出血性疾病的診斷課件

簡介出血性疾病的診斷1整理ppt正常生理狀態(tài)

在生理狀態(tài)下，血液在心臟和血管內呈流體狀態(tài)進行循環(huán)，既不發(fā)生出血，也不形成血栓，主要是由于機體具有正常止血和凝血功能與抗凝血機制處于動

態(tài)平衡之故。

2整理ppt基礎概念

當某些因素使機體的正常止血和凝血功能發(fā)生障礙或抗凝機制增強，則可導致易出血傾向，臨床上統(tǒng)稱為出血性疾病(hemorrhagicdisorders)。反之，如果凝血機制增強可引起血栓形成，稱為

血栓性疾病(thromboticdisorders)。本節(jié)主要介紹出血性疾病。3整理ppt基礎概念

出血性疾病的臨床特征為皮膚、粘膜或內臟自發(fā)

性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止。

一般由于血管機械性損傷所引起的出血，如肺結核咯血、潰瘍病并發(fā)出血，食道、胃底靜脈曲張破裂出血，外傷或手術創(chuàng)傷引起的出血等均不屬于出血性疾病的范疇。4整理ppt基礎概念

機體的完整而有效的止血功能有賴于下列因素維持：

◆

完整的血管壁；

◆有效的血小板數(shù)量與功能；

◆

凝血系統(tǒng)（凝血因子）與

抗凝和纖溶系統(tǒng)

之間的平衡。

5整理ppt基礎概念

發(fā)生出血的原因■

血管壁有缺陷；■

血小板數(shù)量異常或功能缺陷；■

凝血機制的紊亂：

●凝血因子缺陷；●循環(huán)系統(tǒng)中抗凝物質增多或纖維蛋白溶解亢進。引起出血的原因可以是單一原因的缺陷，也可以是多種原因復合的缺陷。6整理ppt

正常止血、凝血機制

正常止血機制需要有血管壁、血小板和凝血系統(tǒng)

參與來完成。止血過程可以人為的分為兩個階段：

以血小板和血管壁的作用為主形成血小板血栓的

一期止血；

以凝血因子的作用為主形成纖維蛋白血栓的二期

止血。7整理ppt

血管損傷┌─────────────────┐

血管壁血小板

凝血因子

收縮(反射性；粘附(激活)

血管活性物質)聚集凝血酶原酶┆釋放凝血酶┆┆纖維蛋白┆┆┆

└─────────┘┆

血小板血栓

纖維蛋白血栓

一期止血二期止血8整理ppt

血管壁的作用

血管損傷以后：

1．小血管收縮，使血流緩慢或阻斷；

2．血小板粘附、聚集、釋放；

3．凝血系統(tǒng)的激活；

4．局部血液粘稠度增高。9整理ppt

血小板的作用血管損傷后

1.血小板粘附（經(jīng)vWF介導）；

2.血小板聚集（經(jīng)纖維蛋白原介導）；

3.血小板繼續(xù)釋放激活，發(fā)生釋放反應，加速血小板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，達到一期止血(初期止血)；

4.提供血小板的膜磷脂(PF-3)，加速凝血酶原酶(

凝血活酶)和凝血酶的形成；

5.血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為牢固。10整理ppt

凝血因子的作用外源性凝血途徑凝血共同途徑

凝血酶

凝血酶纖維蛋白

內源性原酶

凝血途徑

纖維蛋白單體交聯(lián)后形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白，構成纖維蛋白血栓堵塞創(chuàng)口，達到二期止血。11整理ppt

抗凝血系統(tǒng)的作用

1．細胞抗凝作用單核-吞噬細胞系統(tǒng)和肝細胞。

2．體液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、肝素輔因子Ⅱ(HCⅡ)、蛋白C、蛋白S及其他。

12整理ppt

纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用

纖溶酶原激活物使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶(PL)，纖溶酶作用于：

纖維蛋白原，使降解為碎片X，Y，D，E，Bβ1～42

及其附屬物A，B，C，H；

未交聯(lián)的纖維蛋白單體，使降解為碎片X’、Y’、D、

E’、Bβ15～42及其附屬物A，B，C，H；

纖維蛋白，使降解為碎片X’、Y’、D、E’、以及D-

二聚體(D-D)和其他復合物。13整理ppt

出血性疾病的診斷

出血性疾病的診斷與篩查主要是明確引起出血的原因。一般通過詳細完整的采集病史和體格檢查可得到初步印象。然后通過實驗室檢查來確診。14整理ppt

病史和體征：

發(fā)病年齡；出血方式；出血部位及特征；家族史。15整理ppt

出血性疾病的臨床鑒別──────────────────────────────────臨床表現(xiàn)血管-血小板缺陷性疾病凝血機制缺陷性疾病──────────────────────────────────紫癜典型罕見瘀斑常較小(＜2～3cm),多發(fā)性常較大(5＞cm),單個出現(xiàn)鼻衄、齒齦出血常見少見深部血腫少見典型關節(jié)內出血少見典型損傷后發(fā)生出血即發(fā)出血遲發(fā)出血時間出血持續(xù)時間較短暫較持久加壓止血效果有效反應緩慢性別女性較為常見遺傳性凝血因子缺陷發(fā)生在男性為多家族史少有常有──────────────────────────────────16整理ppt

