燒傷與腐蝕傷如何編碼

浙江省醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會網(wǎng)站(wǎnɡzhàn)

浙江病案QQ群：46109599委員會E-mail：zjmra@第一頁，共七十五頁。編輯課件主要診斷(zhěnduàn)的選擇朱文(zhūwén)俊電話Q：11699598E-mail：zwj@第二頁，共七十五頁。編輯課件一、主要診斷(zhěnduàn)選擇的意義二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

三、主要診斷(zhěnduàn)選擇規(guī)則四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析第三頁，共七十五頁。編輯課件一、主要診斷(zhěnduàn)選擇的意義1、醫(yī)院方面----管理及統(tǒng)計方面2、衛(wèi)生部----數(shù)據(jù)有流行病學(xué)研究、交流(jiāoliú)3、DRGS付費4、醫(yī)院評審第四頁，共七十五頁。編輯課件4、醫(yī)院評審

4．27．5．1□采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行(jìnxíng)分類編碼。（★）一、主要診斷選擇(xuǎnzé)的意義第五頁，共七十五頁。編輯課件4、醫(yī)院評審

4．27．5．1

□檢查持續(xù)改進情況：編碼員編碼準確性提高的實例□現(xiàn)場（提問）：抽查(chōuchá)臨床醫(yī)師，掌握疾病分類與手術(shù)、操作分類和主要診斷選擇的基本原則一、主要(zhǔyào)診斷選擇的意義第六頁，共七十五頁。編輯課件4、醫(yī)院評審4．27．2．4□住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷(zhěnduàn)與手術(shù)、操作名稱?！醪“甘醉撛\斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。一、主要診斷選擇(xuǎnzé)的意義第七頁，共七十五頁。編輯課件一、主要(zhǔyào)診斷選擇的意義二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

三、主要(zhǔyào)診斷選擇規(guī)則四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析第八頁，共七十五頁。編輯課件1、醫(yī)師對填寫疾病診斷的責(zé)任

疾病分類(fēnlèi)是根據(jù)疾病診斷名稱進行的，也就是說疾病診斷名稱是分類的基礎(chǔ)，沒有診斷名稱就沒有疾病分類，診斷名稱填寫不好，疾病編碼也必然好不了。因此，臨床醫(yī)師填寫診斷是疾病分類工作一個關(guān)鍵步驟。二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

第九頁，共七十五頁。編輯課件

疾病診斷名稱，可以參考ICD-10疾病診斷，但不能要求完全按照書寫(shūxiě)診斷。

疾病分分類是一歸類分組。二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

第十頁，共七十五頁。編輯課件2、疾病診斷的構(gòu)成

傳統(tǒng)的疾病診斷書寫方式是按病因診斷、病理生理(shēnglǐ)診斷和臨床表現(xiàn)順序。疾病分類主要也是強調(diào)病因分類，對于并非由于病因診斷而住院的病人，疾病分類還有相應(yīng)的主要診斷選擇規(guī)則。二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

第十一頁，共七十五頁。編輯課件

不管疾病診斷采用何種填寫(tiánxiě)方式，疾病診斷的完整性是最為重要的，構(gòu)成疾病診斷的成分：

病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

第十二頁，共七十五頁。編輯課件

并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成分；一般的診斷不必含有病理診斷，只有對腫瘤和腎病綜合征疾病分類時有一定的影響。理想的疾病診斷名稱----既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)(běnzhì)或外在表現(xiàn)的某些特點。二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

第十三頁，共七十五頁。編輯課件3、疾病診斷的填寫順序

主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴重的疾病在前，輕微(qīngwēi)的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

第十四頁，共七十五頁。編輯課件一、主要診斷(zhěnduàn)選擇的意義二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

三、主要(zhǔyào)診斷選擇規(guī)則四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析第十五頁，共七十五頁。編輯課件主要診斷的選擇強調(diào)的是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)(jiùyī)主要原因的疾病。主要診斷選擇總則

在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷；三、主要診斷(zhěnduàn)選擇規(guī)則第十六頁，共七十五頁。編輯課件

指住院治療的疾病，未治療的疾病不在主要診斷選擇范圍內(nèi)，除非因該疾病導(dǎo)死亡(sǐwáng)；

外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；

產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥和伴隨疾病。三、主要診斷選擇(xuǎnzé)規(guī)則第十七頁，共七十五頁。編輯課件一、治療疾病優(yōu)先對已治和未治療（指本次(běncì)住院）疾病診斷的，選擇已治療的疾病為主要診斷。

