急性胰腺炎分級(jí)與評(píng)價(jià)

關(guān)于急性胰腺炎分級(jí)與評(píng)價(jià)第1頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國內(nèi)死亡率為25%-40%，國外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。第2頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三CT優(yōu)點(diǎn)：

1.掃描速度快，多平面重組、分級(jí)能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。

2.可以對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，并隨訪觀察。第3頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。

4.胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。第4頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎分型：?jiǎn)渭冃停核[型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無壞死，兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。第5頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC第7頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)價(jià)最常用的為Ranson評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分及BalthazarCT評(píng)分系統(tǒng)。

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，屬于臨床評(píng)分。Ranson評(píng)分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評(píng)分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評(píng)分無病人的以往健康狀況，并且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。第8頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降

>0.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.79mmol/L血糖>11mmol/L血清鈣<2mmol/L血清LDH>350U/L動(dòng)脈氧分壓<7.98kPa血清GOT>250U/L堿基缺乏>4mmol/L

估計(jì)體液丟失量>6000ml第9頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

APACHEⅡ系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評(píng)價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。第10頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

BalthazarCT評(píng)分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級(jí)基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對(duì)CT分級(jí)的補(bǔ)充。第11頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，BalthazarCT分級(jí)與臨床APACHE評(píng)分呈正相關(guān)，對(duì)評(píng)估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。第六屆全國胰腺外科學(xué)會(huì)議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定：APACHE評(píng)分≥8及BalthazarCT分級(jí)≥C級(jí)，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。第12頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三A級(jí)

正常胰腺B級(jí)

彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變。C級(jí)

腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊。D級(jí)

單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級(jí)

胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。第13頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三CT分級(jí)記分

胰腺壞死百分比

增加記分

嚴(yán)重度指數(shù)*A

0

0

0

0B

1

0

0

1C

2

<30%

2

4D

3

30%～50%

4

7E

4

>50

%

6

10*嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）=CT分級(jí)計(jì)分+壞死百分比的計(jì)分第14頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

CT分級(jí)與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后。

1.A～E級(jí)依次分別記分為0～4分；

2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級(jí)評(píng)分的基礎(chǔ)上加2分；若壞死區(qū)域?yàn)?0%～50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。

3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分別分為0～3分，4～6分和7～10分三個(gè)不同的級(jí)別。CTSI為7～10分的病例，住院時(shí)間長(zhǎng)，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計(jì)分為0～3分的AP患者高得多，并且與臨床APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分吻合。第15頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

因此，把急性胰腺炎臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，一方面既可以反映急性胰腺炎對(duì)全身重要器官機(jī)能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過程的范圍。二者結(jié)合能更全面、準(zhǔn)確地從全身和局部?jī)蓚€(gè)方面來評(píng)價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效。第16頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況：形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化、邊緣等。3.胰腺周圍情況：滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結(jié)構(gòu)、范圍、判斷預(yù)后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周圍情況，按前述評(píng)分表格進(jìn)行Balthazar評(píng)分，計(jì)算BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)。第17頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三1、胰腺炎Balthazar分級(jí)（A-E級(jí)）

A級(jí)：正常胰腺（0分）

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫的腺體增大）（1分）

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出

（2分）

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；

第18頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚-------主要在左腎旁間隙，小網(wǎng)膜囊，合并腹水，胰腺片狀壞死，胰管和膽總管擴(kuò)張）（3分）

E級(jí)：2處或2處以上區(qū)域胰周積液--------廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫（4分）

D級(jí)-E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎第19頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三CT對(duì)胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死評(píng)分

壞死面積0無壞死21/34

1/26

>1/2第20頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三增強(qiáng)前后CT值差小于30HU視為有壞死壞死的原因是因?yàn)橐认傥⒀h(huán)血栓形成初始為胰腺實(shí)質(zhì)壞死，繼而發(fā)生液化第21頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（D級(jí)4分）+壞死百分比積分（0分）=4分第23頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（D級(jí)4分）+壞死百分比積分（2分）=6分第24頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（4分）+壞死百分比積分（6分）=10分第25頁，講稿共27頁，2023年5月2日，星期三

推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查：①臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯；②治療