抗心絞痛藥定稿

關(guān)于抗心絞痛藥定稿第1頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗心絞痛藥第二十七章第2頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第一節(jié)概述心絞痛（anginapectoris）：冠脈供血不足引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧綜合征。是冠心病的常見類型。分類：

①勞累性心絞痛穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型

②自發(fā)性心絞痛

臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛③混合性心絞痛第3頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要病理生理機(jī)制心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑）→心肌暫時(shí)性缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、組胺等代謝產(chǎn)物蓄積→刺激心肌傳入神經(jīng)末梢引起疼痛。供O2↓需O2↑

冠脈狹窄心肌收縮力↑冠脈痙攣心率↑運(yùn)動(dòng)、情緒改變第4頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三收縮壓×心率×左心室射血時(shí)間第5頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要防治對(duì)策降低心肌耗氧量擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈供血抑制血小板聚集、抗血栓第6頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用藥物硝酸酯類及亞硝酸酯類—

硝酸甘油腎上腺素受體阻斷藥—

普萘洛爾鈣通道阻滯藥—

硝苯地平第7頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)硝酸酯類

硝酸甘油（nitroglycerin）體內(nèi)過程口服因首關(guān)效應(yīng)，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收?？山?jīng)皮膚吸收，也可以靜脈給藥。主要在肝中代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎臟排出。第8頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對(duì)靜脈和冠脈作用明顯。1、降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈→前負(fù)荷↓→心室容積↓左室內(nèi)壓→耗O2擴(kuò)張動(dòng)脈→后負(fù)荷↓→射血阻力↓心室壁張力

BP↓→反射性心率、心收縮力↑→耗O2↑

總耗O2第9頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注

較大心外膜血管輸送血管舒張側(cè)枝血管狹窄的冠脈

對(duì)阻力血管舒張作用弱

第10頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌缺血時(shí)的血流量分布應(yīng)用硝酸酯類后的血流量分布血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)第11頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心室內(nèi)壓↓擴(kuò)張動(dòng)脈→室壁張力↓→有效灌注壓↑→血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)↑第12頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三心外膜心肌心內(nèi)膜心室腔壓力張力肌張力壓力第13頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷釋放NO促進(jìn)PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽生成與釋放保護(hù)心肌、減輕缺血損傷、縮小梗死范圍、改善心肌重構(gòu)增強(qiáng)心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善傳導(dǎo)，減少合并癥第14頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三作用機(jī)制1.在平滑肌細(xì)胞經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放NO→

NO＋受體→激活GC→cGMP的含量↑→激活cGMP依賴性蛋白激酶→胞內(nèi)Ca2+↓→擴(kuò)血管，抑制血小板聚集、粘附

2.促進(jìn)內(nèi)源性PGI2產(chǎn)生細(xì)胞膜的超級(jí)化（與降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)的生成和釋放有關(guān)）

—擴(kuò)血管第15頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸酯類NOGCGC*GTPcGMPGMP細(xì)胞內(nèi)Ca2＋釋放?細(xì)胞外Ca2＋內(nèi)流?細(xì)胞內(nèi)Ca2＋?血管平滑肌舒張第16頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用1.各型心絞痛

舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防發(fā)作2.心肌梗死

靜脈給藥反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過度降低3.心衰：降低前后負(fù)荷4.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓：舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣第17頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量

面頰部皮膚發(fā)紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量

直立性低血壓及暈厥3.劑量過大

冠脈灌注壓過低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量

高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺）第18頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.連續(xù)應(yīng)用2w左右可產(chǎn)生耐受性：特點(diǎn)：影響因素多（劑量、頻率、給藥途徑、劑型）、同類有交叉耐藥性、停藥1-2w可以恢復(fù)、動(dòng)脈更容易產(chǎn)生機(jī)制：不十分清楚1.血管耐受：反復(fù)用藥致血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜－SH耗竭，NO形成障礙。2.非血管機(jī)制（偽耐受）：血管內(nèi)壓力迅速下降，反射性興奮交感神經(jīng)，激活RAS。3.神經(jīng)內(nèi)分泌改變，自由基的生成。預(yù)防措施：避免大劑量給藥和無間歇給藥補(bǔ)充－SH供體，合理調(diào)配膳食第19頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機(jī)制與硝酸甘油相似。作用較弱，起效較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)。硝酸異山梨酯經(jīng)肝代謝后可得兩個(gè)活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理活性。劑量范圍個(gè)體差異較大主要口服用于心絞痛的預(yù)防及心梗后心衰的長(zhǎng)期治療。第20頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥減少心絞痛發(fā)作次數(shù)改善缺血性心電圖增加患者運(yùn)動(dòng)耐量改善缺血區(qū)代謝縮小心肌梗死范圍