例1：重癥肌無力（未治）流行性感冒（已治）選擇：流行性感冒主要診斷(zhěnduàn)選擇細則第十八頁，共七十五頁。編輯課件

例2：肺癌(fèiái)術(shù)后肺部感染選擇：肺部感染第十九頁，共七十五頁。編輯課件二、病因優(yōu)先(yōuxiān)1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇填寫病因診斷。

例：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病其他診斷：心律不齊第二十頁，共七十五頁。編輯課件二、病因優(yōu)先2、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要(zhòngyào)的臨床表現(xiàn)為主要診斷。

例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死主要診斷：急性前壁心肌梗死其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第二十一頁，共七十五頁。編輯課件二、病因優(yōu)先3、不能選擇疾病的終末情況作主要診斷。

例1：呼吸(hūxī)循環(huán)衰竭肺源性心臟病老年性慢性支氣管炎主要診斷：肺源性心臟病其他診斷：老年性慢性支氣管炎呼吸循環(huán)衰竭第二十二頁，共七十五頁。編輯課件例2：多器官功能障礙綜合癥（MODS）創(chuàng)傷性腦出血（由于(yóuyú)創(chuàng)傷性腦出血導(dǎo)致MODS）主要診斷：創(chuàng)傷性腦出血其他診斷：多器官功能障礙綜合癥（MODS）第二十三頁，共七十五頁。編輯課件三、癥狀、體征1、患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療(zhìliáo)結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷例1：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿

2、如果說明癥狀或體征的病因，病因作為主要診斷第二十四頁，共七十五頁。編輯課件四、懷疑診斷1、懷疑診斷經(jīng)檢查后排除(páichú)的出院診斷填寫。（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評介Z03.-）

例：可疑肺癌-以排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察第二十五頁，共七十五頁。編輯課件四、懷疑診斷2、癥狀、體征或某種疾病待查而來，在出院(chūyuàn)時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼。

例：急性膽囊炎待查選擇：急性膽囊炎

第二十六頁，共七十五頁。編輯課件五、合并編碼1、當(dāng)多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為“多發(fā)--”的類目時，選擇“多發(fā)--”類目的編碼為主要編碼

例：HIV病毒引起的分枝桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤

選擇：HIV病造成(zàochénɡ)的分類于他處的多發(fā)性疾病第二十七頁，共七十五頁。編輯課件五、合并編碼2、當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時，就要選擇合并編碼作為主要(zhǔyào)編碼,不能將其分開編碼。

例如1：急性化膿性闌尾炎K35.9急性彌漫性腹膜炎K65.0選擇：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K80.4例如2：上消化道出血K92.2乙肝后肝硬化K74.6食管靜脈曲張伴出血I85.0

選擇：肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血I98.3*k74.6+第二十八頁，共七十五頁。編輯課件五、合并編碼(biānmǎ)3、急慢性情況當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。

例如1：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎例如2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻性支氣管急性加重（J44.1）

第二十九頁，共七十五頁。編輯課件六、后遺癥1、后遺癥診斷是當(dāng)前正在治療(zhìliáo)疾病的原因時。要填寫這個正在治療(zhìliáo)的疾病為主要診斷，后遺癥診斷可作為次要診斷。

例1：陳舊性腦梗死I69.3

言語困難R47.0

例2：腦血管?。惻f性）偏癱主要診斷：偏癱其它診斷：腦血管病（陳舊性）第三十頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇1、多處損傷如果(rúguǒ)能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要診斷。例：多發(fā)性復(fù)合性損傷重度顱腦挫裂傷顱底骨折右尺橈骨雙骨折（閉合性）下頜骨多發(fā)骨折（開放性）皮膚（下頜）挫裂傷主要診斷：重度顱腦挫裂傷

第三十一頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇2、多處損傷如果不能夠確定哪一個最嚴重，則以綜合編碼為主要編碼，對于逐個損傷的情況的編碼可作為選擇性附加編碼。1）同一(tóngyī)身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S00類目的第四位.7中。例：膀胱和尿道的損傷主要編碼：S37.7 多個盆腔器官損傷附加編碼：S37.2膀胱損傷S37.3尿道損傷第三十二頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇2、多處損傷如果不能夠確定(quèdìng)哪一個最嚴重，則以綜合編碼為主要編碼，對于逐個損傷的情況的編碼可作為選擇性附加編碼。1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S00類目的第四位.7中。

