臨床診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科分冊

臨床診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科分冊臨床診療指南耳鼻咽喉頭頸外科分冊第一篇鼻科學(xué)第1章鼻外傷鼻部臨近眼球及顱腦，鼻部外傷所涉及的問題較為廣泛和復(fù)雜。外傷早期（24小時(shí)內(nèi)）多為外傷的直接影響，如出血、骨折、呼吸困難、咽下困難、聽力和平衡障礙等；中期（傷后1個(gè)月）多為感染和并發(fā)癥的結(jié)果；晚期（1個(gè)月以上）多為癜痕狹窄、畸形或功能障礙的后果，如鼻腔狹窄、閉鎖、畸形等。第一節(jié)鼻部軟組織外傷【臨床表現(xiàn)】1．鼻部軟組織損傷類型有擦傷、挫傷、挫裂傷、刺傷、切割傷、撕傷、咬傷、爆炸傷、非貫通傷等。2．出血、疼痛、缺損、畸形等?！驹\斷要點(diǎn)】外傷史。2．臨床表現(xiàn)。3．用探針探査可了解損傷深度和范圍?！局委煼桨讣霸瓌t】1．清創(chuàng)縫合準(zhǔn)確對位縫合以盡可能恢復(fù)原來外形，盡可能取出異物。2．鼻部畸形的整復(fù)。第二節(jié)鼻骨骨折【臨床表現(xiàn)】受傷后立即出現(xiàn)鼻梁下陷或歪斜，數(shù)小時(shí)后軟組織腫脹或血腫，畸形反而不明顯，消腫以后畸形又出現(xiàn)。鼻出血，局部疼痛。3．鼻中隔也可發(fā)生骨折移位，鼻中隔內(nèi)血腫可繼發(fā)感染?！驹\斷要點(diǎn)】1．外傷史。臨床表現(xiàn)鼻外軟組織皮下淤血或裂傷，骨折處有觸痛、骨移位或骨摩擦感。2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空氣逸入皮下可發(fā)生皮下氣腫。4．鼻腔檢查有時(shí)可見鼻中隔脫位、鼻中隔血腫、黏膜撕裂或軟骨暴露。5．X線鼻骨側(cè)位攝片可顯示骨折的部位、性質(zhì)以及碎骨片的移位方向。【治療方案及原則】1．鼻背部有傷口者需要清創(chuàng)縫合。2．根據(jù)情況注射破傷風(fēng)抗毒素和抗生素。3．伴有鼻出血者，宜先止血。4．鼻骨骨折復(fù)位，必要時(shí)外鼻整形術(shù)。第三節(jié)鼻竇骨折鼻竇骨折以上頜竇和額竇較多，篩竇次之，蝶竇最少。嚴(yán)重外傷所致的鼻竇骨折，常伴有顱面骨聯(lián)合性骨折。如能早期復(fù)位預(yù)后較好。【臨床表現(xiàn)】1．上頜竇骨折可發(fā)生在上壁〈額突、眶下孔八內(nèi)壁、下壁%上牙槽突）、前壁等處。常和鼻骨、顴骨及其他鼻竇的骨折聯(lián)合出現(xiàn)，可出現(xiàn)復(fù)視、呼吸道阻塞、咬合錯位、顱面畸形等。2．額竇骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情況較嚴(yán)重。前壁骨折可發(fā)生額部內(nèi)陷，如軟組織出現(xiàn)水腫，則骨折處不易抬起，眼瞼常有皮下淤血。后壁骨折，易引起顱內(nèi)并發(fā)癥，故后果較前壁骨折嚴(yán)重，如伴有硬腦膜撕裂,則易發(fā)生腦脊液鼻漏。X線攝片如見顱內(nèi)有積氣，可確診為后壁骨折。額竇骨折常伴有竇內(nèi)黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3．篩竇骨折常與面部中段骨折、顱底骨折同時(shí)發(fā)生。如損及篩板并引起硬腦膜澌裂，則發(fā)生鼻出血及腦脊液鼻漏，常有發(fā)生腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)情況下嗅覺也喪失。X線片有時(shí)可見顱內(nèi)前部積氣。紙板骨折，可引起眶內(nèi)出血，形成血腫，繼發(fā)感染則形成眶內(nèi)膿腫。篩竇骨折單獨(dú)發(fā)生者極為罕見，一般為額篩眶聯(lián)合骨折或稱復(fù)合體骨折。其癥狀常包括：①顱腦損傷，如顱底骨折、腦震蕩、腦脊液鼻漏等；②鼻部損傷，可發(fā)生鼻額管損傷、鼻根部塌陷、額竇和篩竇骨折；③眼部損傷、淚器損傷、視神經(jīng)管骨折，出現(xiàn)視力障礙。4．蝶竇骨折單獨(dú)發(fā)生者極為罕見，一般伴有顱底骨折，血液、腦脊液鼻漏經(jīng)鼻咽部流入胃中乂嘔出，在休克或昏迷狀態(tài)卜'．血液或嘔出物嗆入喉內(nèi)可發(fā)生窒息，須引起警惕。累及蝶鞍者可發(fā)生創(chuàng)傷性尿崩癥。如碎骨片刺破頸內(nèi)動脈可突然發(fā)生噴射狀大量鼻出血，潛伏期為2?4周?！驹\斷要點(diǎn)】1．外傷史。2．臨床表現(xiàn)。3．神經(jīng)系統(tǒng)檢査。4．X線片、CT掃描有助于診斷顱內(nèi)前部積氣為額竇后壁或篩竇骨折的有力證據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】1．上頜竇骨折24小時(shí)內(nèi)可行早期整復(fù)，24小時(shí)后因軟組織腫脹，應(yīng)在受傷兩周消腫后再予復(fù)位。（1）前壁骨折內(nèi)陷：可在下鼻道開窗，用彎形金屬器經(jīng)窗口伸入竇內(nèi)將骨折部分抬起復(fù)位。（2）上壁（眶底）骨折：采用上頜竇根治術(shù)進(jìn)路，用器械抬起骨折部分。（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，復(fù)位后，牙間用鋼絲固定。2．額竇骨折（1）單純性骨折又無移位者，無須處理。（2）前壁骨折，額部有明顯塌陷而無皮膚裂傷或未發(fā)生感染時(shí)，可循眉弓作切口，用分離器從骨折縫伸入挑起塌陷部分，使其復(fù)位。此法不成，可將竇底鑿開，用鼻中隔分離器伸入竇內(nèi)復(fù)位。術(shù)后禁止用力搏鼻。（3）額竇前壁發(fā)生復(fù)雜性骨折，皮膚有傷口或已感染者，則清除異物及完全斷離的碎骨片，作鼻外篩竇根治術(shù)。全身應(yīng)用抗生素，感染控制后再行復(fù)位或整形術(shù)。（4）也可完全鑿除額竇前壁，將竇外皮膚及皮下組織壓入竇內(nèi)，將額竇完全封閉，日后再糾正額部畸形。3．篩竇骨折（1）篩竇單獨(dú)骨折一般不需手術(shù)處理。（2）額篩眶復(fù)合體骨折無視力障礙者可行早期骨折復(fù)位。如有視力減退者應(yīng)先行眼科急救處理，然后行次期骨折復(fù)位。4．蝶竇骨折如可疑碎骨片刺破頸內(nèi)動脈，可在病情允許時(shí)行頸內(nèi)、外動脈數(shù)字減影血管造影，以明確受損血管并行血管栓塞治療。如通大出血可行緊急頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。第四節(jié)顴骨骨折【臨床表現(xiàn)】1．因受傷后局部常有腫脹，故顴骨骨折不易被發(fā)現(xiàn)。2．顴骨與上頜骨、額骨、顳骨之間皆以骨縫相接，骨折常發(fā)生于這些骨縫處，使顴骨或其一部分與鄰近顱骨斷離。顴骨和上頜骨發(fā)生聯(lián)合骨折時(shí)，顴骨的骨折部分多向下、向后、向內(nèi)移位，顴骨還可嵌入上頜竇內(nèi)，使上頜竇前壁及眶底廣泛破壞。3．骨折的顴弓如移位迫近下頜骨髁狀突，則引起張口困難；如骨折部分移位于髁狀突之后，嵌頓于半月切跡之間，則可發(fā)生閉口困難，下頜不能向兩側(cè)移動?！驹\斷要點(diǎn)】1．外傷史。2．臨床表現(xiàn)面頰部及眶下區(qū)較飽滿（顴弓骨折者，可見顳下區(qū)凹陷），眼瞼及球結(jié)膜下出血?？捎|及眶下緣、眼外緣或顴弓處有斷痕。3．X線華氏位攝片、CT掃描可顯示骨折?！局委煼桨讣霸瓌t】手術(shù)復(fù)位固定。第五節(jié)眼眶骨折眼眶由額骨眶部、篩骨紙板、淚骨、腭骨眶突、上頜骨眶面、顴骨眶面及蝶骨大翼7塊骨頭組成，當(dāng)它們發(fā)生骨折，尤其面部中段骨折及顱前窩顱底骨折時(shí)眼眶即發(fā)生骨折?！九R床表現(xiàn)】1．眼眶擊出性骨折當(dāng)眼球正前方受到直接暴力如拳擊、球擊等后，眶內(nèi)壓力突然增高，眶壁的薄弱部分眶底、紙板、額竇底等處發(fā)生骨折，眼球凹陷，以眶底骨折為最多見。眼球運(yùn)動，特別是眼球垂直軸運(yùn)動受限，出現(xiàn)復(fù)視，眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺減退，20%?30%可出現(xiàn)視力障礙。如眶內(nèi)發(fā)生血腫，則眼球由凹陷變?yōu)橥怀觥?．眼眶擊入性骨折直接暴力來自眼眶外側(cè)，眼眶骨折，眼球向前突出，常伴有上頜骨及顴骨骨折，哐壁眶緣均可受累。眼瞼及顴部腫脹，有壓痛，眶周皮下淤血，眼球突出，外眥向外下方移位。但視力、瞳孔反射、眼球運(yùn)動以及張口咀嚼功能基本正常。【診斷要點(diǎn)】1．外傷史和臨床表現(xiàn)。2．檢查可發(fā)現(xiàn)眶緣有階梯狀變形和移位。3．X線攝片或CT掃描可確診。【治療方案及原則】1．眼眶擊出性骨折無復(fù)視和眼球內(nèi)陷者可保守治療。出現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)將陷入上頜竇或篩竇的眶內(nèi)容物回納于眼眶內(nèi)，眶壁骨折經(jīng)復(fù)位固定。2．眼眶擊入性骨折手術(shù)復(fù)位固定。第2章鼻外部炎性疾病及皮膚病第一節(jié)鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，分急、慢性兩種，糖尿病患者易發(fā)。常見病因有急、慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻腔異物刺激、長期有害粉塵（如水泥、石棉、皮毛、煙草等）刺激、挖鼻致皮膚損傷繼發(fā)感染。【臨床表現(xiàn)】1．急性者，鼻前庭劇痛，局部及其附近皮膚彌漫性紅腫或糜爛。2．慢性者，鼻前庭癢、灼熱、千和異物感，鼻毛脫落而稀少，局部皮膚增厚，甚至結(jié)痂或皸裂，揭痂后可有出血?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)。2．應(yīng)與鼻前庭濕疹鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1．去除病因治療鼻腔疾病，加強(qiáng)鼻腔清潔，避免有害粉塵刺激，改正挖鼻習(xí)慣。2．急性期濕熱敷或局部紅外線照射。3．慢性結(jié)痂者用3%過氧化氫清除痂皮和膿液，再涂以1%?2%黃降汞軟裔或抗生素軟青；滲出較多者，用5%氧化鋅軟裔涂擦。4．皮膚糜爛和皸裂處涂以10%硝酸銀，再涂抗生素軟音，每天3次。第二節(jié)鼻癤腫鼻癤腫是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化膿性炎癥，包括毛囊炎和皮脂腺炎?！九R床表現(xiàn)】1．癤腫初期即感搏動性局部劇烈脹痛，有頭痛、畏寒、發(fā)熱及全身不適等癥狀。2．檢查見鼻尖部或一側(cè)前鼻孔紅腫，呈局限性逐漸隆起，紅腫中心常有鼻毛，隨炎癥進(jìn)展而出現(xiàn)膿點(diǎn)。約在1周內(nèi)，自行潰破，排出膿栓而愈。頷下或頦下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。發(fā)病后如擠壓或摩擦?xí)r，炎癥可向周圍擴(kuò)散，疼痛及全身癥狀加劇，鼻側(cè)及上唇呈彌漫性紅腫。鼻尖部癤腫亦可并發(fā)軟骨膜炎。3．常見并發(fā)癥有鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼窩蜂窩織炎、海綿竇栓塞。【診斷和鑒別診斷要點(diǎn)】1．癥狀和體征明顯，容易診斷。2．須與鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮膚皸裂、膿皰瘡等疾病鑒別。