妊娠合并梅毒

妊娠(rènshēn)合并梅毒母嬰傳播的防治

第一頁，共五十二頁。編輯課件梅毒(méidú)定義梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身(quánshēn)各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代第二頁，共五十二頁。編輯課件病原體：梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)蒼白螺旋體，屬致密螺旋體（Treponema）不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折光性，活動(dòng)較強(qiáng)厭氧菌，體內(nèi)可長期生存繁殖(fánzhí)。在人體外生存一般超不過1～2個(gè)小時(shí)，離開人體很快死亡。缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天，潮濕的衣服上能存活數(shù)小時(shí)，血庫中一般能存活24小時(shí)。梅毒螺旋體不耐高溫，40℃～60℃時(shí)2～3分鐘就能死亡，100℃時(shí)則即刻死亡。第三頁，共五十二頁。編輯課件易感人群(rénqún)：

儲(chǔ)存宿主：人梅毒螺旋體只感染人類(rénlèi)，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。第四頁，共五十二頁。編輯課件傳染(chuánrǎn)方式：

性傳播：性接觸傳播占95%母嬰傳播（胎盤、產(chǎn)道(chǎndào)）少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等第五頁，共五十二頁。編輯課件傳染期：

早期梅毒：傳染性較大，特別是一期(yīqī)梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染晚期梅毒：傳染性逐漸減小，但仍能夠通過罹患梅毒的母親通過胎盤傳染給胎兒第六頁，共五十二頁。編輯課件易感性和抵抗力：

一般認(rèn)為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染梅毒患者血清中能產(chǎn)生對(duì)梅毒螺旋體的抗體(kàngtǐ)，但至目前為止，尚不能施行被動(dòng)免疫梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病第七頁，共五十二頁。編輯課件危害(wēihài)

梅毒螺旋體在各妊娠期均可通過胎盤進(jìn)入胎兒區(qū)域妊娠危害：1、發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒(chǎnér)嚴(yán)重后遺癥2、增加對(duì)HIV的易感性第八頁，共五十二頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)分期早期梅毒：感染在2年以內(nèi)，包括一期、二期。晚期(wǎnqī)梅毒：病期在2年以上，也稱三期梅毒。潛伏梅毒：（只有血清學(xué)異常，沒有臨床癥狀和體征）感染后2年以內(nèi)者為早期潛伏梅毒，大于2年者為晚期潛伏梅毒，可持續(xù)多年乃至終身。先天梅毒：早期在2歲以內(nèi)發(fā)生，類似二期梅毒；晚期2歲后發(fā)生，類似三期梅毒；先天潛伏梅毒小于2歲為早期先天潛伏梅毒，大于2歲為晚期先天潛伏梅毒。第九頁，共五十二頁。編輯課件臨床表現(xiàn)（一）一期梅毒：螺旋體侵入人體后，在真皮形成感染灶,潛伏期2-4周，出現(xiàn)丘疹、水泡、硬下疳，大小陰唇、宮頸、少數(shù)唇、咽，直徑1-2cm、界清、肉紅色糜爛(mílàn)。2-6周自愈。第十頁，共五十二頁。編輯課件第十一頁，共五十二頁。編輯課件臨床表現(xiàn)（二）二期梅毒梅毒螺旋體自病灶擴(kuò)散入血。在感染后7－10周，出現(xiàn)全身各系統(tǒng)損害，低熱頭痛(tóutòng)，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。

3周至3月自愈。病損消退后，常無臨床癥狀和體征，僅梅毒血清試驗(yàn)陽性。第十二頁，共五十二頁。編輯課件臨床表現(xiàn)（二）二期梅毒全身皮疹，斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對(duì)稱分布，密集不融合，不痛不癢。這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。梅毒疹可自然消退，又可復(fù)發(fā)(fùfā)。蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。第十三頁，共五十二頁。編輯課件第十四頁，共五十二頁。編輯課件臨床表現(xiàn)（三）三期梅毒：未治療的人初次感染后5年-20年后發(fā)生三期梅毒。累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體少，故傳染性小。臨床表現(xiàn)：樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內(nèi)臟(nèizàng)梅毒（心血管梅毒，神經(jīng)梅毒等）。第十五頁，共五十二頁。編輯課件梅毒(méidú)臨床表現(xiàn)多樣性容易被誤診誤治頭頂部白發(fā)轉(zhuǎn)診而來白癜風(fēng)患者，由于白斑，頭發(fā)有蟲蝕狀脫發(fā)，高度懷疑為梅毒患者。經(jīng)血清學(xué)試驗(yàn)檢查，RPR陽性。臉上痤瘡，用了二年維甲酸類、甲硝唑和痤瘡軟膏等藥物，幾個(gè)膿腫、小結(jié)節(jié)久治不愈，后經(jīng)血清學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，RPR陽性，滴度l：16，確診為以痤瘡樣膿皰疹(pàozhěn)為主要表現(xiàn)的二期梅毒。第十六頁，共五十二頁。編輯課件梅毒(méidú)臨床表現(xiàn)多樣性

