射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治

射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)正常心力衰竭的診治

河北(héběi)醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院李星濤第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件定義第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件舒張(shūzhāng)功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮(shōusuō)功能性心力衰竭(HF-PSF)正常射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)心力衰竭(HF-PEF)術(shù)語(yǔ)與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2005年ESC及美國(guó)(měiɡuó)心臟病學(xué)會(huì)（theAmericanCollegeofCardiology，ACC）和美國(guó)(měiɡuó)心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF)左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭（HFPEF）

第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件慢性(mànxìng)心力衰竭診斷治療指南(2007)舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）,導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時(shí)(tóngshí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2010年射血分?jǐn)?shù)正常(zhèngcháng)心力衰竭診治的中國(guó)專家共識(shí)第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件名稱的改變與心力衰竭是一個(gè)綜合征（singlesyndrome）？還是兩個(gè)(liǎnɡɡè)綜合征（twosyndrome）？的觀點(diǎn)及爭(zhēng)論有關(guān)第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件一個(gè)綜合征：舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正?！軗p→收縮功能不全的連續(xù)的過程，即由HFNEF逐漸演變成射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF）。支持證據(jù)包括：（1）HFNEF患者(huànzhě)即使左心室整體收縮做功正常，但已有組織多普勒左心室長(zhǎng)軸速度降低，組織多普勒速度從HFNEF到HFREF呈連續(xù)性的下降；（2）收縮性心力衰竭也伴有舒張功能不全，而且舒張功能不全與癥狀相關(guān)性好于左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）；（3）舒張性心力衰竭的起源與所有的心力衰竭沒有差別，即膠原在間質(zhì)沉積的增加和細(xì)胞基質(zhì)蛋白的改變；（4）HFNEF患者(huànzhě)左心室容積已有增加，提示該類患者(huànzhě)實(shí)際上已經(jīng)出現(xiàn)左心室重構(gòu)；（5）高血壓性心臟病和終末期肥厚型心肌病逐步從向心性重構(gòu)進(jìn)展為離心性重構(gòu)第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件基于上述原因，目前難以嚴(yán)格界定舒張功能(gōngnéng)不全在心力衰竭發(fā)展中的作用，因此將射血分?jǐn)?shù)未降低的那部分心力衰竭患者稱為HFNEF或HFPEF比舒張性心力衰竭更恰當(dāng)。第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件兩個(gè)綜合征是指心力衰竭不是單一綜合征而是兩個(gè)綜合征，一種LVEF降低，另一種LVEF正常但存在特殊機(jī)制引起舒張功能不全。支持證據(jù)包括：（1）收縮性心力衰竭表現(xiàn)為離心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值低），舒張性心力衰竭為向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值高）；（2）舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞肥大伴肌絲密度高，收縮性心力衰竭肌絲密度低；（3）舒張性心力衰竭離體心肌細(xì)胞靜息(jìnɡxī)張力更高，并導(dǎo)致在體心肌僵硬度更大；（4）收縮性和舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞骨架蛋白的肌聯(lián)蛋白呈現(xiàn)不同的構(gòu)型變化，收縮性心力衰竭向順應(yīng)性更好的方向表達(dá)，而舒張性心力衰竭與之相反；（5）基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的表達(dá)形式不同，舒張性心力衰竭基質(zhì)金屬蛋白酶下調(diào)，抑制物上調(diào)，基質(zhì)降解減少，收縮性心力衰竭與之相反；（6）舒張性心力衰竭患者對(duì)傳統(tǒng)治療收縮性心力衰竭有效的藥物無反應(yīng)，這些都提示兩者有不同的病理生理機(jī)制。

第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件有關(guān)心力衰竭是一個(gè)(yīɡè)綜合征還是兩個(gè)綜合征的爭(zhēng)論并未結(jié)束第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2004年國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)HFNEF占全部心力衰竭住院(zhùyuàn)病例的34.1%與HFREF相比，HFNEF患者年紀(jì)更大，女性和肥胖患者更多，高血壓病和心房顫動(dòng)更常見，合并冠心病相對(duì)偏少第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件