3，可疑眼和顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，請相關(guān)科室會診。【治療方案及原則】1．初期可用1%氧化氨基汞軟膏、10%魚石脂軟膏，或各種抗生素軟膏等涂抹，或用棉花蘸75%酒精或2%醋酸鉛等涂在發(fā)炎部位，經(jīng)常更換。1局部用超短波、紅外線或氦-氖激光治療可促使癤腫消散。3%當(dāng)出現(xiàn)膿點(diǎn)時(shí)，切忌擠壓及濫行切開?？捎眯∶藓灮蛱结樥荷僭S純苯酚（石炭酸）腐蝕膿點(diǎn)部皮膚，然后用95%酒精涂擦中和，促使破潰排膿。亦可用碘酒消毒后，用刀尖將膿點(diǎn)表面挑破，將膿栓鑷出，但切不可擴(kuò)大切開周圍浸潤部分，更忌擠壓排出膿栓。2．中醫(yī)外科對癤腫有豐富經(jīng)驗(yàn)，初期可將拔毒膏藥剪成小塊溶化后貼于癤腫部，可在2?3天促使炎癥局限、化膿，排出膿栓后，再用生肌膏藥貼敷，可縮短病程及避免并發(fā)癥。5．全身治療為防止并發(fā)癥，可早期應(yīng)用磺胺類藥、抗生素或五味消毒飲（銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）或黃苓菊葉湯（黃芩、菊葉、蚤休、紫花地丁、天花粉、甘草、此外注意通大便，多飲水，適當(dāng)休息。6．可疑眼和顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，請相關(guān)科室共同治療。7，預(yù)防經(jīng)常保持顏面及鼻部清潔，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良習(xí)慣，切忌摩擦及擠壓癤腫等，切勿輕易作切開引流術(shù)。第3章鼻中隔疾病第一節(jié)鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形態(tài)上向一側(cè)或兩側(cè)凸起，影響鼻腔生理功能。發(fā)病以成年入為多，男性多于女性，左側(cè)較右側(cè)多?！九R床表現(xiàn)】1．鼻塞最常見，多呈持續(xù)性鼻塞。C形偏曲或嵴突引起同側(cè)鼻塞，久之對側(cè)下鼻甲代償性肥大。S形偏曲引起雙側(cè)鼻塞。2．頭痛偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，引起同側(cè)反射性頭痛。3．鼻出血多見于偏曲的凸面或嵴、棘處，因黏膜張力較大，鼻中隔軟組織供血豐富，易出血。4．鼻竇炎高位鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流時(shí)可出現(xiàn)。5．耳鳴影響咽鼓管通氣時(shí)可出現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀鼻塞、頭痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅覺減退。體征(1)鼻中隔偏曲根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，可呈C形、S形、棘或嵴；根據(jù)偏曲部位，有髙低位偏曲；根據(jù)構(gòu)成，有軟骨部、骨部或混合性偏曲。(2)外傷所致中隔偏曲多不規(guī)則，常伴有外鼻畸形。與發(fā)育障礙有關(guān)的中隔偏曲，外鼻多無畸形，但可見腭弓增高。(3)鼻中隔偏曲凹面?zhèn)缺乔辉鰧?、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚?！局委煼桨讣霸瓌t】鼻中隔輕度偏曲不引起癥狀者，不必治療。外傷引起的偏曲在傷后早期可試行手法復(fù)位。手術(shù)可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。第二節(jié)鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻、手術(shù)、外傷或特種感染而穿通，形成兩側(cè)鼻腔相通的孔洞?！九R床表現(xiàn)】鼻腔干燥結(jié)痂、易出血，重者有鼻塞。鼻中隔前端的小穿孔在呼吸時(shí)可有口哨聲。梅毒活動期可有鼻痛和惡臭?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀鼻腔干燥、鼻塞、頭痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸時(shí)可有口哨聲。體征鼻中隔穿孔大小不一，孔緣干燥或結(jié)痂。如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏診?！局委煼桨讣霸瓌t】1．去除病因。2．沖洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、魚肝油或涂布保護(hù)性軟膏。3，全身病因及局部炎癥控制后，可行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)。第4章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎癥，主要為病毒感染，后期可并發(fā)細(xì)菌感染。許多急性傳染病常以鼻炎為其前驅(qū)癥狀?！九R床表現(xiàn)】1．初期有鼻內(nèi)和鼻咽部干燥、瘙癢感，頻發(fā)噴嚏，常伴有疲乏、頭痛、周身不適。檢査：鼻黏膜潮紅、干燥。2．起病1?2天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、發(fā)熱，體溫一般37?38℃左右，同時(shí)有頭部悶脹、四肢腰背酸痛，此期持續(xù)1?2天。檢查：鼻腔黏膜充血腫脹，鼻腔內(nèi)可見黏涕。3．鼻塞、鼻涕轉(zhuǎn)為膿性，如累及鼻竇可有較嚴(yán)重的頭痛，向下呼吸道發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽，此期約3?5天。但易有鼻竇炎、氣管炎等并發(fā)癥使流膿涕、咳嗽、咳痰拖延日久。檢查：下鼻甲腫脹、鼻道內(nèi)有多量膿涕?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)病史、典型癥狀和體征診斷并不困難，但麻疹、猩紅熱等急性傳染病的前期表現(xiàn)常相同，應(yīng)注意鑒別。后者有急性傳染病的原發(fā)癥狀，全身癥狀較重。2．血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常偏低。3．注意排除過敏性鼻炎，過敏性鼻炎為突發(fā)性鼻癢、噴嚏、流清涕，鼻部癥狀常較短，半天以內(nèi)。全身癥狀很輕或無全身癥狀。【治療方案及原則】病毒感染須等待體內(nèi)抗體生成而逐漸康復(fù)，治療的目的是減輕、控制癥狀，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。全身治療：注意休息，保證熱量供給。 應(yīng)用中藥抗病毒、祛風(fēng)散寒、清熱解毒。酌情應(yīng)用抗病毒西藥。對抵抗力低下者，可酌情選用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染。4．酌情應(yīng)用抗組胺藥物以緩解流涕、噴嚏和鼻塞。5．酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥以緩解全身不適、酸痛和頭痛等癥狀。6．局部應(yīng)用羥甲唑啉或麻黃堿等藥物緩解鼻塞，用藥1周。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)。病因較為復(fù)雜，除鼻腔黏膜反復(fù)發(fā)生急性炎癥逐漸轉(zhuǎn)化為慢性炎癥外，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常、鼻竇病灶刺激、局部長期應(yīng)用血管收縮劑、吸入有害物質(zhì)也是重要的病因。全身營養(yǎng)狀況不良、維生素缺乏、內(nèi)分泌紊亂及長期口服一些藥物如降壓藥也可導(dǎo)致慢性鼻炎癥狀的出現(xiàn)。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。慢性單純性鼻炎因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。【臨床表現(xiàn)】1．鼻分泌物增多，較黏稠，常有鼻涕倒流。2．間歇性、交替性鼻塞，合并中隔偏曲或其他病變鼻塞更重。3．嗅覺減退、閉塞性鼻音。4．頭痛、記憶力減退。5．下鼻甲腫脹，黏膜中度充血，鼻甲黏膜表面平滑，用探針輕觸下鼻甲黏膜，立即出現(xiàn)凹陷，并可迅速恢復(fù)原狀。用減充血劑后黏膜腫脹迅速消退，【診斷要點(diǎn)】1．有鼻塞、流涕等典型臨床癥狀。2．鼻甲單純性腫大，不伴明顯增生，血管收縮藥可使腫脹的鼻甲黏膜迅速收縮。3．注意降壓藥物、避孕藥物及血管收縮劑的應(yīng)用史。4．注意鼻腔結(jié)構(gòu)的解剖異常，必要時(shí)行鼻竇內(nèi)窺鏡及CT檢査?！局委煼桨讣霸瓌t】去除病因，矯正鼻腔畸形，避免長期鼻腔應(yīng)用減充血劑。中藥治療，消炎消腫。局部治療羥甲唑啉噴鼻，以緩解鼻塞癥狀。用藥少于一周。鼻噴激素。理療：如超短波。外科治療鼻塞嚴(yán)重、內(nèi)科治療無法改善癥狀者可用溫控射頻、等離子射頻消融下鼻甲。肥厚性鼻炎是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。可由慢性單純性鼻炎轉(zhuǎn)化而成，也可繼發(fā)于變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲對側(cè)下鼻甲的代償性肥厚。【臨床癥狀】鼻塞多為持續(xù)性，輕重不一。黏涕不易擤出。嗅覺減退，鼻音重。下鼻甲肥大、蒼白、表面不光滑，嚴(yán)重者呈桑葚狀。減充血劑收縮效果差?！驹\斷要點(diǎn)】鼻塞為主，減充血劑收縮黏膜效果差。排除鼻竇炎、鼻息肉所致的上述癥狀。【治療方案及原則】1．去除病因。2．用激素噴鼻。3．下鼻甲減容。4．息肉樣變、桑葚樣變者可用吸切器切除下鼻甲息肉樣變、桑葚樣部位。5．彌漫增生者可用溫控射頻、等離子射頻消融。6．骨性肥大者可用下鼻甲成形術(shù)或黏膜下切除術(shù)。1．下鼻甲減容應(yīng)在矯正鼻腔其他畸形的基礎(chǔ)上進(jìn)行。第二節(jié)藥物性鼻炎口服某些藥物，或鼻腔局部長期使用減充血劑所致鼻塞稱藥物性鼻炎。常見引起藥物性鼻炎的藥物有α腎上腺素阻滯劑、抗乙酰膽堿酶藥、抗交感神經(jīng)藥、某些避孕藥及萘甲唑啉（滴鼻凈）藥物?！九R床癥狀】1．持續(xù)性鼻塞，輕重不一，并有逐漸加重的趨勢。2，檢査可見鼻腔黏膜呈紫紅色，腫脹，或蒼白色水腫，表面不平，觸之有橡皮感。3，對減充血劑收縮反應(yīng)差?！驹\斷要點(diǎn)】持續(xù)性鼻塞逐漸加重，鼻腔黏膜對減充血劑收縮反應(yīng)差，有長期應(yīng)用鼻腔血管收縮藥或服用降壓藥、避孕藥史。【治療方案及原則】1．停用致病藥物。2．用激素噴鼻。3．下鼻甲減容，如下鼻甲中、后段下緣部分切除。4．可用等離子射頻、溫控射頻消融。5．骨性肥大者可行下鼻甲成形術(shù)或黏膜下切除術(shù)。6．下鼻甲減容應(yīng)在矯正鼻腔其他畸形的基礎(chǔ)上進(jìn)行。第5章鼻出血鼻出血系各種原因引起的鼻腔、鼻竇黏膜血管或周圍血管破裂、血液經(jīng)前后鼻孔流出的臨床現(xiàn)象。整個(gè)入群中約60%的入一生中有過鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻竇局部外傷、炎癥、畸形和腫瘤所致，也可為系統(tǒng)性血管和凝血機(jī)制功能障礙的局部表現(xiàn)或與局部因素協(xié)同所致。出血部位以鼻中隔居多?！九R床表現(xiàn)】1．