醫(yī)療質(zhì)量管理分析報(bào)告課件

紫陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理分析報(bào)告1

2017年度在創(chuàng)等醫(yī)院的工作中，醫(yī)療質(zhì)量管理組織規(guī)范了不良事件的集中上報(bào)和歸口處理，風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)警管理，危急值系統(tǒng)監(jiān)管，院感控制，推進(jìn)質(zhì)量管理工具運(yùn)用，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

為鞏固創(chuàng)等工作成績，固化醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，2018年度醫(yī)院質(zhì)控體系繼續(xù)強(qiáng)化全院質(zhì)量管理，各職能部門定期督查，現(xiàn)將2018年第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量管理分析情況做以下匯報(bào)：2一、2018年第一季度診治疾病情況

2018年第一季度全院共診455種疾病、出院4184人次。32018年第一季度全院診治疾病種類排名

2018年第一季度全院共診治455類疾病，占據(jù)前20位疾病種類如下：排序疾病名稱數(shù)量所占百分比％排序疾病名稱數(shù)量所占百分比％1支氣管肺炎79519.3411慢性腎衰竭8222慢性阻塞性肺病伴急性加重1974.7912瘢痕子宮571.393肺炎1623.9413腰椎間盤突出561.364貧血并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期1463.5514支氣管炎521.275急性支氣管炎1383.3615腹股溝斜疝491.196新生兒肺炎1303.1616臍帶繞頸471.147冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1232.9917腦梗死471.148取除骨折內(nèi)固定裝置1212.9418橈骨骨折380.929頭位順產(chǎn)962.3419混合痔340.8310胎膜早破852.0720膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎330.845二、2018年第一季度開展手術(shù)種類情況

2018年第一季度全院共開展206種手術(shù)，948臺(tái)手術(shù)。其中一級手術(shù)195臺(tái)、二級手術(shù)526臺(tái)、三級手術(shù)230臺(tái)、四級手術(shù)33臺(tái)。其中普通外科病區(qū)346臺(tái)、骨科病區(qū)325臺(tái)、婦產(chǎn)科病區(qū)205臺(tái)、眼科病區(qū)103臺(tái)、肛腸科病區(qū)5臺(tái)。62018年全院第一季度手術(shù)操作種類數(shù)量排名排序手術(shù)操作名稱數(shù)量所占百分比％排序手術(shù)操作名稱數(shù)量所占百分比％排序手術(shù)操作名稱數(shù)量所占百分比％1手法助產(chǎn)38024.918橈骨骨折切開復(fù)位術(shù)141.135痔切除術(shù)90.62子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)1489.719剖腹探查術(shù)140.936胸腔閉式引流術(shù)90.63皮膚病損切除術(shù)442.920人工晶體置入術(shù)140.937股骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)80.54闌尾切除術(shù)412.721橈骨內(nèi)固定物取出術(shù)140.938膽囊切除術(shù)80.55眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)372.422踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定130.939經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)[TURP手術(shù)]80.56腹腔鏡下膽囊切除術(shù)362.423尺骨內(nèi)固定物取出術(shù)130.940腓骨內(nèi)固定物取出術(shù)80.57會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)362.424胃病損氬氣刀治療術(shù)130.941羊膜腔內(nèi)注射流產(chǎn)70.58單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)352.325痔結(jié)扎術(shù)130.942腹腔鏡下闌尾切除術(shù)70.59橈骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)281.826會(huì)陰裂傷縫合術(shù)130.943髕骨內(nèi)固定物取出術(shù)70.510脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)251.627椎骨內(nèi)固定物取出術(shù)120.944椎體成形術(shù)60.411人工股骨頭置換術(shù)221.428白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)120.845肱骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)60.412鎖骨內(nèi)固定物取出術(shù)221.429踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定物取出術(shù)110.846十二指腸病損破壞術(shù)60.413包皮環(huán)切術(shù)211.430脛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)100.747淚道重建術(shù)60.414單側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)191.231十二指腸病損切除術(shù)100.748腱鞘病損切除術(shù)60.415胸腔穿刺術(shù)161.132肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)100.749手術(shù)代碼未對照，請補(bǔ)錄!60.416翼狀胬肉切除伴自體干細(xì)胞移植術(shù)161.133椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)100.750跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)60.417輸卵管絕育術(shù)161.134吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)90.735痔切除術(shù)90.672018年第一季度手術(shù)種類數(shù)量排名排序手術(shù)操作名稱數(shù)量所占百分比％排序手術(shù)操作名稱數(shù)量所占百分比％1子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)1489.711包皮環(huán)切術(shù)211.42皮膚病損切除術(shù)442.912單側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)191.23闌尾切除術(shù)412.713翼狀胬肉切除伴自體干細(xì)胞移植術(shù)161.14眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)372.414輸卵管絕育術(shù)161.15腹腔鏡下膽囊切除術(shù)362.415橈骨骨折切開復(fù)位術(shù)140.96單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)352.316剖腹探查術(shù)140.97橈骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)281.817人工晶體置入術(shù)140.98脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)251.618橈骨內(nèi)固定物取出術(shù)140.99人工股骨頭置換術(shù)221.419踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)130.910鎖骨內(nèi)固定物取出術(shù)221.420尺骨內(nèi)固定物取出術(shù)130.982018年第一季度手術(shù)種類所占百分比統(tǒng)計(jì)92018年各科室手術(shù)數(shù)量統(tǒng)計(jì)102018年第一季度手術(shù)級別數(shù)量統(tǒng)計(jì)11

