和基本概念，介紹了臨床路徑模式的建立以及實施臨床路徑的意義，對我國實施臨床路徑的現(xiàn)狀和未來進行了探討。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；意義；醫(yī)療護理模式

臨床路徑作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費用的無效支出。1985年由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實施，是醫(yī)院臨床服務(wù)系統(tǒng)過程對"預(yù)先支付系統(tǒng)"醫(yī)療政策適應(yīng)性改變的產(chǎn)物，作為21世紀(jì)的一種臨床的全新醫(yī)療護理模式，同時也成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基本策略。

1臨床路徑的歷史和發(fā)展

“臨床路徑”的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，它是在美國的醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過重的背景下產(chǎn)生的。為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，美國政府實施了“預(yù)先支付系統(tǒng)”等多種策略和措施，控制了醫(yī)療資源的適當(dāng)利用，限制了醫(yī)院補償。隨著政府對醫(yī)院支付政策的變化，導(dǎo)致了醫(yī)院結(jié)構(gòu)和內(nèi)部運作過程發(fā)生了改變，成本控制成為醫(yī)院獲得長期生存能力的關(guān)鍵。臨床路徑在醫(yī)院臨床服務(wù)系統(tǒng)過程對“預(yù)先支付系統(tǒng)”醫(yī)療政策適應(yīng)性改變中孕育而生，并歷經(jīng)了20多年的臨床實踐逐步完善起來，是醫(yī)院為服務(wù)對象降低花費和有效保證醫(yī)療質(zhì)量的一種科學(xué)方法。

“臨床路徑”［1］是源于一種工業(yè)界在生產(chǎn)過程中的用語——“路徑”，它把企業(yè)界“持續(xù)品質(zhì)改善”的理論應(yīng)用于臨床而產(chǎn)生的這一概念，它將病人由住院到出院視為一個作業(yè)流程，并建立此“治療流程”，再經(jīng)由“監(jiān)控流程”對變異與治療結(jié)果持續(xù)不斷地修正，以保證醫(yī)療質(zhì)量提升及醫(yī)療資源的有效利用。

美國波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的首家采用臨床路徑的概念和做法的醫(yī)院。該中心的研究表明［2］：低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床治療行為有關(guān)，推行了當(dāng)時取名為關(guān)鍵路徑的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式后，明顯改進了醫(yī)療效果。另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院是美國的俄克拉何馬州的一個醫(yī)學(xué)中心［3］，它是以護理管理為中心來推行和發(fā)展的。由于施行臨床路徑確實有效地控制了醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中它得到了更廣泛的普及，現(xiàn)在美國約有60％的醫(yī)院已在應(yīng)用此法。自20世紀(jì)90年代以來，在英國、澳大利亞等發(fā)達國家的應(yīng)用也逐漸增加，然而在發(fā)展中國家和亞洲國家及地區(qū)中臨床路徑還只是零星開展。臺灣、日本、新加坡也已經(jīng)運用了這個服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。臨床路徑已成為20世紀(jì)以來的一種嶄新的醫(yī)療模式，它主要應(yīng)用于住院患者，因考慮到疾病的復(fù)雜性，允許有25%的病例不進入路徑。

2臨床路徑的概念

臨床路徑是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一組成員，共同制定的一種照顧模式，它使病人從入院到出院都按一定模式接受治療護理。臨床路徑是針對某種疾病，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護理流程，其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。臨床路徑在其發(fā)展過程中有不同的定義，但其共有的內(nèi)涵包括了“多專業(yè)的協(xié)調(diào)合作”、“預(yù)期結(jié)果的制定”、“服務(wù)的時限”、“服務(wù)的連續(xù)性”、“持續(xù)的服務(wù)品質(zhì)改進”等［4］。

3臨床路徑模式的建立［5］

臨床路徑模式的制定

病種/病例選擇由于病情復(fù)雜，變化大且治療處置措施較多的病種/病例不適宜應(yīng)用臨床路徑，因此CP應(yīng)基于同一病種/病例或同一手術(shù)患者而定，選擇應(yīng)依據(jù)以下幾項原則：常見病、多發(fā)??；治療處置差異??；外科優(yōu)于內(nèi)科考慮；醫(yī)療保險機構(gòu)列入按病種收費的項目要優(yōu)先制定。