癥狀或體征：包括勞累性呼吸困難、疲勞、肺部啰音、肺水腫、踝部水腫和肝大氣短往往是HFNEF最早出現(xiàn)的癥狀值得注意的是，肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短很難斷定與心力衰竭有關(guān)，麻煩的是這部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例此時(shí)如果能獲得運(yùn)動(dòng)能力下降(xiàjiàng)的客觀證據(jù)有助于鑒別，如測(cè)量峰值運(yùn)動(dòng)氧耗量（＜25mL/kg/min為VO2max減少，＜14mL/kg/min為VO2max降低）或6分鐘步行試驗(yàn)（＜300米為明顯受限）。第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件

正?；蜉p度(qīnɡdù)異常的左心室收縮功能第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件LVEF＞45%定義為左心室收縮功能正常或輕度異常左心室舒張依賴于心室收縮末期負(fù)荷和容積

在確定正?；蜉p度異常左心室功能時(shí)還需補(bǔ)充測(cè)量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)和左心室收縮末期容積指數(shù)分別(fēnbié)不能超過97ml/m2和49ml/m2

第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件

評(píng)估(pínɡɡū)舒張功能的指標(biāo)第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件1、左心室舒張(shūzhāng)功能不全的有創(chuàng)評(píng)估

有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張性LV功能不全的指標(biāo)是HFNEF的確切證據(jù)左心室舒緩時(shí)間常數(shù)（τ）＞48ms、左心室舒張末期壓力＞16mmHg或平均(píngjūn)肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞12mmHg。

第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2．組織多普勒評(píng)估(pínɡɡū)左心室舒張功能最常采用的方法(fāngfǎ)為組織多普勒測(cè)量左心室基底部（二尖瓣環(huán)）心肌長(zhǎng)軸縮短或伸長(zhǎng)的速度。組織多普勒的最大收縮（S）或舒張（E’）速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2．組織(zǔzhī)多普勒評(píng)估左心室舒張功能左心室舒張?jiān)缙诳缍獍昝}沖多普勒血流速度（E）和組織多普勒E’的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)。E取決于左心房的驅(qū)動(dòng)壓、左心室舒緩力和年齡，而E’取決于左心室舒緩力和年齡。因此，E/E’代表了左心房驅(qū)動(dòng)壓或左心室充盈壓。E’也可簡(jiǎn)單理解為充盈早期進(jìn)入左心室的血量，E則代表驅(qū)動(dòng)這部分血液進(jìn)入心室的壓力梯度。因此，當(dāng)E/E’比值增加時(shí)表示驅(qū)動(dòng)少量血液進(jìn)入心室所產(chǎn)生(chǎnshēng)的房室壓力梯度升高。

第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2．組織(zǔzhī)多普勒評(píng)估左心室舒張功能

E/E’大于15提示左心室充盈壓升高，小于8提示充盈壓降低或正常。E/E’與左心室充盈壓密切相關(guān)E/E’＞15對(duì)左心室舒張功能不全有診斷價(jià)值，＜8有排除價(jià)值。E/E’在8--15之間時(shí)不能肯定舒張功能不全，需要補(bǔ)充和結(jié)合(jiéhé)其它無創(chuàng)指標(biāo)來明確診斷。E/E’的測(cè)量值應(yīng)取二尖瓣環(huán)間隔部和側(cè)壁的平均值。第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件3．血流多譜勒評(píng)估(pínɡɡū)左心室舒張功能采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間(Ard)和二尖瓣A波血流時(shí)間(Ad)的差值(Ard－Ad)>30ms作為舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn)二尖瓣血流多譜勒評(píng)估左心室舒張功能存在假正?；?，而組織多普勒不存在該問題，因此不再推薦血流多譜勒作為評(píng)估左心室舒張功能不全的首選當(dāng)組織多普勒懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時(shí)，或當(dāng)血漿(xuèjiāng)鈉尿肽水平升高時(shí)，才使用二尖瓣E/A降低和E峰減速時(shí)間延長(zhǎng)這兩者同步出現(xiàn)或Ard－Ad延長(zhǎng)做為左心室舒張功能不全的診斷證據(jù)第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件4．測(cè)量(cèliáng)左心房容積和內(nèi)徑現(xiàn)認(rèn)為左心房容積指數(shù)是一個(gè)能反映HFNEF患者左心室充盈壓或舒張功能不全異常、且相對(duì)不受負(fù)荷影響的指標(biāo)當(dāng)E/E’在8--15之間時(shí)，或測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已升高時(shí)，左心房容積指數(shù)＞40mL/m2可作為左室舒張功能不全診斷(zhěnduàn)的充分證據(jù)左心房容積指數(shù)＜29mL/m2是排除左室舒張功能不全診斷的先決條件國(guó)內(nèi)一般醫(yī)院無法測(cè)量左房容積，建議采用左房?jī)?nèi)徑＞4.7cm作為左心房容積指數(shù)＞40mL/m2的替代指標(biāo)第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件5．左心室室壁重量(zhòngliàng)指數(shù)左心室向心性重構(gòu)對(duì)于診斷HFNEF有重要(zhòngyào)價(jià)值，甚至有可能替代左心室舒張功能不全的直接證據(jù)當(dāng)組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時(shí)，左心室壁重量指數(shù)＞122g/m2（女）或＞149g/m2（男）可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù)第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件6．鈉尿肽

