心房顫動(dòng)及相關(guān)心電圖

關(guān)于心房顫動(dòng)及相關(guān)心電圖1第1頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三2第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機(jī)制第三節(jié)：房顫的危害第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)第五節(jié)：房顫的藥物治療第六節(jié)：房顫的非藥物治療第七節(jié)：房顫伴二度AVB診斷問(wèn)題第八節(jié)：房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別第九節(jié):預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖房顫

–廿一世紀(jì)的挑戰(zhàn)！第2頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三3第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：

心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占 心律失?？倲?shù)的15%， 是繼室性早搏后的第二位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常。第3頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三4第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：房顫患者人群：

約5,000,000

發(fā)病率：

720,000/年近年來(lái)發(fā)病率正急劇上升第4頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三5第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲]

隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高0.5%(50~59歲)5%(>65歲)8.8%(80~89歲)男性多于女性房顫：ArrhythmiaofGrandfathers

第5頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三6第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！第6頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三7第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)無(wú)癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性第7頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三8第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---臨床的隱形殺手！栓塞性中風(fēng)：5%/年85%的周?chē)ㄋㄈc房顫有關(guān)>80歲的中風(fēng)，36%與房顫有關(guān)超過(guò)常人5~17倍的危險(xiǎn)性第一年出現(xiàn)的危險(xiǎn)性最大房顫是進(jìn)行性疾病而非良性第8頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三9第一節(jié)：房顫的發(fā)病率及危害房顫---沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！0200

400600

8001000Adaptedfrom:theLancet,1993;(341):1319心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因第9頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三10第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機(jī)制病因：心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%第10頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三11

絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病在青年和中年人群中是最常見(jiàn)病因2、冠心病在中老年人群中是最常見(jiàn)的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病

6、先心病多見(jiàn)于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā)生率越高第11頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三127、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中12、憂(yōu)慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱(chēng)之為特發(fā)性房顫第12頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三13第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機(jī)制病因：心房肌壁薄

不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期(ERP)較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定

第13頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三14第二節(jié)：房顫的病因及發(fā)生機(jī)制病因：心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大 交感興奮---心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn) 迷走興奮---ERP縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部

第14頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三15第三節(jié)：房顫的危害喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15~45%)房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴(lài)性

第15頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三16栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài)

房顫時(shí)血栓發(fā)生率第三節(jié)：房顫的危害第16頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三17房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞

第三節(jié)：房顫的危害第17頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三18對(duì)心功能的影響房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病

第三節(jié)：房顫的危害第18頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三19影響竇房結(jié)和 房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%AVN功能也明顯受累房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降

第三節(jié)：房顫的危害第19頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三20增加惡性室性心律失常的發(fā)生率

ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā)第三節(jié)：房顫的危害第20頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三21影響生活質(zhì)量

體力活力一般情況精神情緒社會(huì)工作對(duì)照房顫心衰心梗SF-36記分第三節(jié)：房顫的危害第21頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三22死亡率增加2倍于對(duì)照組！

第三節(jié)：房顫的危害第22頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三23很多房顫患者是無(wú)癥狀的 其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng)第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)臨床癥狀

第23頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三24房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過(guò)快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀CO第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)第24頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三25第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)ECG表現(xiàn)QRS波群前P波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波(f波)由于無(wú)規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則QRS波群形態(tài)各異

第25頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三26第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)房顫健康心臟第26頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三27第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)分類(lèi)按f振幅： 粗顫(f波>0.1mv)

細(xì)顫(f波<0.1mv)

按心室率： 慢速房顫 HR<50bpm 快速房顫 HR>130bpm 極速房顫 HR>180bpm 極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)

第27頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三28第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)分類(lèi)按發(fā)生時(shí)間：

陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)： 能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)： 不能被轉(zhuǎn)復(fù)

第28頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三29第四節(jié)：房顫的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)分類(lèi)按持續(xù)時(shí)間：

短陣性房顫： <2mins 急性房顫： <2days 近期房顫： <1week 陣發(fā)房顫： <1month 持續(xù)房顫： <1year 慢性房顫： >1year

第29頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三30

根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：1、陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<1周。可為數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)等2、持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>1周3、永久性房顫指用各種治療手段均不能終止的房顫第30頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三31第31頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三32

根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為：1、粗波型房顫f波振幅>0.1mV。多在0.3mV左右。多見(jiàn)于新近發(fā)生或風(fēng)心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者2、細(xì)波型房顫f波振幅<0.1mV。多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如

冠心病者第32頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三33心室率194次/分極速型第33頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三34第五節(jié)：房顫的藥物治療用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物

藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng)索他洛爾3~5mg/Kg,分2次

充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病…奎尼丁 0.2q8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適…普羅帕酮10mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快雙異丙吡胺400~750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見(jiàn))，肝毒性…第34頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三35第五節(jié)：房顫的藥物治療用于心室率控制的抗心律失常藥物

藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng)地爾硫卓

120~360mg

低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰

美托洛爾25~100mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動(dòng)過(guò)緩…維拉帕米120~360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰西地蘭 400~750mg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩，

胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見(jiàn))，肝毒性…第35頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三36第五節(jié)：房顫的藥物治療藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢(shì)比較