黏膜糜爛或局部血管迂曲、怒張常見于鼻中隔前下部易出血區(qū)、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于壓迫止血或出血可自行停止。有反復(fù)出血的特點(diǎn)。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2．各種外傷所致的鼻出血如挖鼻、機(jī)械外傷等出血部位多在鼻腔前部。而顱底骨折所致出血部位較深在。3．鼻腔炎癥、異物、腫瘤引起的葬出血可發(fā)生在鼻腔不同部位，出血量差別很大，也有反復(fù)出血的特點(diǎn)。4．老年入及高血壓病相關(guān)的奧腔出血量常較大，出血較猛烈，出血點(diǎn)位置多于鼻腔后部，常有反復(fù)出血而止血困難。5．全身系統(tǒng)性疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病和嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏所致或相關(guān)的鼻出血常有黏膜廣泛或彌漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障礙。亦可合并前述癥狀出現(xiàn)。6．長期慢性出血常致貧血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【診斷要點(diǎn)】1．詳細(xì)詢問病史及出血情況，確認(rèn)出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。2．確定出血部位前鼻鏡、內(nèi)窺鏡、血管造影。3．確定出血原因局部檢查及全身檢査，必要時(shí)輔以多種影像學(xué)檢査。4，估計(jì)出血量，評估患者當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克。5，檢測患者出凝血功能。6，全身性疾患的排查?！局委煼桨讣霸瓌t】1．應(yīng)遵循"急治其標(biāo)，緩治其本"的原則，對活動性出血者應(yīng)盡快找到出血點(diǎn)，有效止血，同時(shí)進(jìn)行全身治療。對非活動性出血者應(yīng)明確病因?qū)σ蛑委煛?．全身治療應(yīng)適度控制高血壓，失血過多應(yīng)補(bǔ)液、輸血、抗休克，應(yīng)用止血藥物，鎮(zhèn)靜藥。3．局部處理(1)局部藥物止血：①收斂劑：麻黃堿、腎上腺素、羧間唑啉、孟氏液、三氯化鐵等。②止血劑：6-氨基己酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明膠海綿、云南白藥等。③黏膜下藥物注射：巴曲酶、利多卡因、多種硬化劑。④化學(xué)燒灼：硝酸銀結(jié)晶或50%硝酸銀液、50%三氯醋酸液出血點(diǎn)燒灼。(2)局部物理治療：①熱金屬絲燒灼出血點(diǎn)。②雙極電凝、高頻電刀、微波局部燒灼。③冷凍止血。④激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。(3)鼻腔填塞止血：應(yīng)用油紗條、碘仿紗條、膨脹海綿、氣囊等填塞鼻腔止血。①前鼻孔填塞。②后鼻孔填塞。(4)血管阻斷：①介入性血管造影和栓塞。②血管結(jié)扎：頸外動脈、篩前、后動脈、頜內(nèi)動脈結(jié)扎。(5)輔助手術(shù)：中隔偏曲矯正、中隔黏膜劃痕等。第6章鼻竇炎第一節(jié)上頜竇炎一、急性上頜竇炎急性上頷竇炎是上頜竇黏膜的急性化膿性感染，常繼發(fā)于急性鼻炎?！九R床表現(xiàn)】1．全身癥狀可有畏寒，發(fā)熱，食欲減退，周身不適，精神萎靡等癥狀。兒童病例癥狀較成入重，可出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、腹瀉等呼吸道及消化道癥狀。2，局部癥狀(1)鼻塞：因鼻腔黏膜充血、腫脹，導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)間歇性或持續(xù)性鼻塞，常有閉塞性鼻音。(2)流涕：流黏性或膿性涕，多蓄于中鼻道，量多不易擤盡，一些患者會出現(xiàn)涕中帶血。(3)嗅覺障礙：可因鼻塞或分泌物阻塞嗅裂出現(xiàn)暫時(shí)性嗅覺減退或喪失。(4)局部疼痛和頭痛：部位多為眶上額部，可伴患側(cè)頜面部或上列磨牙痛。頭痛和局部疼痛的一般規(guī)律是：晨起不痛，上午輕，午后重：站立或久坐時(shí)加重，側(cè)臥患側(cè)居上時(shí)減輕?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、誘因、鼻塞和膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢查前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢査提示鼻黏膜充血，鼻甲腫脹，中鼻道黃膿涕；上頜竇前壁壓痛。3．影像學(xué)檢査鼻竇X線攝片顯示上頜竇密度增髙；CT掃描顯示上頜竇軟組織影，或上頜竇內(nèi)有液平面。4．其他檢查上頜竇穿刺沖洗有膿。【治療方案及原則】1．原則非手術(shù)方法為主，消除病因，促進(jìn)鼻竇通氣引流，控制感染及防止并發(fā)癥。2．治療方案(1）全身治療：①一般療法：注意休息及髙營養(yǎng)飲食等；②抗感染治療:選擇有效抗生素；③促黏液排出和纖毛功能恢復(fù)用藥。(2)局部治療：①鼻部用藥：包括減充血劑和局部噴鼻激素。前者連續(xù)使用不宜超過7天。②上頜竇穿刺沖洗，并可在穿刺時(shí)注入抗生素或激素。③物理療法：包括超聲霧化、蒸氣吸入及電熱療法等。④鼻腔清洗：使用生理鹽水或含抗生素的生理鹽水清洗鼻腔。(3)手術(shù)治療：急性期通常不手術(shù)，如果保守治療效果不佳，或疑有并發(fā)癥發(fā)生，可在使用抗生素的前提下，開放彝竇引流。(4)中醫(yī)中藥治療。二、慢性上頜竇炎慢性上頜竇炎是上頜竇黏膜的慢性化膿性炎癥，常常繼發(fā)于急性鼻竇炎?！九R床表現(xiàn)】1．全身癥狀常見的有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀，少數(shù)病例可有持續(xù)低熱。分泌物可自后鼻孔倒流。2．局部癥狀主要有鼻部癥狀，局部疼痛和頭痛及其他癥狀。(1)鼻部癥狀：包括流膿涕、鼻塞及嗅覺障礙等癥狀。①流膿涕：多為黏膿性或膿性涕，白色或黃色，量多少不一，與患者體位有關(guān)。②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、腫脹，息肉樣變性，鼻息肉形成，分泌物過多或過稠，鼻腔解剖變異等，均可致鼻塞。③嗅覺障礙：多表現(xiàn)為嗅覺減退、遲鈍、失嗅等，多為暫時(shí)性癥狀，少數(shù)為永久性。(2)頭痛：部分患者有頭痛，常表現(xiàn)為頭部沉重壓迫感、鈍痛或悶脹痛，頭痛的時(shí)間、性質(zhì)及部位與急性上頜竇炎近似，但較急性上頜竇炎稍輕?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、誘閔、鼻塞、膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢査前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢査提示鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、黏膜水腫或有息肉生成。中鼻道黃胺涕；上頜竇前壁壓痛。3．影像學(xué)檢査鼻竇X線攝片顯示上頜竇密度增髙；CT掃描顯示上頜竇軟組織影，提示黏膜組織增厚，部分患者上頜竇內(nèi)有積液征。4．其他檢査上頜竇穿刺沖洗有膿?！局委煼桨讣霸瓌t】1．保守療法(1)全身藥物治療：慢性鼻竇炎只有在有急性發(fā)作征象者或有化膿性并發(fā)癥的時(shí)候才給予全身應(yīng)用抗生素，也可輔以中成藥。(2)局部類固醇：收縮腫脹的黏膜、抗炎抗水腫，以利于鼻竇通氣和引流。(3)黏液促排劑：稀釋鼻涕和促進(jìn)其排出，并有利于黏液纖毛清除功能的恢復(fù)。(4)上頜竇穿刺沖洗術(shù)：多次反復(fù)穿刺沖洗（每周1?2次〉，使上頜竇腔內(nèi)的分泌物排出，竇口通暢，鼻通氣改#，鼻涕減少。竇內(nèi)還可灌入抗生素、酶類及激素等藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。(5)負(fù)壓置換法：用負(fù)壓吸引法使鼻腔和鼻竇內(nèi)壓力交替改變而使藥液進(jìn)入鼻竇。(6)一般物理治療：如超聲霧化，透熱療法，中、短波或超短波治療，也可用散焦氣氖激光器照射竇腔。2．手術(shù)治療首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)。經(jīng)中鼻道上頜竇開窗，建立上頜竇鼻腔通氣引流通道，可有效緩解癥狀和有助于炎癥的消退。手術(shù)后應(yīng)配合抗生素、黏液促排劑及鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑。第二節(jié)額竇炎一、急性額竇炎急性額竇炎是額竇黏膜的急性化膿性感染，常繼發(fā)于急性鼻炎?！九R床表現(xiàn)】全身癥狀及局部癥狀可同急性上頜竇炎。主要表現(xiàn)為特征性頭痛。開始為全頭痛或眶上神經(jīng)痛，后局限到前額部。頭痛呈規(guī)律性發(fā)作，晨起后頭痛，逐漸加重，中午最劇烈，午后逐漸減輕，夜晚完全消散?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、誘因、鼻塞、膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢查前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻黏膜充血，鼻甲腫脹，中鼻道前端，即中鼻甲附著處黏膜水腫，局部膿性分泌物。前額壓痛。3．影像學(xué)檢查鼻竇X線攝片顯示額竇密度增髙；CT掃描顯示額竇軟組織影，或額竇內(nèi)有液平面。4．其他檢査額竇導(dǎo)管沖洗有膿?！局委煼桨讣霸瓌t】原則同急性上頜竇炎。額部腫脹明顯疑有并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，可行鼻外額竇環(huán)鉆術(shù)，行額竇引流術(shù)，或經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放額隱窩。二、慢性額竇炎慢性額竇炎是額竇黏膜的慢性化膿性炎癥，常常繼發(fā)于急性額竇炎或鄰近鼻竇，特別是篩竇的感染?！九R床表現(xiàn)】一般無明顯全身癥狀，主要表現(xiàn)為前額脹痛或鈍痛，可伴眶上神經(jīng)痛。鼻塞明顯，常上午較重。鼻涕為膿性或黏膿性，上午多，與頭位引流有關(guān)。嗅覺減退，若伴額骨骨髓炎，可形成額竇前部的瘺管?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢査前鼻鏡檢查鼻黏膜充血，中鼻道前上方膿涕。3．影像學(xué)檢查鼻竇X線片，尤其是CT掃描提示額竇密度增高或黏膜肥厚影?！局委煼桨讣霸瓌t】1．保守療法(1)全身藥物治療：通常在有急性發(fā)作征象者或有化膿性并發(fā)癥的時(shí)候給予全身應(yīng)用抗生素，也可輔以中成藥。(2)局部類固醇：收縮腫脹的黏膜、抗炎抗水腫，以利于鼻竇通氣和引流。(3)減充血劑：使用時(shí)間宜在7?10天。(4)黏液促排劑：稀釋鼻涕和促進(jìn)其排出，并有利于黏液纖毛清除功能的恢復(fù)。(5）額竇導(dǎo)管沖洗術(shù)：多次反復(fù)穿刺沖洗（每周1?2次）。同時(shí)竇內(nèi)還可灌入抗生素、酶類及激素等藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。