有創(chuàng)血壓監(jiān)測講課

有創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測心內(nèi)科張文佳2010.3.11第一頁，共三十六頁。編輯課件一、定義(dìngyì)經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定(cèdìng)血壓的方法。和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。第二頁，共三十六頁。編輯課件二、適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科(wàikē)、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。第三頁，共三十六頁。編輯課件三、禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及(shèjí)同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。第四頁，共三十六頁。編輯課件四、動脈(dòngmài)穿刺置管術(shù)動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)(chūxiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染，保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

第五頁，共三十六頁。編輯課件（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用(bèiyòng)血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。

第六頁，共三十六頁。編輯課件2、器械(qìxiè)準(zhǔn)備完整(wánzhěng)測壓器械第七頁，共三十六頁。編輯課件2、器械(qìxiè)準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管(dǎoguǎn)易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。第八頁，共三十六頁。編輯課件3、操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后(ránhòu)在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

第九頁，共三十六頁。編輯課件（二）改良ALLEN試驗：對于(duìyú)昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。第十頁，共三十六頁。編輯課件

（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到(dádào)2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管。

第十一頁，共三十六頁。編輯課件第十二頁，共三十六頁。編輯課件4經(jīng)皮橈動脈穿刺(chuāncì)置管術(shù)第十三頁，共三十六頁。編輯課件（1）解剖(jiěpōu)基礎(chǔ)橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋(fùgài),沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。第十四頁，共三十六頁。編輯課件(2)體位(tǐwèi)準(zhǔn)備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌(shǒuzhǎng)背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度第十五頁，共三十六頁。編輯課件第十六頁，共三十六頁。編輯課件（3）穿刺(chuāncì)點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈(dòngmài)搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

第十七頁，共三十六頁。編輯課件(4)操作步驟第十八頁，共三十六頁。編輯課件（a）固定(gùdìng)位置第十九頁，共三十六頁。編輯課件(b)消毒(xiāodú)麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括(bāokuò)進針點皮丘和動脈周圍侵潤；第二十頁，共三十六頁。編輯課件(c)定位(dìngwèi)，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉(qiānlā)皮膚，穿刺點在波動最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；第二十一頁，共三十六頁。編輯課件(d)穿刺(chuāncì):穿透法見血后繼續(xù)(jìxù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管第二十二頁，共三十六頁。編輯課件(d)穿刺(chuāncì):淺入法見血后壓低角度(jiǎodù)，再進1～2mm。第二十三頁，共三十六頁。編輯課件（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(tuījìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。第二十四頁，共三十六頁。編輯課件（f）連接(liánjiē)拔出針芯前壓迫血管原斷，松開(sōnɡkāi)后見血暢流出則邊沖連接。第二十五頁，共三十六頁。編輯課件（g）固定(gùdìng)局部再次消毒后無菌敷料(fūliào)貼覆，膠布固定。第二十六頁，共三十六頁。編輯課件四臨床應(yīng)用(yìngyòng)之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位(tǐwèi)等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.第二十七頁，共三十六頁。編輯課件1、正常人動脈(dòngmài)波形第二十八頁，共三十六頁。編輯課件(四)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測壓通路保持(bǎochí)通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。第二十九頁，共三十六頁。編輯課件五并發(fā)癥與處理(chǔlǐ)

1、血栓形成取決于置管時間、導(dǎo)管(dǎoguǎn)粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管(dǎoguǎn)固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細(xì)觀察等。第三十頁，共三十六頁。編輯課件栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成(xíngchéng)、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?、栓塞(shuānsè)第三十一頁，共三十六頁。編輯課件穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫(yāpò)并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3、

出血(chūxiě)第三十二頁，共三十六頁。編輯課件感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4、感染(gǎnrǎn)第三十三頁，共三十六頁。編輯課件肢體遠(yuǎn)端壞死；肢體筋膜(jīnmó)間隔綜合癥；局部神經(jīng)壞死；上肢腫脹伴感覺運動減退；腦栓塞5、其他(qítā)少見惡性并發(fā)癥第三十四頁，共三十六頁。編輯課件