非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)角度

非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)角度

目前，我國(guó)醫(yī)療體制改革面臨著諸多急待解決的問題，其中醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快是最重要方面之一。不同領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)解決這個(gè)問題提出了許多不同的觀點(diǎn)和建議，有很多人認(rèn)為重要原因之一就是我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)處于壟斷狀態(tài)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，因而作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)院缺乏控制費(fèi)用的動(dòng)機(jī)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，商品價(jià)格會(huì)越低。那么，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系有否特殊之處?筆者對(duì)此作一探討。

一、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)

醫(yī)療市場(chǎng)不同于完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，有其特殊性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，消費(fèi)者信息缺乏以及醫(yī)療效果的不確定性，消費(fèi)者只能選擇是否就醫(yī)以及到哪里就醫(yī)，但是對(duì)“產(chǎn)品”的選擇權(quán)很有限，需要作為供給者的醫(yī)生為其選擇所需要的服務(wù)。其次，醫(yī)療市場(chǎng)的搜索成本很高，因?yàn)椴煌尼t(yī)院有不同的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)，每個(gè)醫(yī)生有不同的技能及個(gè)人習(xí)慣，加上醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)性較強(qiáng)，患者在獲得醫(yī)院或醫(yī)生的足夠信息方面面臨諸多困難，不用很高的搜索成本，無(wú)法確定所得到的服務(wù)是否質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。第三，如果醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有醫(yī)療保險(xiǎn)的介入會(huì)導(dǎo)致消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不敏感，缺乏搜尋市場(chǎng)最低價(jià)格的激勵(lì)，很可能產(chǎn)生過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。

這些都容易導(dǎo)致市場(chǎng)上的供給數(shù)量與價(jià)格之間的關(guān)聯(lián)并不明顯，供給誘導(dǎo)需求就是一個(gè)典型例子；而市場(chǎng)上的需求數(shù)量與價(jià)格的關(guān)聯(lián)也不明顯，這是因?yàn)榛颊咚?gòu)買的醫(yī)療服務(wù)通常是必需的，加上幾乎沒有替代品，因而需求彈性較低。而且由于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量關(guān)系到患者的生命健康，因而他們存在著質(zhì)量偏好，在幾個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給者之間選擇時(shí)，通常首先考慮一些非價(jià)格因素，如醫(yī)療質(zhì)量等，這就降低了在供給者選擇中價(jià)格的重要性。盡管消費(fèi)者最關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，但是無(wú)法直觀地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷。

二、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)

競(jìng)爭(zhēng)是市場(chǎng)活動(dòng)的重要組成部分之一，通常分為價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)兩大類。非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)是指供給者運(yùn)用價(jià)格以外的營(yíng)銷手段，“差別化”是非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的核心。對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)，“差別化”更多體現(xiàn)在“質(zhì)量”方面。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以用三種方式衡量：第一種是要素投入的質(zhì)量，如提供醫(yī)療服務(wù)的種類及其復(fù)雜程度，以及能否實(shí)施大型復(fù)雜手術(shù)等；第二是診療過程的質(zhì)量，如疾病的診療過程或住院床日的長(zhǎng)短、檢驗(yàn)量以及處方量的多少等；第三是醫(yī)療產(chǎn)出或診療結(jié)果的質(zhì)量，如病人在三個(gè)月內(nèi)因同一種疾病的再住院率以及病人死亡率等。不可否認(rèn)，對(duì)患者而言，后麗種衡量質(zhì)量的信息很難得到，而且就算得到這方面的信息，但是由于不同類型以及等級(jí)醫(yī)院之間的信息可比性較差，也很難做出正確判斷。因此，患者往往更加注重第一類質(zhì)量，也就是生產(chǎn)要素的投入質(zhì)量。

如果患者能自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生來(lái)獲取醫(yī)療服務(wù)，也就是說對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)而言，市場(chǎng)份額的獲取更多需要取決于患者個(gè)體的判斷，加上患者的“質(zhì)量偏好”，促使無(wú)論是供給者還是消費(fèi)者會(huì)將更多的注意力轉(zhuǎn)移到商品質(zhì)量方面，最終導(dǎo)致非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)在市場(chǎng)中占據(jù)主導(dǎo)地位。同時(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱造成患者無(wú)法成為一個(gè)好的“購(gòu)物者”，必須借助大量補(bǔ)充性信息，如醫(yī)院的品牌、規(guī)模、就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備配置以及是否有名醫(yī)等來(lái)間接判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量。而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，只有加強(qiáng)這方面的建設(shè)才能在競(jìng)爭(zhēng)中取得更大的市場(chǎng)份額。醫(yī)療裝備競(jìng)賽應(yīng)運(yùn)而生，如競(jìng)相購(gòu)買高科技診療設(shè)備、提供高檔次就醫(yī)環(huán)境以及配備名醫(yī)等，以此說服消費(fèi)者認(rèn)為醫(yī)院能夠提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，從而誘導(dǎo)和引發(fā)了超前服務(wù)和過度服務(wù)，浪費(fèi)了部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，造成了醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益嚴(yán)重錯(cuò)位。