例：膀胱和尿道的損傷主要編碼：S37.7 多個盆腔器官損傷附加編碼：S37.2膀胱損傷S37.3尿道損傷第三十三頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇(xuǎnzé)2）同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到通常是每節(jié)編碼的最后類目的第四位.7。(S09、S19、S29)例：S09.7頭部多處損傷3）不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到（T00-T05）第三十四頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇3、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口(shāngkǒu)時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼

例：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血氣胸S27.2第三十五頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇4、顱骨(lúgǔ)和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。

例：顱底骨折大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷S06.3第三十六頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷(sǔnshāng)主要編碼的選擇5、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。

例：頭部擠壓傷創(chuàng)傷性硬腦膜下出血選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4第三十七頁，共七十五頁。編輯課件七、損傷主要編碼的選擇6、

骨折伴隨有同一部位(bùwèi)的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折S52.21第三十八頁，共七十五頁。編輯課件七、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主診斷選擇

1、產(chǎn)科主要診斷的填寫是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況(qíngkuàng)的填寫，也就是選擇影響妊娠，分娩和產(chǎn)褥處理的最主要的并發(fā)癥為主要診斷。

例：孕18周妊娠劇吐輕度貧血主要診斷：妊娠劇吐其他診斷：輕度貧血孕18周

第三十九頁，共七十五頁。編輯課件七、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主診斷選擇

2、當(dāng)對產(chǎn)婦進行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)術(shù)，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。此時要以操作的指征作為主要診斷填寫，而手術(shù)、操作按手術(shù)操作名稱填寫。

例：孕1產(chǎn)1孕40+周ROA難產(chǎn)活嬰臍帶繞頸（1圈）活躍期停滯(tíngzhì)主要診斷：活躍期停滯O63.0手術(shù)名稱：子宮下段剖宮產(chǎn)74.1

第四十頁，共七十五頁。編輯課件七、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主診斷選擇

3、只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要診斷填寫(tiánxiě)。

例：孕1產(chǎn)1孕40+周ROA難產(chǎn)活嬰產(chǎn)前助產(chǎn)分娩主要診斷：低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩O81.0手術(shù)名稱：低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)伴會陰切開術(shù)72.1

第四十一頁，共七十五頁。編輯課件七、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主診斷選擇

4、產(chǎn)科病案首頁的正確填寫：

主要診斷：第一產(chǎn)程延長O63.0其他(qítā)診斷：孕1產(chǎn)1孕40+周自然分娩O80.0單胎活產(chǎn)活男嬰Z37.0

第四十二頁，共七十五頁。編輯課件七、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主診斷選擇

5、人工流產(chǎn)(liúchǎn)或自然流產(chǎn)(liúchǎn)伴絕育術(shù)，選擇人工流產(chǎn)(liúchǎn)或自然流產(chǎn)(liúchǎn)作為主要診斷填寫。分娩同時絕育術(shù)，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷，沒有并發(fā)癥選擇分娩情況為主要診斷。

例：早孕放環(huán)主要診斷：早期人工流產(chǎn)O04.9其它診斷：放置子宮內(nèi)避孕器Z30.1手術(shù)操作名稱：電吸人流術(shù)69.51子宮內(nèi)避孕裝置置入69.7

第四十三頁，共七十五頁。編輯課件七、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主診斷選擇

5、相同診斷（婦產(chǎn)科），病因不同分類(fēnlèi)編碼不同（醫(yī)師、疾病分類(fēnlèi)人員都應(yīng)注意）。

例：子宮內(nèi)膜炎（N71.-、O08.0、O23.5、O85、A18.1+N74.1*、P00.8）老年性（萎縮性）子宮內(nèi)膜炎N71.9流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎O08.0妊娠合并子宮內(nèi)膜炎O23.5產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎O85結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎A18.1+N74.1*第四十四頁，共七十五頁。編輯課件八、惡性腫瘤的主診斷選擇1、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移：如首次(shǒucì)就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。

例：右下葉肺鱗狀細胞癌腦轉(zhuǎn)移癌主要診斷：右下葉肺鱗狀細胞癌其它診斷：腦轉(zhuǎn)移癌第四十五頁，共七十五頁。編輯課件八、惡性腫瘤的主診斷(zhěnduàn)選擇2、未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