三、2018年第一季度全院藥占比

第一季度全院藥占比為27.6%，1月份、2月份、3月份藥占統(tǒng)計(jì)如下:122018年第一季度各科室藥占比132018年第一季度藥占比較2017年第一季度藥占比降低0.57%藥占比控制效果141、1-3月心電圖室、放射科、檢驗(yàn)科、超聲室向臨床科室報(bào)告危急值共計(jì)430項(xiàng)，其中195項(xiàng)報(bào)告到住院部臨床科室，235項(xiàng)報(bào)告到各門（急）診診斷室，無危急值漏報(bào)情況，全院危急值報(bào)告率100%。2、醫(yī)技科室上報(bào)到住院部病區(qū)195項(xiàng)危急值，其中病區(qū)10項(xiàng)危急值漏登記。上報(bào)到門、急診科室項(xiàng)危急值，其中14項(xiàng)危急值漏登記。全院臨床病區(qū)危急值登記率98%，較2017年11-12月（97.9%）下降0.1%。3、對上報(bào)到各科室的危急值，各科室均處理及時(shí)。其中普外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科對少數(shù)危急值未及時(shí)記錄和分析，其他各科室對危急值都已進(jìn)行及時(shí)處理，并記錄和分析。1-3月臨床科室危急值及時(shí)處理率100%，較2017年11-12月（97%）提高3%四、危急值管理15危急值報(bào)告和處理改進(jìn)情況處理率提高3%16五、不良事件

1、我院1-3月份共上報(bào)不良事件31件，III級事件14件、IV級事件17件。

1-3月不良事件匯總情況事件事件內(nèi)容件數(shù)事件事件內(nèi)容件數(shù)器械設(shè)備事件輸液器開關(guān)損壞1護(hù)理事件液體掛錯(cuò)病房1注射器有塵渣1轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)病人推車床欄未拉起1輸液器漏液1患兒輸液時(shí)液體外滲出2全自動(dòng)清洗機(jī)故障1約束帶使用不當(dāng)造成患者皮膚破損1HI15透析器凝血1輸液過程中輸液瓶不慎掉落1醫(yī)療技術(shù)檢查事件血型化驗(yàn)錯(cuò)誤1輸液管路滑脫1患者在搬運(yùn)中將留置針拔出1醫(yī)療處置事件二次插管1燙傷1手術(shù)部位未標(biāo)示1病人辨識(shí)事件患者姓名，身份信息錯(cuò)誤2其他事件手術(shù)中用藥未執(zhí)行雙簽字1患者姓名錯(cuò)誤1手術(shù)后標(biāo)本登記簽字不全面1手術(shù)患者交接單護(hù)士未簽字1醫(yī)療溝通事件患者住院無陪護(hù)2藥劑事件藥品不良反應(yīng)1新生兒轉(zhuǎn)診不通暢1職業(yè)暴露事件針刺傷4合計(jì)31

從上統(tǒng)計(jì)圖顯示1-3月不良安全事件發(fā)生較多的主要是護(hù)理事件、器械設(shè)備事件，職業(yè)暴露事件、病人辨識(shí)事件。172、各科室不良事件發(fā)生和上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)18六、醫(yī)院投訴事件統(tǒng)計(jì)分析情況

我院第一季度共接到投訴5起。其中有效投訴4起，無效投訴1起，投訴來源：醫(yī)療質(zhì)量2起、護(hù)理質(zhì)量2起、藥品管理1起，其中無效投訴屬于藥品管理。第一季度投訴分析表投訴類別醫(yī)療質(zhì)量安全護(hù)理質(zhì)量安全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)財(cái)務(wù)管理醫(yī)保管理藥品管理器械質(zhì)量門診投訴總務(wù)食品安全人身財(cái)產(chǎn)保衛(wèi)職工投訴總計(jì)投訴件數(shù)220001000005實(shí)際有效投訴220000000004本季度醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量投訴占比均為50%。