優(yōu)勢(shì)部分患者，特別是開(kāi)始時(shí)有較高的療效(<50%的患者)起始費(fèi)用較低非介入性劣勢(shì)高復(fù)發(fā)率長(zhǎng)期費(fèi)用高僅為對(duì)癥治療副作用潛在的致心律失常作用第36頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三37第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制節(jié)律的非藥物治療手段電轉(zhuǎn)復(fù)：防止電重構(gòu)體外直流電除顫IAD 線(xiàn)性射頻消融永久起搏

第37頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三38第六節(jié)：房顫的非藥物治療控制心率的非藥物治療手段心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融+永久起搏永久起搏

第38頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三39第六節(jié)：房顫的非藥物治療永久起搏治療房顫起搏部位特殊部位：1，雙房同步

房間傳導(dǎo)阻滯(IACB) p波>120ms

第39頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三40第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB）

的診斷問(wèn)題

心電圖診斷房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個(gè)十分敏感又十分重要的問(wèn)題。說(shuō)其敏感是指對(duì)這個(gè)問(wèn)題一直存在著鮮明的截然有同的觀(guān)點(diǎn)；說(shuō)其重要是指心電圖的這一診斷對(duì)患者病情的判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。第40頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三41（一）生理性傳導(dǎo)阻滯

是指當(dāng)心臟激動(dòng)因遇到生理不應(yīng)期而引起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖又稱(chēng)其為干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時(shí)可加重傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。第41頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三421、生理性二度AVB

主要表現(xiàn)為一過(guò)性、間歇性二度一型AVB，偶可為二度二型AVB。常發(fā)生在夜間、休息時(shí)、仰臥位時(shí)。運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、使用阿托品后AVB消失。說(shuō)明是迷走神經(jīng)張力增加的結(jié)果。第42頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三432、陣發(fā)性生理性三度AVB

主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時(shí)房率小于室率第43頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三44（二）病理性AVB

見(jiàn)于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。二度一型常為一過(guò)性，預(yù)后較好。二度二型持續(xù)存在易發(fā)展為高度或三度AVB，預(yù)后差。第44頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三45

應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時(shí)的二度AVB的相關(guān)概念及診斷思路完全不適合于房顫心律時(shí)。房顫因快速的f波代替了竇性P波。因此不存在P與QRS之間直觀(guān)的關(guān)系，使房顫時(shí)AVB的診斷變得復(fù)雜；

第45頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三46房顫伴一度AVB：心電圖無(wú)法診斷房顫伴三度AVB：心電圖易診斷。當(dāng)QRS

節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時(shí)即可診斷。房顫伴二度AVB的診斷存在著爭(zhēng)論。不少文獻(xiàn)提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：第46頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三47⑴f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:1且3次以上⑵平均心率<50次/分⑶長(zhǎng)R-R間歇≥1.5秒,且出現(xiàn)3次以上⑷交界性或室性逸搏出現(xiàn)3次以上符合一條就可診斷,符合的條件愈多可靠性愈大第47頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三48

有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房顫合并二度AVB:⑴竇性心律時(shí)持續(xù)性二度AVB,發(fā)生房顫時(shí)心室率<50次/分⑵出現(xiàn)頻發(fā)≥2.5秒的R-R長(zhǎng)間歇⑶房顫合并過(guò)緩的交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏心律第48頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三49

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成三種有同臨床情況而分別考慮:⑴、房顫伴重度二度AVB

心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長(zhǎng)而規(guī)律的室性逸搏或交界性逸搏的QRS波占記錄QRS波總數(shù)的50%以上第49頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三50男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯第50頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三51

⑵、房顫伴輕度二度AVB

指心電圖出現(xiàn)多次較長(zhǎng)的R-R間期,房室結(jié)下傳功能暫持續(xù)障礙,出現(xiàn)逸搏。平均心率<50次/分;大于1.5秒的R-R間期出現(xiàn)3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出現(xiàn)3次以上。

第51頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三52男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長(zhǎng)間歇,平均心率慢。下圖一年后為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯第52頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三53

⑶、房顫偶伴R-R長(zhǎng)間歇或逸搏心律指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)1~2次>1.5秒的R-R

間期;或僅僅1~2次的逸搏，但平均心率>50次/分。理論上診斷為房顫伴二度AVB成立，但為慎重起見(jiàn)還應(yīng)結(jié)合其它臨床情況。第53頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三54患者白天心率快，夜間心率慢。受迷走神經(jīng)張力的影響第54頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三55男性47歲。房顫心室率81次，偶見(jiàn)長(zhǎng)間歇。第55頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三56第56頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三57男性70歲，心平均室率81次/分，但出現(xiàn)8.16秒長(zhǎng)間歇,提示間陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯第57頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三58第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別

兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類(lèi)藥物過(guò)量的早期表現(xiàn)。室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵達(dá)心室時(shí),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期,造成心室除極時(shí)間及順序改變。第58頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三59第59頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三60第60頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三61鑒別要點(diǎn)房顫伴差傳房顫伴室早基礎(chǔ)心率偏快偏慢聯(lián)律間期較短而不固定較固定Ashman現(xiàn)象常有不一定起始向量與基本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR′多呈單相或雙相QRS形態(tài)不一致多一致LBBB圖形無(wú)可有RonT現(xiàn)象無(wú)可有第61頁(yè)，講稿共71頁(yè)，2023年5月2日，星期三62

V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時(shí),房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時(shí)，室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過(guò)基本周期的75%，即