例：肝轉(zhuǎn)移癌

主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌第四十六頁，共七十五頁。編輯課件八、惡性腫瘤的主診斷選擇3、腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。

例：肺癌(fèiái)術(shù)后化療主要診斷：肺癌術(shù)后化療Z51.1其它診斷：肺切除術(shù)后狀態(tài)Z90.2第四十七頁，共七十五頁。編輯課件八、惡性腫瘤的主診斷選擇4、化療或放療(fànɡliáo)的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷，放、化療情況為次要診斷。

例：結(jié)腸癌術(shù)后化療（第六次）轉(zhuǎn)歸情況：死亡主要診斷：結(jié)腸癌其它診斷：結(jié)腸癌術(shù)后化療第四十八頁，共七十五頁。編輯課件八、惡性腫瘤的主診斷選擇5、惡性腫瘤病情相對穩(wěn)定(wěndìng)的，選擇此次入院治療的疾病為主要診斷。

例：胃竇癌術(shù)后細菌性肺炎（本次入院治療肺炎）主要診斷：細菌性肺炎J15.9 其它診斷：胃竇胃術(shù)后Z90.3第四十九頁，共七十五頁。編輯課件九、多專業(yè)治療的選擇1、對于多專業(yè)治療，打破(dǎpò)“本科疾病在前，他科疾病在后”規(guī)則，選擇依據(jù)：此次住院的目的，除非導(dǎo)致死亡的。第五十頁，共七十五頁。編輯課件例：入院科室內(nèi)分泌科醫(yī)生診斷：2型糖尿病周圍血管病2型糖尿病周圍病變冠關(guān)動脈粥樣硬化性心臟病高血壓入院后行檢查：CT示左前降支，第一對角(duìjiǎo)支主鈣化斑-------后轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科第五十一頁，共七十五頁。編輯課件心血管內(nèi)科診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛行：冠脈造影術(shù)，手術(shù)示：前降支狹窄嚴重后行：前降支支架(zhījià)植入術(shù)后因下肢動脈CTA：下肢動脈閉塞性病變---轉(zhuǎn)血管外科第五十二頁，共七十五頁。編輯課件血管(xuèguǎn)外科診斷：下肢動脈閉塞癥血管外科行：股淺動脈球囊擴張支架置入術(shù)術(shù)后再轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科控制血糖，好轉(zhuǎn)出院第五十三頁，共七十五頁。編輯課件出院診斷：2型糖尿病2型糖尿病周圍神經(jīng)病變(bìngbiàn)2型糖尿病周圍血管病冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓冠狀動脈支架植入術(shù)后下肢動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后第五十四頁，共七十五頁。編輯課件修正(xiūzhèng)診斷：不穩(wěn)定性心絞痛I20.0冠心病I25.1下肢動脈閉塞癥I70.22型糖尿病周圍神經(jīng)病變E11.401+G63.2*2型糖尿病周圍血管病E11.501+I29.2*高血壓I10第五十五頁，共七十五頁。編輯課件【手術(shù)編碼】

1、藥物洗脫冠狀動脈支架置入36.07經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張血管成形術(shù)00.66冠狀動脈造影術(shù),單根導(dǎo)管88.55治療血管數(shù)量(shùliàng)（單根）00.40置入一根血管的支架數(shù)量(2)00.452、周圍血管藥物洗脫支架置入術(shù)00.55股動脈造影術(shù)88.48置入二根血管的支架數(shù)量(2)00.46股淺動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)39.50治療血管數(shù)量（雙根）00.41第五十六頁，共七十五頁。編輯課件主診斷選擇思考導(dǎo)致疾病分類不準確的原因------主要診斷填寫------疾病診斷遺漏------疾病分類知識------編碼技能(jìnéng)水平第五十七頁，共七十五頁。編輯課件臨床醫(yī)師要了解ICD-10、ICD-9-CM-3，可以參考(cānkǎo)ICD-10、ICD-9-CM-3分類條目名稱填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱疾病分類人員要按ICD-10、ICD-9-CM-3分類原則，將臨床醫(yī)師填寫的疾病診斷和手術(shù)操作名稱準確編碼。第五十八頁，共七十五頁。編輯課件要求(yāoqiú)臨床醫(yī)師將疾病診斷和手要操作名稱填寫完整、準確（尤其是主要診斷、主要手術(shù)操作名稱）要求疾病分類人員不斷向臨床請教，努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高編碼技能相互之間溝通最重要（尤其是疾病分類人員要主動）第五十九頁，共七十五頁。編輯課件一、主要診斷(zhěnduàn)選擇的意義二、疾病診斷的填寫(tiánxiě)