(6)負(fù)壓置換法：用負(fù)壓吸引法使鼻腔和鼻竇內(nèi)壓力交替改變而使藥液進(jìn)(7)一般物理治療：如超聲霧化，透熱療法，中、短波或超短波治療，也可用散焦氯氖激光器照射竇腔。2．手術(shù)治療首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)。經(jīng)鼻開放額竇，可有效緩解癥狀和有助于炎癥的消退。手術(shù)后應(yīng)配合抗生素、黏液促排劑及鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑。第三節(jié)篩竇炎一、急性篩竇炎急性篩竇炎是篩竇黏膜的急性化膿性感染，常繼發(fā)于急性鼻炎?！九R床表現(xiàn)】全身癥狀和局部癥狀基本同急性上頜竇炎。頭痛特征為較輕和局限在內(nèi)眥和%根深部的發(fā)脹或微痛；前組篩竇炎時(shí)，為額部頭痛，也常為周期性發(fā)作，與急性額竇炎相似，但程度較輕；后組篩竇炎時(shí)，為枕部疼痛，與急性蝶竇炎相似，頭痛和局部疼痛的一般規(guī)律是：晨起漸重，午后轉(zhuǎn)輕?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、誘因、鼻塞、膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢查前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻黏膜充血，鼻甲腫脹，前組篩竇中鼻道膿性涕后組篩竇則在上鼻道或嗅裂區(qū)有膿涕?？捎袃?nèi)眥和鼻根深部輕壓痛。3．影像學(xué)檢査鼻竇X線攝片顯示篩竇密度增髙；CT掃描顯示篩竇軟組織影，表現(xiàn)為前組篩竇或前后篩竇均為軟組織影，偶見單純后組篩竇軟組【治療方案及原則】原則同急性上頜竇炎。二、慢性篩竇炎慢性篩竇炎是篩竇黏膜的慢性化膿性感染，常繼發(fā)于急性篩竇炎。慢性篩竇炎是所有鼻竇慢性炎癥中最常見的?！九R床表現(xiàn)】慢性篩竇炎的臨床癥狀常不明顯。偶有內(nèi)眥部疼痛或酸脹感，伴膿涕及嗅覺減退或消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力下降或眼球運(yùn)動障礙，常提示出現(xiàn)并發(fā)癥?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、鼻塞和膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．檢查前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢査提示鼻黏膜充血，葬甲腫脹，中鼻道或嗅裂區(qū)膿性涕。3．竇乂線攝片顯示篩竇密度增髙；CT掃描顯示篩竇軟組織影，表現(xiàn)為前組篩竇或前后篩竇均為軟組織影，偶見單純后組篩竇軟組織影?！局委煼桨讣霸瓌t】原則同慢性上頜竇炎。保守治療無效者可行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下篩竇手術(shù)。第四節(jié)蝶竇炎第四節(jié)蝶竇炎一、 急性蝶竇炎急性蝶竇炎是蝶竇黏膜的急性化膿性感染，常繼發(fā)于急性鼻炎，也可孤立發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】全身癥狀和局部癥狀基本同急性上頜竇炎。可有涕倒流。特征性癥狀為顱底或眼球深部的鈍痛，可放射至頭頂和耳后，也可出現(xiàn)枕部痛。頭痛的一般規(guī)律為晨起輕，午后重。少數(shù)患者可出現(xiàn)耳鳴、眩暈或聽力減退等癥狀。【診斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、鼻塞、膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢査前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢査提示鼻黏膜充血，中鼻甲或上鼻甲黏膜腫脹，中鼻道常無特征性表現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)蝶篩隱窩膿性涕。3．影像學(xué)檢査鼻竇乂線正位片通常對蝶竇的顯示不佳，側(cè)位片可提示蝶竇密度增高；CT掃描可清晰顯示蝶竇軟組織影?！局委煼桨讣霸瓌t】原則同急性上頜竇炎。若出現(xiàn)視力下降或眼球運(yùn)動障礙，則提示可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)盡早手術(shù)開放蝶竇，充分引流，并足量抗生素治療。二、 慢性蝶竇炎慢性蝶竇炎是蝶竇黏膜的慢性化膿性感染，可由急性蝶竇炎遷延而來，多伴篩竇炎癥，單純蝶竇發(fā)病又稱為孤立性蝶竇炎?！九R床表現(xiàn)】1．頭痛單純蝶竇炎多以枕部或頭深部鈍痛，間歇性或持續(xù)性。2．流涕膿性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部異物感，可倒吸后經(jīng)口吐出，偶有涕中帶血。3．視功能障礙較少見，主要表現(xiàn)為視力減退或喪失?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史包括發(fā)病情況、誘因、鼻塞和膿涕及頭痛特點(diǎn)。2．局部檢査前鼻鏡檢查常無特殊發(fā)現(xiàn)。鼻內(nèi)鏡檢查提示蝶篩隱窩黏膜水腫充血，局部有黃膿涕流向后鼻孔及鼻咽部。3．影像學(xué)檢査鼻竇側(cè)位X線攝片顯示蝶竇密度增高；CT掃描顯示蝶竇軟組織影，提示黏膜組織增厚，部分患者蝶竇內(nèi)有積液征?！局委煼桨讣霸瓌t】1．保守療法(1)全身藥物治療：有急性發(fā)作征象者或有化膿性并發(fā)癥時(shí)給予全身應(yīng)用抗生素，也可輔以中成藥。(2)局部類固醇：收縮腫脹的黏膜、抗炎抗水腫，利于鼻竇通氣和引流。(3)黏液促排劑：稀釋鼻涕和促進(jìn)其排出，并有利于黏液纖毛清除功能的恢復(fù)。(4負(fù)壓置換法：用負(fù)壓吸引法使鼻腔和鼻竇內(nèi)壓力交替改變而使藥液進(jìn)入鼻竇。2．手術(shù)治療首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)。可采用從后向前法，即?術(shù)式，手術(shù)后應(yīng)配合抗生素、黏液促排劑及鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑。第五節(jié)兒童鼻竇炎一、兒童急性鼻竇炎小兒以上頜竇炎發(fā)病率為最高，因上頜竇腔最大，竇口高，一旦發(fā)炎化膿引流不暢，易積膿。篩竇形似蜂窩，氣房大小不一，亦引流不良，因此，小兒急性篩竇炎發(fā)病率亦較髙?！九R床表現(xiàn)】1．小兒急性鼻竇炎的早期癥狀與急性鼻炎、感冒相似，常見鼻塞和鼻涕多。急性鼻炎或感冒一般在3?4天后鼻涕變黏性并逐漸減少，約1周左右恢復(fù)。隨病情發(fā)展及感染性分泌物在鼻竇內(nèi)的潴留，局部和全身癥狀較成入重。除局部癥狀外、患兒明顯不安靜、哭鬧，多有發(fā)熱和脈搏增快。2．小兒鼻竇炎常有些特殊癥狀，如咳嗽和胃腸癥狀，更常見于年齡小的小兒中。因其不會擤鼻涕，黏膿性鼻涕經(jīng)后鼻孔流入氣管、支氣管內(nèi)，導(dǎo)致咳嗽，尤以夜間明顯，有時(shí)突然咳嗽驚醒。如將黏膿性鼻涕咽下，可引起食欲缺乏，惡心嘔吐和腹瀉等胃腸癥狀。3．急性感染性上頜竇炎可使嬰幼兒患側(cè)面部紅腫?；紓?cè)上頜處有疼痛和壓痛或主訴牙痛?！驹\斷要點(diǎn)】1．小兒急性鼻竇炎的診斷主要依據(jù)病史分析和細(xì)致的檢査。詳詢病史尤為重要，除詢問鼻竇炎的一般癥狀，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、發(fā)熱、頭痛等外，尚應(yīng)詢問患兒是否?；紓L(fēng)感冒，因家屬常將鼻竇炎誤為傷風(fēng)感冒。2．臨床檢查主要是鼻部。在作鼻鏡檢查以前需用左手拇指將患兒鼻尖抬起，觀察鼻前庭。其檢查方法與成入一樣，用前鼻鏡檢查很重要，但應(yīng)使用兒童型小號者進(jìn)行，防止突然用鼻鏡將鼻孔擴(kuò)大引起患兒恐懼。3．透照檢查法和X線攝片檢査對小兒急性鼻竇炎的診斷并無決定性意義。4，特殊情況下，可施行鼻竇CT掃描、內(nèi)鏡檢査，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。呼吸道癥狀和鼻竇檢査有異常，皆高度提示患兒有鼻竇炎?！局委煼桨讣霸瓌t】1．一般治療急性鼻竇炎的患兒應(yīng)注意保暖和休息，避免再受涼、過度疲勞或感染。年齡較大的小兒可用蒸氣熏鼻或面部熱敷，也可對癥治療，不宜用鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，因其可以掩蓋癥狀，使感染繼續(xù)擴(kuò)散，影響及早辨別。患兒不發(fā)熱者，可先不用抗生素治療，使患兒自身產(chǎn)生抗體。2．局部治療急性鼻竇炎的局部治療主要是促進(jìn)鼻竇引流。3，藥物治療兒童急性鼻竇炎的藥物治療通常包括抗生素、減充血劑、稀釋分泌物藥物及濕化吸入空氣；兒童很少應(yīng)用抗組胺藥、色甘酸鈉及局部使用類固醇；可使用中藥治療。這樣的治療可以治愈80%的兒童急性鼻竇炎。4．在兒童鼻竇炎治療過程中，抗組胺藥、減充血劑、類固醇、色甘酸鈉、全身用稀化分泌物藥及濕化吸入空氣，須與抗生素結(jié)合應(yīng)用。二、兒童慢性鼻竇炎小兒慢性鼻竇炎較急性者多見，但過去未引起臨床注意。兒童慢性鼻竇炎病因包括：1．多因急性鼻竇炎未能及時(shí)適當(dāng)治療或反復(fù)發(fā)作所致。2．感染而肥大的腺樣體引起鼻阻寒．妨礙%腔和%竇黏膜及纖毛的正常活動。3．變態(tài)反應(yīng)為其發(fā)病的一個(gè)重要因素。變態(tài)反應(yīng)常引起鼻腔和鼻竇黏膜水腫、妨礙引流，容易導(dǎo)致鼻竇炎。有變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)的小兒常易傷風(fēng)感冒，鼻黏膜的感染又增加變應(yīng)原對身體的敏感作用，?；橐蚬纬蓯盒匝h(huán)。4．下呼吸道慢性炎癥，如慢性支氣管炎和慢性支氣管擴(kuò)張的小兒?；急歉]炎。此類患兒常有咳嗽，易將氣管、支氣管內(nèi)的分泌物咳至鼻咽腔引起鼻竇炎；反之，鼻竇炎的分泌物流入支氣管內(nèi)又會引起支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，二者?；ハ嘤绊憽?．遺傳因素及全身性疾病。6．其他如鼻腔異物、鼻外傷、跨裂、唇裂、鼻石或腫瘤等也常引起鼻竇炎。【臨床表現(xiàn)】小兒慢性鼻竇炎的癥狀有的嚴(yán)重，有的不明顯，差別較大，常見的是鼻塞和黏膿性鼻涕多。1．鼻塞及膿性鼻涕前組鼻竇炎的膿性鼻涕多由前鼻孔流出，后組鼻竇炎的膿涕則常倒流入鼻咽部。小兒不會擤鼻涕，膿涕倒流入喉或氣管內(nèi)引起刺激性咳嗽，夜間較為嚴(yán)重。2．面部或頭痛慢性鼻竇炎并不一定有頭痛，有頭痛者亦不如急性鼻竇炎的程度嚴(yán)重，一般多為鈍痛，年齡大者可說出頭痛部位，時(shí)間與體位變化有關(guān)（如咳嗽、低頭、彎腰時(shí)加重、年齡較小患兒一般不會敘述，常表現(xiàn)為煩躁，較小兒易激惹和哭鬧。3．慢性咳嗽一方面與膿涕倒流有關(guān)，另一方面與慢性氣管炎或支氣管擴(kuò)張有關(guān)，由于鼻竇炎膿液的長期刺激，可發(fā)生咽部干痛、異物感或惡心。4．行為變化小兒精神萎靡、不思活動、記憶力差等，少數(shù)兒童有惡心嘔吐。若出現(xiàn)高熱，驚厥或抽搐及噴射性嘔吐等，應(yīng)警惕出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的可能。