三、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特點(diǎn)及表現(xiàn)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)較為特殊，不論對(duì)供方還是需方的行為，約束力均有限。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給沒有限制；而患者的就醫(yī)行為，在其能力支付范圍內(nèi)，似乎也沒有更多限制。在這種背景下，醫(yī)院所面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力正在逐漸增大。首先，有越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入市場(chǎng)。1980—2006年，僅綜合醫(yī)院的數(shù)量就從7859所增加到13120所，增長(zhǎng)了0．7倍，而反映病源基數(shù)的人口數(shù)量?jī)H增長(zhǎng)0．3倍，也就是說市場(chǎng)的需求量有所擴(kuò)大但是供方數(shù)量的增長(zhǎng)速度更快。其次，需方的選擇權(quán)越來(lái)越大。從衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)看，個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由1980年的21．2％上升到2005年的52．2％，雖然個(gè)人支付比例上升并不能直接反映醫(yī)療市場(chǎng)有越來(lái)越多的個(gè)人消費(fèi)者，但是也可以從一個(gè)側(cè)面反映出有越來(lái)越多的投入來(lái)自個(gè)體消費(fèi)者，而這類患者的就醫(yī)行為不受約束，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要花費(fèi)更多的力量，以盡可能吸引這些患者前來(lái)就醫(yī)。此外，從全國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)看，50．4％的城市居民和87．4％的農(nóng)村人口沒有任何形式的醫(yī)療保障。雖然近年來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展迅速，截止到2007年9月3013，參合率達(dá)到了85．96％，但是由于諸如醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理等原因，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中仍然存在著很大一部分“自由”患者主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)?；诖嬖诖罅俊白杂伞被颊哌@一現(xiàn)實(shí)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)以非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為主要競(jìng)爭(zhēng)模式的市場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增強(qiáng)在區(qū)域內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)力，吸引更多的病源，投入大量的成本用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、引進(jìn)先進(jìn)診療設(shè)備、配備高端技術(shù)人才等方面，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的大幅攀升。同時(shí)，我國(guó)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)屬于國(guó)家，這也導(dǎo)致了許多醫(yī)院在“大搞建設(shè)”時(shí)不會(huì)太多考慮成本一效益問題。另外，由于醫(yī)生替病人選擇服務(wù)以及醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，只要醫(yī)療資源進(jìn)入市場(chǎng)，提供者為了提高資源的利用效率，會(huì)盡可能讓患者多利用服務(wù)，這也成為了醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因之一。1990—2005年，醫(yī)院平均門診費(fèi)用從10．90元增長(zhǎng)到126．9元，住院費(fèi)用從473．30元增長(zhǎng)到4661．50元，即便去除物價(jià)增長(zhǎng)因素，相關(guān)漲幅也非常驚人，而且增長(zhǎng)速度也超過了人均收入的增長(zhǎng)水平。

四、認(rèn)清“非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”的意義

目前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的確存在著激烈競(jìng)爭(zhēng)，最終結(jié)果就是刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相配置設(shè)備、大搞建設(shè)，而國(guó)家對(duì)這一趨勢(shì)的管控措施除了“堵”以外，基本是無(wú)計(jì)可施。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在緊張推進(jìn)的背景下，政策制定者應(yīng)從非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的角度出發(fā)，利用調(diào)控政策來(lái)糾正被扭曲的競(jìng)爭(zhēng)模式，理順我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的供需關(guān)系。政策的關(guān)鍵是對(duì)需方的就醫(yī)行為進(jìn)行有效的約束，并嘗試?yán)弥Ц斗绞礁母飳?duì)供方的行為進(jìn)行約束在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測(cè)體系進(jìn)行改進(jìn)和完善。

當(dāng)前，國(guó)際醫(yī)療體制改革的趨勢(shì)是引入“管理競(jìng)爭(zhēng)的理念?！肮芾砀?jìng)爭(zhēng)”就是在政府宏觀調(diào)控下的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。近年來(lái)，這個(gè)理論被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域，其基本作用是擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面并減緩醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)。從實(shí)施效果看，“管理競(jìng)爭(zhēng)”也確實(shí)為醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)普及帶來(lái)了促進(jìn)作用。

無(wú)論是國(guó)外經(jīng)驗(yàn)還是對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)現(xiàn)況的分析，都提示我們，政府的管控、引導(dǎo)作用對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的正常有序發(fā)展是不可或缺的。一個(gè)完全依靠市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)很有可能會(huì)危害到社會(huì)個(gè)體的正常生活，并最終威脅到整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定。當(dāng)然，一個(gè)完全依靠政府管控的醫(yī)療服務(wù)體系也不可能實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的高效利用和體系本身的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，政府作用與市場(chǎng)作用是一種相輔相成的關(guān)系，而在目前非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為主要競(jìng)爭(zhēng)模式下，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)政府對(duì)現(xiàn)有競(jìng)爭(zhēng)的調(diào)控與引導(dǎo)作用，使之朝著更加有利于控制費(fèi)用、改善公平和提高效率的方向發(fā)展。

非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)本身是能夠?yàn)榛颊邘?lái)好處的，因?yàn)樽鳛橐环N以質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)為主要手段和目的的競(jìng)爭(zhēng)形式，從理論上講，會(huì)帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善和提高，這是有利于人民健康促進(jìn)的。但是由于種種原因的限制，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)被扭曲，由此產(chǎn)生的各種負(fù)面效果，如醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、資源浪費(fèi)、誘導(dǎo)需求、