鈉尿肽主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷對(duì)臨床上有氣短而無CHF體征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果(rúguǒ)NT-proBNP≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基礎(chǔ)上加之超聲左室充盈指標(biāo)正常，則可完全排除HFNEF。當(dāng)鈉尿肽用于診斷HFNEF時(shí)不能單獨(dú)作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查技術(shù)相結(jié)合。第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件7．心房顫動(dòng)與舒張(shūzhāng)功能不全心房顫動(dòng)能惡化患者的心功能，降低生活質(zhì)量，縮短(suōduǎn)6分鐘步行距離，并使心房?jī)?nèi)徑進(jìn)一步擴(kuò)大心房顫動(dòng)與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)心房顫動(dòng)也會(huì)增加超聲評(píng)價(jià)左心室舒張功能的難度HFNEF患者的E/E’與是否合并房顫無關(guān)，但合并心房顫動(dòng)組的左心房面積更大第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)流程第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件1.確定診斷(zhěnduàn)的標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件可以做出診斷：（1）有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其它非心臟疾病；（2）左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF＞45%和左心室舒張末期容積指數(shù)＜97mL/m2）；（3）左心室舒張功能異常即左室充盈(chōngyíng)壓升高的證據(jù)第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件心力衰竭(xīnlìshuāijié)的癥狀或體征↓左心室收縮(shōusuō)功能正?；蜉p度異常LVEF>45%和LVEDVI<97%ml/m2↓組織(zǔzhī)多譜勒E/E’>158<E/E’<15左心室舒緩、充盈、舒張期擴(kuò)張性和僵硬度異常的證據(jù)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)mPCW>12mmHg或LVEDP>16mmHg或r>48ms或b>0.27生化標(biāo)記物NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml血流多普勒超聲E/A<0.5和DT>280ms或Ard-Ad>30ms或LAVI>40ml/m2或LVMI>122g/m2（女）;LVMI>149g/m2（男）或心房顫動(dòng)生化標(biāo)記物NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml組織多譜勒E/E’>8HFNEF第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件LVEDVI：左心舒張末期(mòqī)容積指數(shù)；mPCW：平均肺毛細(xì)血管壓力；LVFDP：左心室舒張末期壓力；τ：左心室舒緩時(shí)間常數(shù)；b：左心室腔僵硬度；E：二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?；E’：組織多普勒舒張?jiān)缙谏扉L(zhǎng)速度；NT-proBNP：N-末端-B型鈉尿肽前體；BNP：B型鈉尿肽；E/A：二尖瓣舒張?jiān)缙谘鳎‥）和舒張晚期血流（A）比值；DT：減速時(shí)間；LVMI：左心室室壁重量指數(shù)；LAVI：左心房容積指數(shù)；Ard：心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時(shí)間；Ad：二尖瓣心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2.排除(páichú)診斷第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件有呼吸困難(hūxīkùnnán)，無液體儲(chǔ)留體征超聲有瓣膜或心包(xīnbāo)疾病的證據(jù)LVEF>45%LVEDVI<76ml/m2LAVI>29ml/m2和無心房顫動(dòng)LVMI<96g/m2（女）；>116g/m2（男）組織(zǔzhī)多普勒S>6.5cm/s和E/E’<8