5．聽力減退因咽鼓管水腫或增殖體肥大導(dǎo)致其功能障礙，引起分泌性中耳炎?！驹\斷要點(diǎn)】與小兒急性鼻竇炎診斷同。依據(jù)病史、癥狀及體征一般可以診斷，但要重視患兒的父母及幼兒老師的意見。1．鼻腔檢査仔細(xì)檢查鼻腔，年齡較大兒童可進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，不但可經(jīng)鼻腔檢查各鼻竇口，還可進(jìn)入鼻竇內(nèi)（最常用于上頜竇〉，提高了鼻竇炎的正確診斷率和治療效果。檢查鼻腔時(shí)，用不同角度鼻內(nèi)鏡檢查各鼻竇口有無紅腫，膿性分泌物或息肉，在直視下取活檢。鼻內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)是診斷可靠，可將竇內(nèi)膿性分泌物吸凈，可確知竇口通暢情況，可了解治療結(jié)果，缺點(diǎn)是年齡較小患兒不能配合和耐受。注意鼻腔內(nèi)膿性分泌物的部位和來源，必要時(shí)應(yīng)先用0，5%?1%麻黃堿液噴入鼻腔或用麻黃堿棉簽或棉片放于中鼻道和嗅裂處，然后作體位引流3?5分鐘后再作鼻腔檢查。2．詳細(xì)檢查鼻腔后，尚應(yīng)檢查口咽部，因鼻竇炎患兒咽側(cè)淋巴束和咽后淋巴濾泡常常增生。5歲以上的患兒，由于后鼻孔常有分泌物蓄積，刺激腺樣體增大?？傊?，診斷上應(yīng)非常仔細(xì)、耐心，有的病例需要多次檢査才能明確診斷。3．變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢査 Parsons等報(bào)告在接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)兒童中有80%皮膚試驗(yàn)陽性。對考慮手術(shù)治療的患兒術(shù)前應(yīng)作食物組和吸入組變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。由于鼻竇炎患者變應(yīng)性疾病的發(fā)生率很高，所以,對最初藥物治療不理想者，不管是否有變態(tài)反應(yīng)病史，均應(yīng)作變態(tài)反應(yīng)調(diào)查。1影像學(xué)檢查主要依靠普通X線攝片和鼻竇CT掃描?！局委煼桨讣霸瓌t】目前越來越多的證據(jù)表明兒童慢性鼻竇炎為一般可經(jīng)藥物治療的疾病，并非必須手術(shù)。只有在藥物治療失敗后，才考慮手術(shù)。如果檢查發(fā)現(xiàn)有鼻息肉，則必須手術(shù)治療。第7章鼻炎及鼻竇炎的并發(fā)癥第一節(jié)鼻源性眼部并發(fā)癥一、眼眶骨膜炎及骨膜下膿腫鼻竇與眼眶關(guān)系極為密切，眼眠2/3為鼻竇骨壁。其上、內(nèi)、下三面僅有菲薄的骨板與鼻竇相隔，且有直接相通的孔道，如篩骨紙板、額竇底壁，上頜竇頂壁，蝶竇前壁及側(cè)壁都有天然小孔，有血管穿越其間，鼻竇的靜脈回流，均經(jīng)過眼眶內(nèi)血管流向靜脈叢，因上述解剖上的密切關(guān)系，鼻竇炎可因骨壁壞死致感染進(jìn)入眶內(nèi)，引起眼眶骨膜炎及骨膜下膿腫，發(fā)生眼眶綜合征。后組鼻竇炎可引起眼眶骨膜下膿腫。常見的并發(fā)癥為球后視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮和眼肌麻痹，視力喪失。足量抗生素的使用，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，致病菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等?！九R床表現(xiàn)】1．有上呼吸道感染史，急性鼻竇炎史。2．慢性鼻竇炎急性發(fā)作史。3．鼻、眼部外傷史或異物史。4．急性期發(fā)燒．可高熱、頭痛、眼痛、敗血癥。5．眼球有壓痛，視力下降。6．鼻塞、有膿涕?！驹\斷要點(diǎn)】1．眼瞼水腫，眼球結(jié)膜水腫，壓痛明顯。2．膿腫形成，眼球突出、變位，額竇炎時(shí)眼球多被擠向前下方，而篩竇炎時(shí)偏向外方。3．眼眶脹痛，頭痛，眼球運(yùn)動受限，復(fù)視，失明。1膿腫可自眼眶內(nèi)側(cè)向外潰破形成瘺管。5．眼眶骨膜下膿腫穿破睚骨膜而造成眶內(nèi)組織的破壞，可因栓塞性靜脈炎形成膿毒性血栓，使感染進(jìn)入海綿竇而引起死亡。6．血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，中性為主。7．影像CT可見眼球突出，眶內(nèi)局限性圓形均勻或不均勻影，鼻竇軟組織影、骨壁破壞。若有異物，在CT上可見鼻竇和眶壁有異物影。8．眼球突出度測量患側(cè)明顯髙于對側(cè)，視力檢査下降，眼球活動度檢查受限?！局委煼桨讣霸瓌t】1．一般治療臥床休息，給以退燒，鎮(zhèn)痛劑，鼻腔內(nèi)滴1%麻黃堿，加強(qiáng)鼻竇通氣引流。2．藥物治療足量的抗生素治療，靜脈點(diǎn)滴以早期控制感染。3．局部治療(1)眶內(nèi)穿刺排膿術(shù)。(2)鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，以利引流。(3)骨膜下膿腫切開引流。(4)瘺管形成，必要時(shí)行上頜竇根治術(shù)，去除竇內(nèi)肉芽組織，取出腐骨。第二節(jié)鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥一、海綿竇血栓性靜脈炎鼻源性海綿竇血栓性靜脈炎是嚴(yán)重的鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。過去病死率髙達(dá)90！%以上?；前奉愃幒涂股貑柺酪院?，預(yù)后大為改觀，病死率也隨之銳減。海綿竇疾病有無菌性血栓和血栓性靜脈炎兩種，前者又名原發(fā)性血栓，后者又稱繼發(fā)性血栓。原發(fā)無菌性血栓較為罕見，繼發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎原因多為頭面部化膿性病灶所引起，尤以鼻竇、眼眶及外葬癤腫為最多見?！九R床表現(xiàn)】1．原發(fā)灶癥狀由鼻癤或上唇癤腫引起者，先有鼻側(cè)及頰部腫脹及疼痛等，繼之出現(xiàn)典型的眼部癥狀。因耳病引起者，先有乳突腫脹及壓痛，繼發(fā)生側(cè)竇或橫竇%栓癥狀。其他由口、鼻及咽腔病所致者，亦各有其相應(yīng)的臨床癥狀。2．靜脈回流受阻海綿竇管腔已為血栓完全阻塞時(shí)，首先出現(xiàn)眼部靜脈的循環(huán)障礙，可致眼球突出，眼瞼和鼻根部水腫，色澤陰暗呈青色，球結(jié)膜水腫，眼底靜脈擴(kuò)張彎曲，眼底出血，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜脫離等。此種表現(xiàn)可于48小時(shí)后蔓延至對側(cè)眼球。自抗生素應(yīng)用以來，侵犯對側(cè)眼球者已不多見。3．鄰近顱神經(jīng)受累癥狀因竇腔炎癥腫脹，使視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)等腦神經(jīng)受壓迫，發(fā)生上瞼下垂、瞳孔散大，眼球運(yùn)動受限，視力減退或消失等癥狀。若影響三叉神經(jīng)第1支，則可發(fā)生眼痛、怕光、流淚及前額部疼痛。嚴(yán)重者使神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)角膜反射及周圍知覺消失。若壓迫三叉神經(jīng)第2支，則有同側(cè)上頜部疼痛。4．?dāng)⊙Y癥狀寒戰(zhàn)，弛張型高熱，盜汗，嘔吐，脈數(shù)，呼吸急促等。血培養(yǎng)呈陽性，但亦可陰性。在發(fā)生腦膜炎時(shí)，可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、譫妄、昏迷等。腦、肺、肝、腎、脾等處發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫或栓塞時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。自使用抗生素以來，轉(zhuǎn)移性多發(fā)性膿腫已很少發(fā)生。5．其他癥狀感染不能控制，炎癥可波及巖上竇、巖下竇和大腦中靜脈等。發(fā)生其他靜脈竇栓塞、腦膜腦炎、腦膿腫等。此時(shí)腦膿腫癥狀常被其他癥狀所掩蔽，應(yīng)特別注意?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)頭面部感染史、體征及眼靜脈阻塞等癥狀，以及展神經(jīng)和動眼神經(jīng)麻痹，即可作出診斷。不應(yīng)等到對側(cè)眼球出現(xiàn)上述癥狀時(shí)再確診，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。本病須與眼眶蜂窩織炎、海綿竇動靜脈瘺以及眶內(nèi)惡性腫瘤等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1．控制感染應(yīng)積極采取原發(fā)募竇炎病灶分泌物進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)或寒戰(zhàn)髙熱期做血培養(yǎng)，以選擇敏感抗生素合理應(yīng)用，但實(shí)際情況是在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前就要使用大量抗生素。因此，可根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況選擇廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。目前多選用卩-內(nèi)酰氨類抗生素、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素，對厭氧菌感染可加用甲硝唑靜滴。2．去除病灶若本病由鼻竇炎引起，應(yīng)待急性期全身癥狀控制后，酌情行相應(yīng)的鼻竇手術(shù)；若為乳突炎引起，應(yīng)行乳突根治術(shù)；對面部癤腫，則須待局限化后再慎重切開引流，以免細(xì)菌再度進(jìn)入血流內(nèi)；有腦膜炎癥狀者，須行腰椎穿刺，以利引流，并根據(jù)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果，了解病情變化。3．防止血栓擴(kuò)散文獻(xiàn)中有使用抗凝劑治療本病的報(bào)道?？鼓齽┛煞乐寡ɡ^續(xù)擴(kuò)大，對已形成的血栓并無影響，因此只用于緩發(fā)型早期病例。如果應(yīng)用不當(dāng)，反而會引起出血，影響病灶清除手術(shù)，須慎用，并每天化驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間。常用藥有肝素。4．支持療法可按具體情況決定，如輸血、輸液，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用大劑量維生素C、維生素B等。5．手術(shù)療法海綿竇部位較深，且為多囊性，手術(shù)比較困難，但在化膿時(shí)，可以考慮董民聲介紹的經(jīng)眼眶的眶尖引流術(shù)。在眥內(nèi)直上711皿沿眶內(nèi)側(cè)壁稍向下與水平線成15°剌入約5cm，直達(dá)海綿竇最前端，試抽有無膿液，確診后在局麻下，在眼球內(nèi)上方結(jié)膜穹隆部作小切口，用細(xì)長蚊式鉗沿眶內(nèi)壁深入鉍！!!，向眶尖作鈍性分離，以排出膿液，置入引流條，以后每天擴(kuò)張排膿。