二期梅毒疹被誤診斷為掌跖膿皰病、玫瑰糠疹、過敏性皮炎、蕁麻疹、藥疹、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎、手足癬等。晚期神經(jīng)梅毒的精神癥狀被誤診為腦腫瘤、腦膜炎、脊髓炎、癡呆、骨關(guān)節(jié)病等。硬下疳被診斷為生殖器皰疹、龜頭炎、尖銳濕疣、女陰潰瘍、白塞病、宮頸糜爛(mílàn)等等。第十七頁，共五十二頁。編輯課件先天(xiāntiān)梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋體在妊娠的任何時(shí)期均可感染細(xì)胞滋養(yǎng)層。胎兒宮內(nèi)感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎，新生兒先天梅毒。先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病即是血行播散期（二期梅毒），常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟(nèizàng)損害。第十八頁，共五十二頁。編輯課件早期(zǎoqī)先天梅毒：兩歲前，多在生后3周至3個(gè)月出現(xiàn)臨床癥狀。類似二期梅毒，表現(xiàn)為暴發(fā)性的播散性感染。發(fā)育營養(yǎng)差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚萎縮似早老兒(lǎoér)。早期表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎癥狀，因鼻塞可造成哺乳困難。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？诮牵刂芸砂l(fā)生線狀皸裂性損害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎?？谇粌?nèi)有粘膜斑。第十九頁，共五十二頁。編輯課件早期先天(xiāntiān)梅毒：

常有骨軟骨炎及骨膜炎。小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動(dòng)，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓。梅毒血清試驗(yàn)陽性。

先天(xiāntiān)梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等。第二十頁，共五十二頁。編輯課件早期先天(xiāntiān)梅毒：

第二十一頁，共五十二頁。編輯課件晚期先天(xiāntiān)梅毒：兩歲后，多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠(shùjiāo)腫，另外下列三個(gè)特征性表現(xiàn)，具有診斷意義1、實(shí)質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤，影響視力2、神經(jīng)性耳聾3、郝金森氏齒（Houtchinson）：門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，牙齒稀疏，排列不整

第二十二頁，共五十二頁。編輯課件晚期先天(xiāntiān)梅毒：

皮膚粘膜損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫與后天三期梅毒相似，還可出現(xiàn)骨膜炎，肝脾腫大等活動(dòng)性損害。樹膠腫：是三期梅毒主要表現(xiàn)，是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢(sìzhī)，一般無自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔。第二十三頁，共五十二頁。編輯課件

郝金森氏齒樹膠(shùjiāo)腫第二十四頁，共五十二頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)一、梅毒(méidú)螺旋體檢查一期或二期梅毒的皮膚或粘膜損害淋巴結(jié)穿刺液，顯微鏡檢查。二、梅毒血清學(xué)檢查第二十五頁，共五十二頁。編輯課件梅毒(méidú)血清學(xué)檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(shìyàn)性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR）血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR、TRUST）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)梅毒螺旋體明膠凝聚試驗(yàn)（TPPA）梅毒螺旋體血球凝聚試驗(yàn)（TPHA）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(yàn)（TP-WB）第二十六頁，共五十二頁。編輯課件梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(shìyàn)結(jié)果的臨床意義USR、RPR、VDRLTPHA、TPPA、FTA-ABS意義陰性陰性排除梅毒陽性陽性一期梅毒的早期，現(xiàn)癥梅毒；部分晚期梅毒陽性陰性生物學(xué)假陽性陰性陽性早期梅毒治療后；極早期梅毒；以往感染過梅毒第二十七頁，共五十二頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)

病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒應(yīng)了解生母梅毒史。每個(gè)妊娠婦女必須在妊娠早期檢測(cè)是否感染，高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查(fùchá)。如初篩試驗(yàn)陽性，確診試驗(yàn)陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽性，4周后復(fù)查。第二十八頁，共五十二頁。編輯課件孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)(jiǎncè)及服務(wù)流程第二十九頁，共五十二頁。編輯課件妊娠梅毒(méidú)的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點(diǎn)：診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時(shí)治療劑量(jìliàng)足夠，療程規(guī)則嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療治療期間不應(yīng)有性生活第三十頁，共五十二頁。編輯課件治療(zhìliáo)目標(biāo)的特殊性治療孕婦的同時(shí)妊娠早期治療：使胎兒(tāiér)不受感染妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈禁止使用四環(huán)素妊娠期梅毒治療方案：孕早期3個(gè)月內(nèi)和孕晚期3個(gè)月內(nèi)各治療1個(gè)療程第三十一頁，共五十二頁。編輯課件妊娠期梅毒(méidú)治療方案：

藥物：所有階段梅毒的治療首選青霉素G。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療普魯卡因青霉素G芐星青霉素G水劑青霉素G目前(mùqián)尚無對(duì)青霉素耐藥的報(bào)告

一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高青霉素可通過胎盤預(yù)防98％以上的先天性梅毒，對(duì)胎兒無明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物。第三十二頁，共五十二頁。編輯課件妊娠期梅毒治療(zhìliáo)方案：