1、其中醫(yī)療類存在共性問題，屬于醫(yī)患診療過程中的溝通問題，醫(yī)患溝通存在隔閡，不到位，造成家屬不理解。

2、護(hù)理事件2件：屬于護(hù)患溝通問題，缺乏與患者耐心解釋，處置事件的能力。

19七、病歷書寫質(zhì)量情況：

質(zhì)控科通過His系統(tǒng)對運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，2018年第一季度各科室對病歷書寫的質(zhì)量，尤其對書寫時(shí)限性執(zhí)行不強(qiáng)，使用編輯模式書寫病歷記錄，其內(nèi)涵質(zhì)量也存在部分缺陷。

除兒科、眼科、內(nèi)一科外，其他各科室均存在未按時(shí)書寫病歷各種記錄，尤其手術(shù)科室，手術(shù)后多日或出院多日仍未寫相關(guān)的記錄，造成醫(yī)療安全隱患。具體情況統(tǒng)計(jì)如下：201、使用編輯模式，書寫病程記錄，且未按時(shí)完成書寫。4月29日病程記錄，是在5月2日完成記錄書寫的。21使用編輯模式，書寫病程記錄，且未按時(shí)完成書寫。查閱當(dāng)天為5月14日，5月11日病程記錄未書寫，22204月25日出院，但病程記錄和出院記錄是在出院第十天5月5日才記錄的。232、病歷內(nèi)涵存在具體問題：1、知情告知：病情談話內(nèi)容與診斷不相符，談話內(nèi)容不完整、不充實(shí)；個(gè)別知情告知簽署不及時(shí)，入院數(shù)日未簽署知情同意書2、會(huì)診記錄：會(huì)診病程記錄不完整，未記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況。3、手術(shù)相關(guān)記錄：個(gè)別手術(shù)安全核查表手術(shù)前一日手術(shù)醫(yī)師已簽字，或補(bǔ)簽字，手術(shù)安全核查制度落實(shí)不到位，核查流于形式，埋下安全醫(yī)患4、病歷書寫的時(shí)限性：少數(shù)醫(yī)生對病程記錄書寫不及時(shí)。5、書寫要求：少數(shù)醫(yī)師書寫病歷時(shí)，存在復(fù)制粘貼以前記錄，書寫日期都未修改，使記錄失真24八、病案首頁填寫質(zhì)量

1-3月通過對病案首頁的質(zhì)控，一般項(xiàng)目準(zhǔn)確率99%，主要診斷正確率100%，各科存在問題如下表：25病案首頁填寫存在的問題263過敏藥物填寫錯(cuò)誤4出院診斷格式錯(cuò)誤字5門診診斷未填寫

2聯(lián)系人與患者關(guān)系填寫錯(cuò)誤1患者姓名錯(cuò)誤6質(zhì)控護(hù)士、醫(yī)師未簽27存在問題圖片門診診斷未填寫單位及住址未填寫質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士，質(zhì)控日期未填寫門診診斷未填寫28聯(lián)系人與患者關(guān)系填錯(cuò)出院診斷未填寫292018年第一季度醫(yī)院感染率九、醫(yī)院感染控制工作情況

1、

感控科2018年一季度共監(jiān)測住院患者4713例，共發(fā)生7例次醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染率0.15%，醫(yī)院感染情況其中重癥醫(yī)學(xué)科占比4.44%、內(nèi)二科占比0.38%、骨科占比0.22%、兒一科占比0.14%、其余科室均為0%。主要發(fā)生在上呼吸道感染和下呼吸道感染兩個(gè)部位。具體如右圖：302018年第一季度全院共檢出多重耐藥細(xì)菌5株，內(nèi)二科3例、內(nèi)一科、ICU各一例，檢出主要菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRE）2株；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2株；耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）1株；檢出率分別為6.06%、33.3%和5.00%2、多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生情況31十、抗生素使用情況

第一季度門急診共統(tǒng)計(jì)處方46462張，其中門診處方38812張、其中使用抗菌藥處方10767張、抗菌藥物使用率27.74%；急診處方7650張、使用抗菌藥處方2974張、抗菌藥物使用率40.86%；衛(wèi)生部2012抗菌藥物專項(xiàng)整治方案中要求門診患者抗菌藥物使用率要求不超過20%，急診患者抗菌藥物使用率不超過40%，我院門急診患者抗菌藥物使用率均需進(jìn)一步控制。本次統(tǒng)計(jì)住院病歷4