第8章變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎是常見的耳鼻咽喉科變應(yīng)性疾病，初步估計(jì)我國每年約有2000?4000萬入患病。其流行率有逐年增加的趨勢，這種趨勢為全球性的。變應(yīng)性鼻炎可能并發(fā)哮喘、鼻竇、中耳炎和結(jié)膜炎等，鑒于上下呼吸道炎癥反應(yīng)的一致性，現(xiàn)巳將變應(yīng)性鼻炎和哮喘視為一個(gè)疾病實(shí)體，約1/3變應(yīng)性鼻炎患者合并哮喘，約80%哮喘患者合并變應(yīng)性鼻炎，變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。定義：特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后18%：介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)（主要是組胺）和多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)；伴有骨髓和血液改變，為全身性疾病。根據(jù)癥狀是否持續(xù)分為季節(jié)性和常年性兩類，前者由季節(jié)性致敏原引起，主要為花粉，其一年中在固定時(shí)間發(fā)病，與致敏花粉傳粉期相一致；后者由常年性致敏原引起，主要為屋塵、螨和寵物皮屑等引起，其在一年內(nèi)大多數(shù)的日子里有癥狀，基本無癥狀的日子里鼻黏膜也呈最輕炎癥持續(xù)狀態(tài)?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀(1)鼻癢、噴嚏、流涕和鼻堵塞是主要4大癥狀。(2)部分患者可能有眼部癥狀%結(jié)膜充血、水腫和眼瞼腫脹等。(3)也可能有嗅覺減退。(4)全身癥狀——疲倦、乏力、頭痛和頭部沉重感。2．體征鼻塞，張口呼吸；下鼻甲黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹；兒童長期、持續(xù)鼻堵塞可引起腺樣體面容。3．鼻分泌物涂片和黏膜刮片可査到嗜酸粒細(xì)胞。4．如不合并鼻竇炎、鼻息肉等無需行影像學(xué)檢查，也沒有必要作鼻內(nèi)鏡檢查。5．變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，可作為判定致敏原的參考，有條件者可采取末梢血作放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（radⅠollergosorbenttest，RAST）?！驹\斷要點(diǎn)】1．典型的4大癥狀或4大癥狀中至少有3個(gè)。2．檢查見下鼻甲腫大或水腫。3．鼻分泌物涂片在發(fā)病期嗜酸粒細(xì)胞陽性。4．變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1．避免接觸變應(yīng)原。1藥物治療主要有兩種藥物-(1)抗組胺藥（口吸或鼻腔局部應(yīng)用）：根據(jù)嗜睡作用的多少或有無，分為第一代和第二代抗組胺藥，第一代包括氯苯那敏、苯海拉明等，有明顯的嗜睡、認(rèn)知能力下降和口干，而為第二代〈如西替利嗪、氮革斯汀等）所取代。近年來第二代藥物的代謝產(chǎn)物問世，如非索那丁、地氨雷他定等，特別是既有抗組胺作用，又有抗炎活性能超群，有更好的療效。(2)類固醇藥物（鼻腔局部應(yīng)用）：有良好的抗炎活性，在炎癥反應(yīng)的不同階段或不同平面起到抗炎作用，因而可取得良好的治療效果。老一代的有沒食子酸倍氯米松等，新一代的有丙酸氟替卡松、糠酸莫米松。此外，尚有減充血劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑和抗膽堿能藥物。3．免疫治療又稱脫敏療法，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化或純化的變應(yīng)原浸液或疫苗，堅(jiān)持?jǐn)?shù)年可有療效。但應(yīng)注意不良反應(yīng)。，4．手術(shù)下鼻甲部分切除術(shù)、篩前神經(jīng)切斷或電灼術(shù)等。第9章鼻部神經(jīng)痛與嗅覺功能障礙第一節(jié)頭痛及神經(jīng)痛頭痛是最常見的臨床癥狀之一，系因頭頸部疼痛敏感組織的痛覺末梢感受器受到剌激，產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動傳至腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)所致。頭痛的原因繁多，了解頭痛的起因、病程、發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、加重和減輕的原因及伴隨癥狀有助于病因診斷。頭痛的治療包括病因治療和對癥治療。一、鼻源性頭痛【臨床表現(xiàn)】1．頭痛性質(zhì)多為隱痛、鈍痛、深部痛。2．頭痛的部位和時(shí)間規(guī)律急性上頜竇炎時(shí)疼痛部位在面頰．1：午輕下午重；額竇炎痛在額區(qū)，且上午重下午輕；篩竇炎時(shí)疼痛位于內(nèi)眥及鼻根部，眼球活動時(shí)疼痛加??；蝶竇炎時(shí)痛在頭頂、顳或枕部，有時(shí)伴有惡心和眩暈。3．低頭彎腰、咳嗽時(shí)由于靜脈壓升髙，可使頭痛加重。4．發(fā)作期多伴有鼻部癥狀，或鼻病長期不愈而引發(fā)。【診斷要點(diǎn)】1．有鼻腔、鼻竇疾病的局部癥狀和體征。2．以減充血劑或表面麻醉劑滴入鼻腔后可使頭痛減輕。3．鼻內(nèi)鏡檢査、鼻竇CT掃描有助病因診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．病因治療鼻腔、鼻竇的急性感染者可給予全身性抗感染治療、局部使用減充血劑、體位引流及理療等處理；慢性鼻竇炎或鼻腔解剖異常者可酌情考慮手術(shù)治療。2．對癥治療頭痛劇烈者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如羅痛定、散利痛、卡馬西平等藥物，以緩解疼痛。二、篩前神經(jīng)痛【臨床表現(xiàn)】1．常見于40歲以上的成年入。2．不定期發(fā)作性額部疼痛，并向鼻梁和眼眶放射。3．伴鼻分泌物增多、結(jié)膜充血、上瞼充血腫脹、溢淚、局部壓痛?！驹\斷要點(diǎn)】1．患者年齡、頭痛發(fā)作部位及伴隨癥狀。2．鼻腔檢查可見患側(cè)肥大的中鼻甲壓迫鼻中隔，亦可無異常發(fā)現(xiàn)。3．鼻竇X線片正常。【治療方案及原則】1．手術(shù)切除肥大的中鼻甲。2．鼻腔內(nèi)使用%丁卡因等表面麻醉劑可緩解頭痛。3．口服鎮(zhèn)痛藥物。三、舌咽神經(jīng)痛【臨床表現(xiàn)】1．發(fā)作性劇痛，性質(zhì)與三叉神經(jīng)疼痛相似，如刀割或針刺樣，每次數(shù)秒至數(shù)分鐘，吞咽、咳嗽、說話可誘發(fā)。2．疼痛位于一側(cè)舌根、咽喉、扁桃體或咽腔側(cè)后壁。不越中線。3．唾液潴留，吞咽困難。4．原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛無陽性體征；繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛常為持續(xù)性，伴有X、XⅠ、1顱神經(jīng)損害體征?！驹\斷要點(diǎn)】1．有上述臨床表現(xiàn)。2．以丁卡因噴于咽部，行黏膜表面麻醉后疼痛消失即可確診?！局委煼桨讣霸瓌t】1．藥物治療可用卡馬西平，鎮(zhèn)痛，開始一次0，1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0，1?0，2g，直到疼痛緩解，維持量每日0，4?0，8g，分次服用；最髙量每日不超過1．2g。2．微血管減壓術(shù)或舌咽神經(jīng)切斷術(shù)。四、三叉神經(jīng)痛【臨床表現(xiàn)】1．突發(fā)性、短暫性劇痛、呈撕裂性、通電樣、切割樣、針刺樣或拔牙樣。通常起源于三叉神經(jīng)某一支的分布區(qū)，然后向另二支擴(kuò)散，但不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)。2．發(fā)作前多無先兆，可因洗面、刷牙、說話、咀嚼、吞咽等動作而誘發(fā)，常為避免疼痛而不敢做這些動作。3．疼痛以上唇外側(cè)、頰部、鼻翼、口角及舌等處最為明顯。每次發(fā)作數(shù)秒或〗?2分鐘即驟停，間歇期正常。病情呈緩慢進(jìn)展，病程越長，發(fā)作越頻，疼痛越重。4．在病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處，如上、下唇，鼻翼，口角，門齒，犬齒，齒根，頰，舌等，特別敏感，稍加觸動即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)稱為"扳機(jī)點(diǎn)"。【診斷要點(diǎn)】1．有無痛間隙的發(fā)作性疼痛。2．有無明確的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。3．有扳機(jī)點(diǎn)。4．疼痛嚴(yán)格限制在三叉神經(jīng)支配區(qū)域。5．頭部CT和%%可鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛?！局委煼桨讣霸瓌t】1．首選藥物治療卡馬西平效果最好。用法：開始口服0，1?0，2g，每曰1?2次。逐漸加量，直到疼痛消失，維持2周左右，再逐漸減量。一般每曰用量0，4?0.6g，最大劑量不超過1．2g/d。也可用苯妥英鈉：成入開始治療每次0．1g，每日3次口服，逐漸增量，最大不超過0．8g/d，待疼痛消失一周后再逐漸減量。肌肉或靜脈注射一次0，125?0，25g，每日總量不超過0．5g，臨用時(shí)等滲鹽水溶解后應(yīng)用。維生素812：用法每次100微克，每日1次，肌肉注射，連用10天后，改為每周2?3次，持續(xù)3周。一般常與卡馬西平或苯妥英鈉合用。2．封閉治療注藥（常用95%酒精）于神經(jīng)分支或半月節(jié)上。對三叉神第一支疼痛不適于采用。3．經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝術(shù)適用于年老體弱不適合手術(shù)治療的患者、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者以及不愿意接受手術(shù)治療的患者。4．外科治療周闈支切除及抽除術(shù)；經(jīng)枕下入路三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù);三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)或神經(jīng)梳理術(shù)。第二節(jié)嗅覺障礙一、概述嗅覺的產(chǎn)生必須具備三大要素。一為嗅素，即能散發(fā)氣味的物質(zhì)；二為氣流，指能攜帶嗅素進(jìn)入鼻腔嗅區(qū)的呼吸氣流或注入氣流；三為嗅黏膜和嗅神經(jīng)系統(tǒng)，由嗅細(xì)胞和嗅覺中樞構(gòu)成的嗅覺傳導(dǎo)通路。產(chǎn)生嗅覺的三個(gè)條件，缺少―個(gè)就不能產(chǎn)生嗅覺。此外，嗅覺同精神物理因素、記憶、心理活動有著密切聯(lián)系。嗅覺功能障礙只是一個(gè)癥狀，可以出現(xiàn)在很多疾病中?？梢允菤赓|(zhì)性，也可以是功能性。據(jù)此，嗅覺功能障礙可如下分類。1．嗅覺減退和喪失(1)鼻內(nèi)性：①呼吸性；②感受性。(2)顱內(nèi)性。2．嗅神經(jīng)癥（異常嗅覺）(1)嗅覺過敏。(2)嗅覺倒錯，包括錯嗅與幻嗅。(3)惡嗅覺。二、呼吸性嗅覺減退和喪失凡由于呼吸氣流受附，咬索達(dá)不到嗅區(qū)而發(fā)生的嗅覺靈敏度降低和喪失，稱為呼吸性嗅覺減退和喪失?！