對(duì)于青霉素過敏的患者，可采用(cǎiyòng)替代療法，但效果均不如青霉素好替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）孕婦禁用大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）頭孢三嗪（頭孢曲松）紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對(duì)胎兒的治療無效。第三十三頁，共五十二頁。編輯課件妊娠合并梅毒(méidú)孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)(liánxù)15天（早期）/20天（晚期）要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復(fù)發(fā)或再感染。芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測(cè)同上。第二個(gè)療程需間隔2周。第三十四頁，共五十二頁。編輯課件妊娠合并梅毒孕婦(yùnfù)的治療紅霉素500mgqidpox15天。療程(liáochéng)、監(jiān)測(cè)同上。早期梅毒連服15天二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天頭孢曲松1g/d，m/iv，連續(xù)10-14天。第三十五頁，共五十二頁。編輯課件妊娠合并梅毒(méidú)孕婦的治療

孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦(yùnfù)應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周）第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，立即再開始一個(gè)療程的梅毒治療第三十六頁，共五十二頁。編輯課件吉海反應(yīng)(fǎnyìng)（Jarisch-Herxheimerreaction)

梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療，初次給藥的4小時(shí)發(fā)生，8小時(shí)達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細(xì)胞增高、血管(xuèguǎn)擴(kuò)張伴有輕度低血壓，一般在24小時(shí)緩解。心血管(xuèguǎn)梅毒可發(fā)生心絞痛、主動(dòng)脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。治療前一天開始口服強(qiáng)的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時(shí)住院。第三十七頁，共五十二頁。編輯課件早期(zǎoqī)先天梅毒診斷及治療診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上FTA-ABS-19s-IgM陽性(yángxìng)腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl第三十八頁，共五十二頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)條件有限的單位，建議(jiànyì)加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象早期從病損處取標(biāo)本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法第三十九頁，共五十二頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)

己用有效藥物治療而影響檢測(cè)結(jié)果梅毒螺旋體IgM抗體蛋白印跡試驗(yàn)(shìyàn)(TP-IgM-WB)陽性或梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(shìyàn)(19s-IgM-TPPA)陽性，可作為先天梅毒的早期確診試驗(yàn)(shìyàn)第四十頁，共五十二頁。編輯課件早期先天(xiāntiān)梅毒治療

早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時(shí)，首先(shǒuxiān)立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。第四十一頁，共五十二頁。編輯課件早期(zǎoqī)先天梅毒治療腦脊液異常者–水劑青霉素G：出生七日以內(nèi)(yǐnèi)新生兒，5萬單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天出生7天以后的嬰兒，每8小時(shí)1次，連續(xù)10～14日–普魯卡因青霉素G，5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天第四十二頁，共五十二頁。編輯課件早期先天(xiāntiān)梅毒治療

腦脊液正常者–芐星青霉素G5萬單位/kg/d，1次，分兩側(cè)，肌注–無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達(dá)到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體。如中斷治療一天以上，則整個(gè)療程必須重新(chóngxīn)開始。第四十三頁，共五十二頁。編輯課件早期先天梅毒(méidú)治療

如果先天梅毒治療時(shí)青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒營養(yǎng)不良致注射部位肌肉太少)，腸道外氨芐西林或頭孢曲松給藥可作為替代治療藥物。缺乏上述替代治療藥物的有效性評(píng)價(jià)資料(zīliào)，需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪。第四十四頁，共五十二頁。編輯課件嬰兒(yīngér)預(yù)防性治療孕婦未經(jīng)充分治療或無條件隨訪1.孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行預(yù)防性治療。2.對(duì)出生時(shí)非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)陽性(yángxìng)、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進(jìn)行預(yù)防性治療。嬰兒預(yù)防性治療：芐星青霉素G5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射第四十五頁，共五十二頁。編輯課件嬰兒(yīngér)隨訪隨訪1.嬰兒按出生后1周內(nèi)、1，3，6，12和18月齡隨訪，至少(zhìshǎo)連續(xù)2次RPR和TPPA均陰性可排除TP感染。采集新生兒靜脈血。隨訪2.先天梅毒治療后1、2、3、6、12個(gè)月應(yīng)隨訪加以評(píng)價(jià)非TP抗體血清試驗(yàn)應(yīng)每隔2～3個(gè)月重復(fù)檢測(cè)直至其轉(zhuǎn)陰或下降≥4倍為止。如果其滴度在6～12個(gè)月保持不變甚至上升，則必須對(duì)患兒臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)給予重新評(píng)價(jià)(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G10天一療程的方案。第四十六頁，共五十二頁。編輯課件預(yù)后(yùhòu)

先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅(qū)梅以后，幾乎有近100%的臨床(línchuánɡ)治愈生后6個(gè)月以內(nèi)的新生兒梅毒血清試驗(yàn)可轉(zhuǎn)陰出生6個(gè)月以后用青霉素驅(qū)梅治療，其梅毒血清試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)率明顯降低第四十七頁，共五十二頁。編輯課件妊娠合并(hébìng)梅毒是否終止妊娠