三、主要(zhǔyào)診斷選擇規(guī)則四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析第六十頁，共七十五頁。編輯課件1、手術(shù)操作分類與疾病分類一樣，同樣有主要操作與次要操作之分，即也有主要編碼與次要編碼。醫(yī)師應(yīng)對患者所施的所有(suǒyǒu)手術(shù)操作都有詳細記錄2、主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。四、主要手術(shù)(shǒushù)操作選擇第六十一頁，共七十五頁。編輯課件3、選擇主要(zhǔyào)手術(shù)操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。4、當(dāng)主要手術(shù)聽任與主要疾病不相關(guān)時，在醫(yī)療付款中可能會被認為不影響醫(yī)療費用，即不給予更多的賠償。四、主要手術(shù)操作(cāozuò)選擇第六十二頁，共七十五頁。編輯課件一、主要(zhǔyào)診斷選擇的意義二、相關(guān)(xiāngguān)名詞概念三、主要診斷選擇(xuǎnzé)規(guī)則四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析一、主要診斷選擇的意義四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析三、主要診斷選擇規(guī)則一、主要診斷選擇的意義四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析二、相關(guān)名詞概念三、主要診斷選擇規(guī)則一、主要診斷選擇的意義四、主要手術(shù)操作選擇五、案例分析第六十三頁，共七十五頁。編輯課件1、患者男性1小時前因騎自行車被一小汽車撞傷，急診收入院。經(jīng)CT檢查顯示：顱骨骨折、肱骨骨折、左胸4-6肋骨骨折、硬膜下血腫

出院診斷(zhěnduàn)：顱額骨骨折硬膜下血腫左肋骨4-6骨折左肱骨骨折

主要診斷：硬膜下血腫S06.5V13.4五、案例(ànlì)分析第六十四頁，共七十五頁。編輯課件2、患者女性五年前患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，近半年出現(xiàn)口干口渴，眼干癢，有異物感，皮膚干燥、瘙癢，收治入院(rùyuàn)。出院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎貧血主要診斷：重疊綜合征M35.1五、案例(ànlì)分析第六十五頁，共七十五頁。編輯課件3、患者男性，患慢性喘息(chuǎnxī)支氣管炎、阻塞性肺氣腫十五年，此次因受涼咳嗽、咳痰，喘憋加重，發(fā)熱。胸片檢查顯示：肺部陰影收住院治療。出院診斷：肺部感染阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病高血壓3級主要診斷：慢性阻塞性肺病伴肺部感染J44.0五、案例(ànlì)分析第六十六頁，共七十五頁。編輯課件4、患者男性32歲，主因上腹部疼痛伴皮膚黃染一天入院，B超顯示：膽囊炎，膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)及膽囊切除術(shù)。出院診斷：梗阻性黃疸(huángdǎn)

急性膽囊炎膽總管結(jié)石高血壓2級2型糖尿病主要診斷：膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎K80.4五、案例(ànlì)分析第六十七頁，共七十五頁。編輯課件5、男性患者，主因“主動脈支架植入術(shù)后6年余，背部疼痛3個月，胸腹主動脈夾層動脈瘤”急診入院。入院后完善檢察，監(jiān)測生命體征，有手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌癥，經(jīng)會診后決定手術(shù)治療。術(shù)后因患者出血量大，無法控制，出現(xiàn)心律血壓下降，胸外按壓、靜推腎上腺素等的治療后仍無法恢復(fù)，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。出院(chūyuàn)診斷：出血性休克彌漫性血管內(nèi)凝血高血壓病3級肺部感染主要診斷：手術(shù)后出血性休克T81.1

五、案例(ànlì)分析第六十八頁，共七十五頁。編輯課件6、患者(huànzhě)20年前因騎跨傷后尿流緩慢，尿線細，伴尿痛，無血尿，診斷尿道狹窄，行尿道切開再吻合術(shù)。2周前，患者(huànzhě)突發(fā)不能排尿，行尿道造影術(shù)示尿道狹