九R床表現(xiàn)】1．各種原因引起的鼻腔機(jī)械性阻塞(1)鼻、前或后鼻孔閉鎖、募中隔偏曲、鼻外傷等所致鼻腔狹窄或閉塞。(2)急、慢性鼻炎、箅竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉等引起的鼻黏膜充血、腫脹、息肉阻塞或產(chǎn)生大量分泌物使鼻腔阻塞。(3)鼻腔、鼻竇及鼻咽部良性與惡性占位性病變引起的鼻腔阻塞。(4)鼻腔異物及其引起的鼻腔炎癥水腫阻塞鼻腔。2．不同程度的嗅覺減退或嗅覺喪失。3．鼻呼吸氣流的改變?nèi)绫且砣睋p或變形、鼻中隔大穿孔等呼吸氣流不經(jīng)正常通路，而直接經(jīng)鼻底前進(jìn)，使嗅素達(dá)不到嗅區(qū)。4．吸氣流改道全喉切除術(shù)或氣管切開術(shù)后，呼吸氣流直接進(jìn)入氣管，而不經(jīng)過鼻腔，不產(chǎn)生嗅覺?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史呼吸性嗔覺減退或喪失表現(xiàn)為不同程度嗅覺靈敏度下降，并常和鼻阻塞癥狀一同出現(xiàn)，也常有隨著鼻塞的反復(fù)而反復(fù)嗅覺減退癥狀。因此，病史為診斷的主要依據(jù)。檢査中發(fā)現(xiàn)鼻塞和其他可影響嗅覺的病變，更應(yīng)詳細(xì)詢問病史，加以分析，以助診斷。2．鼻部檢查包括外鼻有無畸形、鼻腔有無黏膜腫脹及新生物阻塞。若為單純性黏膜腫脹阻塞者，給予收縮鼻黏膜、鼻通氣后，測試嗅覺有明顯改善者，可確診是呼吸性嗅覺減退。嗅覺檢查包括五味試嗅液檢測法、CCCRC檢測法等。【治療方案及原則】對于呼吸性嗅覺減退和喪失的治療，必須先查明原因，針對病因進(jìn)行治療。1．先天性或后天性畸形對于任何引起鼻氣流改變的畸形，只要導(dǎo)致呼吸性嗅覺障礙癥狀，均應(yīng)予以手術(shù)矯正。2．鼻炎大多數(shù)類型鼻炎在解除鼻阻塞后，可不同程度地恢復(fù)嗅覺。3．鼻外傷及鼻異物及時(shí)治療整復(fù)，取出異物，嗅覺應(yīng)能恢復(fù)。4．鼻息肉、鼻囊腫、鼻與鼻竇良性腫瘤對于此類疾病，應(yīng)施行手術(shù)切除鼻、鼻竇占位性病變，解除阻塞及壓迫后，嗅覺多能恢復(fù)。若病變累及嗅區(qū)致嗅上皮退變或手術(shù)傷及嗅區(qū)，則術(shù)后嗅覺難以恢復(fù)。三、嗅覺功能檢查(一）五味試嗅液檢測法選用醋酸（酸〉、醋酸戊酯（果香〕、薄荷醇（花香、丁香酚（清涼、3-甲基吲哚〔惡臭）作為基準(zhǔn)嗅液，選用液狀石蠟為溶劑，每種試嗅液按照10倍重量濃度稀釋系列（10n），共配制5個(gè)數(shù)量級，最高濃度標(biāo)“5”順序置最低濃度為“1”。嗅察覺閾測定：測試先從低濃度“1”開始，每次聞2?3次，如聞不到氣味，逐級提高濃度再聞，直至5種試嗅液均察覺有氣味后，分別記錄在以測嗅液名稱為橫坐標(biāo)及嗅液濃度為縱坐標(biāo)圖表的相應(yīng)處標(biāo)以“D”稱為嗅察覺閾，并繪成嗅圖。嗅識別閾測定：按上述方法繼續(xù)檢測，直至被檢者能辨認(rèn)出氣味的名稱，該濃度為其識別閾值，亦記錄于圖表的相應(yīng)處表以“X”，繪成嗅圖。(二）CCCCRC檢測法采用丁醇為嗅素，用去離子水為溶劑。4%丁醇液為最高濃度作為“0“檔次；其1.33%為“1檔次；0.44%為“2”檔次等等，共分0?11稀釋檔次(即4%?(2.3x10-5)；嗅察覺閾測試：檢查時(shí)將每一濃度檔次的丁醇液60爪1置于髙微密度的聚乙烯瓶內(nèi)。每次給患者兩只瓶，一只盛丁醇液；另一只盛去離子水，作為對照測試劑。測試從低濃度開始，每一檔次的稀釋濃度需作4次測試，直至4次均能聞對丁醉氣息為止。該稀釋濃度就是最小察覺閾。左右鼻腔應(yīng)分別測試，并要求在20分鐘內(nèi)測試完畢。識別閾測試：用嬰兒撲粉、巧克力、肉桂、咖啡、衛(wèi)生球、花生醬、白肥鼻等作為嗅神經(jīng)功能測試劑。腳試時(shí)，將嗅素物置于不透明塑料鎩內(nèi)，肺蓋好，兩側(cè)奧腔分別測試，讓被檢者將所聞到的嗅素物名稱寫在預(yù)制的表格內(nèi)。允許被檢者有一次改正錯誤應(yīng)答的機(jī)會。全部測試應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，并計(jì)算其正確次數(shù)。CCCRC最小察覺閾及識別閾測試完畢后，可綜合計(jì)箅其得分。根據(jù)得分值，分為嗅覺正常(6.0-7.0分），輕度嗅覺減退（5.0分?5.75分），中等喚覺減退（4.0?4.75分），嚴(yán)重嗅覺減退（2.0?2.75分）及無嗅覺。（0?1.75分）等級別。四、顱內(nèi)性嗅覺減退和喪失顱內(nèi)性嗅覺減退和喪失指篩骨篩板以上的嗅球、嗅束和嗅中樞以及周圍組織等病變所引起的嗅覺障礙?！九R床表現(xiàn)】1．先天性嗅球、嗅束和嗅腦發(fā)育不全或先天性缺失(1)主要為嗅球發(fā)育不全及第二性征發(fā)育障礙。(2)嗅覺缺失自幼年時(shí)期始，但常在青春期前后才來就診。(3)有家族史。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查見血清濾泡刺激素、黃體生成激素減低，尿中促性腺激素亦減低。2．外傷性嗅覺障礙(1)受傷后可立即發(fā)現(xiàn)，亦可數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)。(2)部分患者伴有腦脊液鼻漏。(3)與頭部受傷部位有關(guān)，受傷部位最多見是枕部，其次額部，顏面部，頭頂部及顳部，頭部前后方向受傷最容易發(fā)生嗅覺陣礙。其特點(diǎn)：嗅覺缺失多見嗅覺減退；嗅覺減退中，以顏面部撞擊傷多見。損傷后的嗅覺如有可能恢復(fù)，常在傷后幾周內(nèi)恢復(fù)；超過了3個(gè)月未恢復(fù)，則往往是完全性嗅覺喪失。3．顱內(nèi)腫瘤性嗅覺障礙(1)顱內(nèi)腫瘤可壓迫嗅球或嗅束引起患側(cè)嗅覺缺失；若兩側(cè)受累及，則雙側(cè)嗅覺缺失。(2)伴有相應(yīng)的腦部腫瘤定位癥狀及體征。(3)嗅覺功能檢查是唯一有診斷意義的體征。4．炎癥性嗅覺障礙(1)基底腦膜炎、大腦膿腫、腦梅毒瘤侵犯嗅中樞及其聯(lián)合纖維引起嗅覺缺失。(2)伴有腦膜炎及顱內(nèi)占位病變及神經(jīng)系統(tǒng)體征；腦脊液檢査以及臨床其他檢查有助于診斷。5．老年性嗅覺障礙(1)嗅覺分辨能力在60?80歲階段急劇減退，80歲以上%有1/2聞不到氣息。(2)有些老入訴嗅覺減退或喪失，卻無明顯的誘因可找。6．放療性嗅覺障礙頭頸腫瘤患者放療后隨著嗅神經(jīng)及嗅上皮和（或）照射邊野的嗅球遲發(fā)性損傷加重嗅閾逐漸提高甚至喪失，這類障礙多不能恢復(fù)?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史與體檢必須詳細(xì)、全面地掌握病史，除鼻腔檢査外，尚需進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)等臨床檢査以確定診斷。2．嗅覺檢査(1)標(biāo)準(zhǔn)嗅覺檢查法（T＆T嗅覺計(jì)定量分析法）：察覺闞正常，識別閾為超出刻度范圍，即察覺閾和識別閾完全分離，為中樞性障礙。(2)靜脈嗅覺檢查法：幾乎無反應(yīng)，有明顯嗅覺疲勞現(xiàn)象。嗅覺檢査時(shí)，中樞性喚覺障礙的患者，極易引起嗅疲勞。在靜脈性嗅覺試驗(yàn)中，持續(xù)時(shí)間在15秒以下，顯著縮短者為中樞性障礙。【治療方案及原則】1．病因治療造成嗅覺障礙的原因多種多樣，治療的第一步是合理的病因治療。2，鋅治療有介紹應(yīng)用于頭部外傷所致的嗅功能障礙，鋅劑每天25mg，持續(xù)3個(gè)月。3，氨茶堿治療適用于先天性及外傷性嗅覺減退者。用量開始為250mg/d，無效則可增至500?1000mg/d，宜用緩慢釋放劑一型，以減少不良反應(yīng)。五、嗅覺過敏嗅覺過敏為病理性的嗅覺亢進(jìn)現(xiàn)象，表現(xiàn)為對香臭感覺嗅力提高，此系對嗅素刺激特別敏感的癥狀?！九R床癥狀】嗅覺過敏表現(xiàn)為對平常極其輕微的氣味，或是令入愉快舒適的香氣，卻感到氣味很大，或很不舒服，甚至頭痛、嘔吐；對于一般入感到不舒服的臭氣，便成為強(qiáng)烈難忍的惡臭。有的患者在離開嗅素刺激之后，仍覺有一股氣味存在，近似幻嗅之狀。癔癥及癲癇發(fā)作的前期，如“海馬溝回性抽搐”，可有此癥狀；神經(jīng)衰弱、疑心病、躁狂癥等也是常見的病因。中樞病變影響到嗅中樞及嗅球，婦女月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期、絕經(jīng)期等，也可能出現(xiàn)嗅覺過敏。一些使神經(jīng)功能下降的長期消耗性疾病過程中，偶有嗅覺過敏。它與嗅覺銳敏相似之處是對香臭感覺提髙，但他們不同之處在于是否伴有不愉快感情，或有否伴隨其他障礙。嗅覺過敏患者鼻腔檢査常無異常。嗅力計(jì)檢査：系出所設(shè)計(jì)，此法用數(shù)只木盒，其上裝有橡皮管及管夾，皮管一端裝有橄欖頭，以便塞入測試之鼻孔，木盒一側(cè)裝有小窗，其中有木窗及紗窗各一層。測試前有盒內(nèi)裝有各種芳香液體，將小木窗關(guān)閉。測試時(shí)用橡皮管上的橄欖頭塞入檢查側(cè)鼻孔，另一端用實(shí)體之橄欖頭塞住，放開橡皮管上之管夾，打開小窗之木蓋，囑患者吸箱內(nèi)空氣，并辨別為何種氣體。用木盒容積可計(jì)算嗅素的濃度，如酒精30%，20%，10%依次遞減，至不能嗅出為止，剛能嗅出的濃度為嗅閾。嗅覺過敏患者嗅閾降低?！驹\斷要點(diǎn)】對嗅覺過敏的診斷，應(yīng)持慎重態(tài)度，要除外器質(zhì)性病變后，再作診斷，并要密切隨診觀察?！局委煛?．病因療法。2，暗示療法。3．纈草酊內(nèi)服，一日2?3次，每次20?50滴。研究證明纈草的根有鎮(zhèn)靜作用，能中和士的寧所引起的神經(jīng)興奮現(xiàn)象。纈草酊為用纈草干根以酒精提制的酊劑。常作為中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑。4．內(nèi)服溴劑，如溴化鈉、溴化鉀或三溴合劑等。第10章鼻及鼻竇良性腫瘤第一節(jié)鼻及鼻竇囊腫一、鼻竇黏液囊腫鼻及鼻竇黏液囊腫在臨床較為常見，一般好發(fā)于鼻竇內(nèi)。發(fā)展緩慢，隨其體積逐漸增大，可對臨近骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫，久之使骨質(zhì)吸收變薄乃至破壞。鼻塞骨壁一經(jīng)破壞，囊腫發(fā)展迅速，并可侵入臨近區(qū)域，造成一定程度的功能障礙和顱面部相應(yīng)部位變形。【臨床表現(xiàn)】1．眼部額、篩竇囊腫侵及眼睚壓迫眼球使其向外、下移位或突出，產(chǎn)生復(fù)視、眼痛、流淚等癥狀。蝶竇囊腫的壓迫可造成第Ⅱ、Ⅲ、ⅠV、V、VⅠ腦神經(jīng)的功能障礙，出現(xiàn)視力減退、眼肌癱瘓、復(fù)視、突眼、頭痛，構(gòu)成眶尖綜合征。上頜竇囊腫如破壞眶底，可使眼球向上移位。2．面部囊腫造成所在竇腔擴(kuò)大，在面部相應(yīng)部位出現(xiàn)膨隆變形。額竇囊腫引起眶內(nèi)上角隆起，而后可發(fā)生患側(cè)前額部膨隆。篩竇囊腫在患側(cè)內(nèi)眥部隆起，上頜竇囊腫易使患側(cè)面頰部隆起。這類膨隆早期骨質(zhì)尚完整時(shí)觸之較硬，如骨質(zhì)吸收變薄或破壞，觸診有乒乓球感或破蛋殼感。3．鼻部額竇囊腫可使鼻腔頂部膨隆，篩竇囊腫在中鼻道內(nèi)隆起，蝶竇囊腫體積大時(shí)可在鼻咽頂部看到腫物。上頜竇囊腫可使鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，硬腭、牙槽突隆起。上述改變常引起鼻塞、流涕、嗅覺減退。如囊腫反復(fù)自行破潰，可有大量黃色液體自鼻腔流出史。4．