不是HFNEFNT-proBNP>120pg/ml或BNP>100pg/ml有肺部疾病證據(jù)考慮肺部疾病考慮瓣膜或心包疾病考慮HFREF考慮高輸出狀態(tài)考慮HFREF考慮伴不典型心絞痛否是是否是否是是是是是否否否否否注：s:組織多普勒收縮速度第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件3.可能HFNEF的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)無法測(cè)量組織多普勒和BNP時(shí)，聯(lián)合下列任一條指標(biāo)可以做出可能HFNEF的診斷(zhěnduàn)：（1）血流多譜勒E/A＞50歲＜0.5和E減速時(shí)間＞50歲＞280ms；（2）Ard－Ad＞30ms；（3）左心房?jī)?nèi)徑＞4.7cm；（4）左心室室壁重量指數(shù)＞122g/m2（女）或＞149g/m2（男）；（5）心房顫動(dòng)第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件治療第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件目前(mùqián)對(duì)HFNEF的治療著重于病因的控制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件1．積極控制(kòngzhì)血壓

舒張(shūzhāng)性心力衰竭患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＜130mmHg，舒張(shūzhāng)壓＜80mmHg（Ⅰ類，A級(jí)）。第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2．控制心房顫動(dòng)的心率(xīnlǜ)和心律

心動(dòng)過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低(jiàngdī)。①慢性心房顫動(dòng)應(yīng)控制心室率(Ⅰ類，C級(jí))；②心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益(Ⅱb類，C級(jí))。

第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件

3．應(yīng)用(yìngyòng)利尿劑

可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度(guòdù)，以免前負(fù)荷過度(guòdù)降低而致低血壓(Ⅰ類，C級(jí))第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件4．血運(yùn)重建治療(zhìliáo)

由于心肌缺血可以損害心室(xīnshì)的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（Ⅱa類，C級(jí)）。

第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件

5．ACEI、ARB或鈣離子(lízǐ)拮抗劑

使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭(xīnlìshuāijié)癥狀（Ⅱb類，C級(jí)）。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件

6．不推薦(tuījiàn)使用洋地黃制劑

不推薦使用洋地黃制劑(zhìjì)緩解心力衰竭癥狀（Ⅱb類，C級(jí)）第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件2008歐洲(ōuzhōu)指南“目前尚沒有一種令人信服的、可降低HFPEF患者發(fā)病率和死亡率的治療手段?？刂蒲獕?、改善心肌缺血、控制房顫患者的心室率非常重要利尿劑通常用來(yònɡlái)控制水鈉滁留和改善喘憋和水腫癥狀。收縮性心力衰竭藥物也可視不同情況用于HFNEF的治療?！钡谒氖捻?yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件美國(guó)(měiɡuó)心衰指南2009《成人心力衰竭診療指南更新》強(qiáng)調(diào)在診斷時(shí)注意患者是否存在正常的左室射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)“射血分?jǐn)?shù)正常的心衰”無論射血分?jǐn)?shù)是否正常均不提倡常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件PatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFraction(2010/ACC)第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件PatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFractionNormalLeftVentricularEjectionFraction

PhysiciansshouldcontrolsystolicanddiastolichypertensioninpatientswithHFandnormalLVEF,inaccordancewithpublishedguidelines.NOCHANGEPhysiciansshouldcontrolventricularrateinpatientswithHFandnormalLVEFandatrialfibrillation.NOCHANGEPhysiciansshouldusediureticstocontrolpulmonarycongestionandperipheraledemainpatientswithHFandnormalLVEF.NOCHANGE第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件PatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFractionNormalLeftVentricularEjectionFractionCoronaryrevascularizationisreasonableinpatientswithHFandnormalLVEFandcoronaryarterydiseaseinwhomsymptomaticordemonstrablemyocardialischemiaisjudgedtobehavinganadverseeffectoncardiacfunction.NOCHANGEIIIaIIbIII第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。編輯課件PatientsWithHeartFailureandNormalLeftVentricularEjectionFractionNormalLeftVentricularE