一線藥物第21頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗心絞痛作用1降低心肌耗氧量：（－）β受體降低心肌耗氧量增加心肌耗氧量心肌收縮力?心室容積?心肌纖維縮短速度?射血時(shí)間?心率?血壓?對(duì)用藥后心率減慢、舒張期延長(zhǎng)、收縮力減弱明顯的病人療效最好總效應(yīng)：降低心肌耗氧量第22頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三2改善缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量?，使正常區(qū)域的阻力血管收縮→血液流向代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)心率?→心舒期?→有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜增加缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)血流增加第23頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三3因阻斷β受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量4改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取與利用，改善糖代謝，減少心肌耗氧5促進(jìn)氧自Hb的解離，增加組織供氧第24頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用1.心絞痛

尤其是對(duì)硝酸酯類不敏感伴有心律失常和高血壓的穩(wěn)定型患者，不宜用于變異型心絞痛2.心肌梗死

縮小心肌梗死的范圍但能抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。第25頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥注意一般宜口服給藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，逐漸增量，久用停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。不宜用于變異型心絞痛、外周血管痙攣者、哮喘病人、心率過慢者和嚴(yán)重心衰者。禁用于血脂異常的患者與硝酸酯類合用效果好硝酸異山梨酯較好，主要用于穩(wěn)定型第26頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三

硝酸酯類普萘洛爾心縮力

心率

心室容積

射血時(shí)間

耗O2

血壓

合用取長(zhǎng)補(bǔ)短，用量減少，副作用減少

硝酸酯類和受體阻斷藥合用見P279第27頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四節(jié)鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用及機(jī)制1.降低心肌耗氧量擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷抑制心肌收縮，減慢心率

過度擴(kuò)血管反射增快心率和增加心收縮力

過度抑制心臟，增加心室容積、延長(zhǎng)射血時(shí)間2.舒張冠狀血管抑制Ca2+內(nèi)流，舒張冠脈

較大的輸送血管和小阻力血管

痙攣血管增加側(cè)枝循環(huán)第28頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞抑制細(xì)胞外Ca2＋內(nèi)流，減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2＋超負(fù)荷，保護(hù)心肌細(xì)胞，對(duì)于心肌梗死的病人，可以縮小梗死范圍4.抑制血小板聚集降低血小板內(nèi)Ca2＋濃度5.促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO第29頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用1.主要用于心絞痛（穩(wěn)定型和變異型）和急性心肌梗死2.與β受體阻斷藥相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：

①變異性心絞痛療效是最佳適應(yīng)癥②適用于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病

③更適合心肌缺血伴有支氣管哮喘④較少誘發(fā)心衰第30頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈣通道阻滯藥

硝苯地平變異型最有效，對(duì)穩(wěn)定型也有效與受體阻斷藥合用好，尤其是合并高血壓和心率過快

維拉帕米對(duì)穩(wěn)定型有效，對(duì)變異型不單獨(dú)使用與受體阻斷藥合用對(duì)心臟抑制過強(qiáng)，合用要慎重，與硝酸酯類合用

地爾硫卓對(duì)各型都可以使用第31頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三

硝酸酯類普萘洛爾nifver心縮力

心率

心室容積

射血時(shí)間

室壁張力

±側(cè)枝循環(huán)

心室壓力

耗O2

硝酸酯類、受體阻斷藥和CCB合用第32頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三第五節(jié)其他抗心絞痛藥物卡維地洛carvedilol尼可地爾nicorandil嗎多明molsidomine丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉

sodiumtanshinonⅡ-Asilate第33頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三思考題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點(diǎn)？為什么？（從其作用原理解釋合用療效↑，不良影響互相抵消）抗心絞痛藥物主要有哪幾類？簡(jiǎn)述各類藥物的抗心絞痛作用機(jī)理和臨床應(yīng)用。硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制是什么？它有哪些不良反應(yīng)？如何避免其耐受性的產(chǎn)生？β受體阻斷藥抗心絞痛機(jī)制是什么？第34頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三思考題1、以下何項(xiàng)不是影響心肌耗氧量的因素：DA心室容積B心室壁張力

C心率D心內(nèi)傳導(dǎo)

E心肌收縮力2、硝酸甘油治療心絞痛以下列何項(xiàng)為最基本的作用機(jī)制CA．增加供氧B．減少射血時(shí)間

C．?dāng)U張血管D．減慢心率

E．促進(jìn)心外膜血向內(nèi)膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移第35頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三思考題3硝酸甘油以下何項(xiàng)不良反應(yīng)與血管舒張作用無關(guān)DA搏動(dòng)性頭痛B眼內(nèi)壓升高

C體位性低血壓D高鐵血紅蛋白癥

E心率加快4普萘洛爾和硝酸甘油均可引起CA心率減慢B心率加快

C血壓下降D冠脈擴(kuò)張

E心室容積增加第36頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三思考題5以下何項(xiàng)不是β受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制CA心肌收縮力下降B心率減慢

C游離脂肪酸增加D促進(jìn)氧合血紅蛋自解離

E增加缺血區(qū)供血

6普萘洛爾不宜用于治療以下何類心絞痛AA變異型心絞