CP制定設(shè)計為以時間為序的表格式診療計劃，包括住院診療服務(wù)內(nèi)容、時間、費用、階段目標(biāo)4項內(nèi)容。

CP模版制定醫(yī)師與病人的兩種版本，后者在于增進醫(yī)患溝通和加強病人參與意識，促進病人監(jiān)督機制。

組織實施組建的CP小組，應(yīng)以醫(yī)療人員為主，包括專業(yè)的護理師。它負(fù)責(zé)收集、查證已選擇病例CP的證據(jù)和資料；制定CP草案進行討論和論證；記錄實施過程中的差異，討論找出差異報表與預(yù)期成果不同的原因，根據(jù)討論結(jié)果對所設(shè)計的CP草案進行修改。

修訂與更新對已制定并應(yīng)用于臨床的CP進行定期的分析、總結(jié)、查證，以促進修改、更新，保證質(zhì)量。

4實施臨床路徑的意義

降低醫(yī)療費用，培養(yǎng)營銷理念臨床路徑為疾病治療提供了最有效最捷近的標(biāo)準(zhǔn)，無行中強化了醫(yī)務(wù)人員營銷意識，各項研究均顯示其能有效縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，減少資源浪費。

遵循循證醫(yī)學(xué)，提高醫(yī)療護理質(zhì)量臨床路徑的制定離不開循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑相輔相成，共同降低成本，同時臨床路徑的計劃性、系統(tǒng)性最大限度地防止了醫(yī)療缺陷的發(fā)生，保證了醫(yī)療護理質(zhì)量。

促使多學(xué)科合作，深化整體醫(yī)療護理臨床路徑是跨學(xué)科的全方位的工作模式。它是一種詳實的流程計劃書，包括了病人生理、心理、社會、文化各方面需要,內(nèi)容涉及醫(yī)療、護理、藥劑、營養(yǎng)各學(xué)科，因此，它具有連續(xù)性、合作性、全方位性的特點。無論臨床路徑方案的設(shè)計者還是實施者都應(yīng)在整體觀念的指導(dǎo)下實施，充分發(fā)揮團隊精神，滿足各層次需要，以整體的護理帶動整體醫(yī)療的發(fā)展。

便于健康教育的實施和新進人員的培訓(xùn)臨床路徑書是常見病多發(fā)病的診治計劃，其中包括了醫(yī)療目標(biāo)、預(yù)期效果、具體措施、實施時間，這些都有利于病人及家庭對疾病的了解，也是健康教育內(nèi)容的重要部分。它還可以作為學(xué)習(xí)的資料，促進新進人員的培養(yǎng)。

增加醫(yī)療透明度,減少醫(yī)療糾紛醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，形成的醫(yī)患關(guān)系常以被動接受為主，隨著社會發(fā)展，人們對醫(yī)療也提出了透明消費的新要求。臨床路徑將診治過程清楚有預(yù)見性的提出，讓病人及家屬有了

1996年,臨床路徑就以“關(guān)鍵路徑”的名稱引入國內(nèi),但相關(guān)應(yīng)用報道于2001年才陸續(xù)出現(xiàn)，目前尚處于研究與應(yīng)用的起步階段。國內(nèi)僅局限于少數(shù)醫(yī)院開展了臨床路徑的應(yīng)用研究，開展較早且較成熟的只有北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等少數(shù)大型綜合性醫(yī)院。進入臨床路徑的也多以手術(shù)處理的外科疾病為主，病種相對單一，對慢性病和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中臨床路徑應(yīng)用的報道罕見,對內(nèi)科疾病的臨床路徑應(yīng)用僅停留在臨床護理路徑上。臨床路徑在國內(nèi)普及較慢,開展的深度不夠,對費用的控制也不甚理想，部分醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑應(yīng)用持消極態(tài)度，認(rèn)識上存在著很多誤區(qū)。

我相信，隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深化，對臨床路徑進一步深入認(rèn)識，臨床路徑以其能夠降低平均住院天數(shù)和醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益、促進醫(yī)院管理水平的提高等優(yōu)勢,在我國各級醫(yī)院將具有良好的應(yīng)用前景，特別是在慢性病防治和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐中,將得以廣泛應(yīng)用。

【參考文獻】

1魚敏.關(guān)鍵路徑法在美國醫(yī)院中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊，1996，13：61－63.

2KitchinerDJ,Bundredpathways(editorial:comment).MedJAust，1999,172(2):54-55.

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