腦部囊腫可壓迫竇內(nèi)或臨近感覺神經(jīng)引起相應(yīng)部位麻木、偏頭痛和枕、額、面頰、眼后等部位疼痛。蝶竇囊腫若壓迫腦垂體，可出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，如尿崩、閉經(jīng)、性功能減退等。5．繼發(fā)感染囊腫若繼發(fā)感染可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等感染癥狀，局部疼痛、腫脹、皮膚充血發(fā)紅，嚴(yán)重者出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)感染性并發(fā)癥?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，可作出初步診斷。2．診斷性穿刺上頜竇囊腫可經(jīng)下鼻道行上頜竇穿刺，篩竇囊腫的中鼻道隆起處穿刺可在鼻內(nèi)鏡導(dǎo)引下進(jìn)行。穿刺液如為黏液即可確診。3．X線鼻竇攝片顯示病變鼻竇竇腔擴(kuò)大，腫物呈圓或半圓形、密度均勻、邊緣光滑之陰影。臨近骨質(zhì)變薄或吸收，但無明顯浸潤性破壞。4．CT檢查有助于清楚地了解囊腫擴(kuò)展范圍和對鄰近組織的壓迫程度?！局委煼桨讣霸瓌t】診斷明確者應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)目的為切除囊腫，建立病變鼻竇與鼻腔的引流通道。視囊腫的位置和大小，手術(shù)進(jìn)路分鼻外和鼻內(nèi)兩種。1．鼻外進(jìn)路適用于額竇、篩竇大的黏液囊腫或無鼻內(nèi)鏡條件者。手術(shù)進(jìn)路一般均采用傳統(tǒng)的額、篩竇鼻外根治術(shù)進(jìn)路。上頜竇囊腫經(jīng)傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)進(jìn)路。2．鼻內(nèi)進(jìn)路經(jīng)傳統(tǒng)鼻內(nèi)篩竇開放術(shù)進(jìn)入篩竇、額竇和蝶竇切除小的3．鼻內(nèi)鏡切除鼻內(nèi)鏡在臨床的廣泛使用，可使大部分鼻竇囊腫在鼻內(nèi)鏡下切除，尤其對蝶竇囊腫，更為便利。4．術(shù)中應(yīng)盡量保留鼻竇骨壁，以免術(shù)后面部畸形。對竇內(nèi)黏膜一般不必搔刮，若發(fā)現(xiàn)囊壁與竇壁粘連緊密不易分離，尤其額竇后壁、篩竇外側(cè)壁和蝶竇側(cè)壁，不可強(qiáng)行分離。5．鼻內(nèi)若有阻塞竇口的病變，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、中鼻甲肥大、竇口鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)異常等均應(yīng)手術(shù)處理。二、鼻竇黏膜囊腫黏膜囊腫多發(fā)于上頜竇，多見于上頜竇的內(nèi)壁和底壁。其體積較小，不致使病變鼻竇骨壁吸收變薄或破壞，竇腔也不會擴(kuò)大?！九R床表現(xiàn)】1．由于囊腫多不大，故患者多無明顯癥狀。2．可有患側(cè)面頰部不適或同側(cè)上列牙疼痛。3．可有慢性上頜竇炎癥狀，偶有前頭部鈍痛。4．有時(shí)鼻腔間歇性流出黃色液體?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)上述癥狀行鼻竇X線片或CT掃描，見上頜竇內(nèi)壁或下壁有一單發(fā)、局限性邊緣清楚的半月形陰影。2．上頜竇穿刺拔除針芯時(shí)流出黃色液體?！局委煼桨讣霸瓌t】1．無明顯癥狀者可不作處理。2，若囊腫較大、癥狀較重者可行上頜竇根治術(shù)切除。三、牙源性囊腫上頜竇含牙囊腫含牙囊腫多發(fā)于上頜牙槽突或上頜竇前壁的骨內(nèi)，生長較慢。長大后可壓迫周闈骨質(zhì)，使之吸收變薄、破壞。囊腫可向上侵入鼻腔、上頜竇內(nèi)，也可向硬腭方向擴(kuò)展。早期多無癥狀，待囊腫長大或合并感染才可引起臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】1．而頰部膨隆，觸診有破蛋殼感。2．鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移、隆起，造成鼻塞、流涕。3．患側(cè)面頰部麻木、酸脹或疼痛。4．上列牙數(shù)不足。5．繼發(fā)感染者可發(fā)熱，局部疼痛明顯；如化膿囊腫可向鼻腔、口腔或面部破潰。【診斷要點(diǎn)】1．上述臨床表現(xiàn)。2．上頜竇X線片可見竇內(nèi)有一圓形透光區(qū)，區(qū)內(nèi)有牙冠或整體牙。3．腫塊穿刺抽出液體?！局委煼桨讣霸瓌t】1．小的含牙囊腫可經(jīng)口前庭切開其表面黏骨膜，鑿開骨壁擴(kuò)大骨口，剝除整個(gè)囊腫。2．侵入上頜竇者經(jīng)上頜竇根治術(shù)切除。第二節(jié)上皮組織良性腫瘤一、乳頭狀瘤鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的鼻和鼻竇腫瘤之一，該病雖屬于良性腫瘤，但其組織形態(tài)學(xué)介于癌組織與正常上皮組織之間，臨床上具有局部呈破壞性生長，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點(diǎn)。入乳頭狀瘤病毒（HPV)是其誘發(fā)和促進(jìn)因素?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀40歲以上男性多見，單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，流黏膿涕，有時(shí)帶血，隨著腫瘤的擴(kuò)大和累及的部位不同也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2．體征腫瘤多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁，上頜竇和篩竇最易受侵犯，極少數(shù)可侵入顱內(nèi)。外觀呈息肉樣或小乳頭狀突起，淡紅色，質(zhì)地較硬，觸之易出血。【診斷】1．以40歲以上單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、腫物易復(fù)發(fā)和癌變?yōu)榘Y狀特點(diǎn)。2．查體見腫瘤外觀呈類息肉樣改變。3．X線、CT及MRⅠ檢查對明確病變部位、大小、骨質(zhì)破壞程度等有一定意義。4．診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，必要時(shí)需反復(fù)、多部位活檢?！局委煼桨讣霸瓌t】1．手術(shù)根治性切除是首選治療方法。可根據(jù)病變部位和范圍選擇鼻側(cè)切開術(shù)、面中部掀翻術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)、顱面聯(lián)合進(jìn)路腫物切除術(shù)。2．本病對放化療皆不敏感，不作為首選的治療方法。對于腫瘤不能徹底切除的、多次復(fù)發(fā)的、伴惡變的及不適合手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)考慮放射治療。第三節(jié)脈管組織良性腫瘤一、血管瘤在鼻及鼻竇的良性腫瘤中血管瘤占首位。鼻部血管瘤可分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤兩大類，前者多發(fā)生于鼻中隔，后者多發(fā)生于下鼻甲及上頜竇內(nèi)，少數(shù)發(fā)生于鼻骨?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀反復(fù)鼻出血是鼻腔血管瘤的特點(diǎn)，出血量不等，可引起繼發(fā)貧血，可有進(jìn)行性鼻塞。2．體征鼻腔血管瘤呈紫紅色柔軟腫塊，易出血，可有細(xì)蒂。鼻竇血管瘤較大者可有局部骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)，如面部畸形、眼球移位、視力減退、復(fù)視及頭痛等?！驹\斷要點(diǎn)】1．有反復(fù)少量鼻出血及進(jìn)行性鼻塞。2．鼻腔血管瘤為紫紅色易出血的柔軟腫物，鼻竇血管瘤可有周圍骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。3．X線及鼻竇CT可見腫物或骨質(zhì)破壞影。4．因易出血術(shù)前一般不做活檢。確診依靠術(shù)后病理?！局委煼桨讣霸瓌t】1．鼻中隔血管瘤可以將腫物及根部黏膜一并切除，根部用化學(xué)藥物、電燒灼或激光處理防止復(fù)發(fā)。2．鼻竇或較大的血管瘤可經(jīng)上頜竇根治術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)切除。3．為減少術(shù)中出血，可于術(shù)前局部冷凍、注射硬化劑、結(jié)扎頸外動脈或選擇性血管栓塞。第十一章鼻及鼻竇惡性胂瘤第一節(jié)外鼻部惡性腫瘤外鼻為面部最突出部分，長期暴露在外，受物理因子（尤其是日光曝曬）的影響較大，是入體皮膚惡性腫瘤好發(fā)的部位之一。外鼻部惡性腫瘤主要是原發(fā)于外鼻皮膚的腫瘤，由鄰近部位浸潤、擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移而來的極為少見。一、 基底細(xì)胞癌【臨床表現(xiàn)】1．小結(jié)節(jié)長大，中央潰破，小量出血，無痛。2．與健康皮膚分界明顯。3．有色素沉著時(shí)呈棕色或藍(lán)色。4．可沿骨膜、軟骨膜潛行擴(kuò)散。【治療方案及原則】手術(shù)切除，切口應(yīng)距肉眼所見邊緣外至少處切除病變組織。二、 鱗狀細(xì)胞癌【臨床表現(xiàn)】1．早期淺潰瘍，加重時(shí)紅色肉芽作基底潰瘍。1潰瘍邊緣不齊，易出血，疼痛。3%發(fā)展快，易轉(zhuǎn)移?！局委煼桨讣霸瓌t】手術(shù)切除，術(shù)后可配合放射療法。三、惡性黑色素瘤【臨床表現(xiàn)】1．鼻塞，血性腐臭分泌物。2.外突結(jié)節(jié)狀，潰破棕黑色。3．可侵及對側(cè)鼻腔、面部軟組織。4．頜下、頸上深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！局委煼桨讣霸瓌t】1．免疫療法。2．CO2激光3．冷凍治療。第二節(jié)鼻腔惡性腫瘤鼻腔惡性腫瘤多繼發(fā)于上頜竇和篩竇，原發(fā)者多見于鼻腔外側(cè)壁、鼻底及鼻中隔，繼發(fā)于鼻竇者其原發(fā)部位常難以確認(rèn)。病理以鱗狀細(xì)胞癌最多，腺癌次之，預(yù)后不佳?！九R床表現(xiàn)】1．鼻塞，持續(xù)性漸進(jìn)性加重。2．鼻出血或流血性分泌物。3．疼痛與麻木。4．流淚與復(fù)視。5．張口困難。6．惡病質(zhì)?！驹\斷要點(diǎn)】1．鼻塞。2．鼻出血或流血性分泌物。3．疼痛與麻木。4．流淚與復(fù)視。5．張口困難。6．惡病質(zhì)。7．外觀呈菜花狀，觸之易出血。8．長大后鼻隆起變形。9．可向鼻旁竇、口腔侵犯?！局委煼桨讣霸瓌t】1．手術(shù)。2．放療。3．手術(shù)加放療。4．化療。一、上頜竇惡性腫瘤是發(fā)病率最髙的鼻竇惡性腫瘤，早期診斷閑難，預(yù)后不佳。病理多數(shù)為鱗癌，其次是腺癌，肉瘤等少見。【臨床表現(xiàn)】1．早期無癥狀。2．?dāng)U展后有上頜竇受累癥狀。3．磨牙疼痛，松動或脫落。4．牙齦腫脹、潰瘍、硬腭及齦唇溝隆起。5．面頰部隆起、破潰。6．眶下緣隆起或骨質(zhì)缺損、眼球突出。7．侵犯翼腭窩出現(xiàn)頑固性神經(jīng)痛，張口閑難。【診斷要點(diǎn)】1．病史綜合分析，一側(cè)進(jìn)行性鼻塞，經(jīng)常有鼻出血或涕中帶血