實驗室檢查

首先選擇簡便的篩選試驗以確定出血性疾病的類別；然后，再根據(jù)篩選試驗的結果，選擇更特異的確診試驗，以確定出血性疾病的診斷。17整理ppt

一期止血缺陷的篩選試驗指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于血小板數(shù)量或質量異常所致，也可由于毛細血管壁的通透性和脆性增加所引起。常選用出血時間

(BT)測定和血小板計數(shù)(BPC)

作為篩選試驗。18整理ppt

出血時間測定出血時間(bleedingtime，BT)是指在標準狀態(tài)下，將皮膚毛細血管刺破后，血液從傷口自然流出到自然停止所需的時間。出血時間的長短主要受血小板數(shù)量和功能的影響，也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改變的影響。

19整理ppt

【臨床意義】

出血時間延長見于：

1．血小板減少原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

2．血小板功能異常如血小板無力癥、巨大血小板綜合征(Bernard-Souliersyndrome)等。

3．嚴重缺乏某些凝血因子如血管性血友病

(von-Willebranddisease，vWD)、彌散性血管內凝血(DIC)等。

20整理ppt【臨床意義】

出血時間延長見于：4．血管壁異常如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、其他血管性紫癜等。

5．抗血小板藥物的應用如乙醯水楊酸(阿司匹林)、雙嘧達莫(潘生丁)等。21整理ppt

血小板計數(shù)

血小板計數(shù)(plateletcount，BPC或PC，或PLT)

是計數(shù)單位容積(L)血液中血小板的數(shù)量。是反映骨髓生成和釋放血小板，以及血小板的消耗和破壞之間平衡的試驗。目前多采用自動化血細胞分析儀法檢測。

22整理ppt

【臨床意義】

1．血小板減少血小板＜100×109/L稱為血小板減少。引起血小板減少的原因有：

(1)血小板生成不足：見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血(如白血病、骨髓纖維化等)、巨幼細胞貧血、放射性損傷等。

(2)血小板破壞增加：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、輸血后血小板減少癥等。

23整理ppt【臨床意義】(3)血小板消耗增加：見于DIC、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)等。

(4)血小板分布異常：見于巨脾、巨大血管瘤，導致血小板過多地被“扣押”?；蛞虼罅枯斎霂齑嫜虼罅垦獫{，血液被過度稀釋。24整理ppt【臨床意義】2．血小板增多血小板＞40×109/L稱為血小板增多。引起血小板增多的原因有：

(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病(MPD)如原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化早期等。

(2)繼發(fā)性增多：見于急性感染、急性溶血或失血、某些惡性腫瘤、脾切除術后等。25整理ppt

篩選試驗的結果分析

1．BT和BPC均正常

正常人或由單純性血管壁通透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延長)。

2．BT延長、BPC減少

原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

3．BT延長、BPC增多

原發(fā)性或反應性血小板增多癥。

4．BT延長、BPC正常

血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷，后者如血管性血友病、低(無)纖維蛋白血癥。26整理ppt

血管壁異常的檢測

1．毛細血管抵抗力試驗(capillaryresistancetest)，又稱毛細血管脆性試驗、束臂試驗。

2．出血時間測定。

3．血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）測定。

4．其他。

27整理ppt

血小板異常的檢測

★1．血小板計數(shù)。

2．血小板平均容積和血小板分布寬度測定?！?．出血時間測定?！?．骨髓檢查。★5．血小板相關免疫球蛋白(PAIgG)測定。

6．血小板粘附試驗。

7．血小板凝集試驗。

8．血小板有關因子測定。

9．血塊退縮試驗。28整理ppt

二期止血缺陷的篩選試驗

指凝血障礙或抗凝物質所引起的止血功能缺陷。主要是由于凝血因子缺乏或體內產(chǎn)生生理性或病理性抗凝物質所致的出血。

常選用活化部分凝血活酶時間(APTT)和血漿凝血酶原時間

(PPT)作為篩選試驗。

29整理pptAPTT與PT檢測試驗的意義APTT是反映內源性凝血途徑有無障礙常用的較為靈敏和準確的試驗。

PT則是反映外源性凝血途徑有無障礙主要的試驗。

30整理ppt

活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthrombo-plastintime，APTT)測定可反映除因子ⅩⅢ以外的所有其他內源性凝血因子(包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、

Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ)有無缺乏，故主要用于檢測內源性凝血途徑有無障礙。

31整理ppt

在受檢血漿中加入接觸因子(FⅫ)激活劑

(常用白陶土‘kaolin’)和血小板第3因子(PF-3，常用粗制的磷脂代替)，混合后加入Ca++，立即記錄血漿凝固的時間。

【參考值】35～45s(32～43s)。與正常對照相比，延長10s以上為異常。32整理ppt

【臨床意義】1．APTT延長見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、

Ⅴ、Ⅱ、激酞釋放酶原(PK)、高分子量激酞原

(HMWK)和因子Ⅰ(纖維蛋白原)缺乏，尤其是因子

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏(血友病A、血友病B、血漿凝血活酶前質缺乏癥)。

2．APTT縮短見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。33整理ppt

血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間(plasmaprothrombintime，

PPT，常簡稱PT)測定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ和纖維蛋白原有無缺乏，是檢測外源性凝血途徑有無障礙的主要試驗。在受檢血漿中加入組織凝血活酶(FⅢ)，然后加入Ca++，記錄血漿凝固的時間。34整理ppt

【參考值】

1．凝血酶原時間(PT)

11～13s。與正常對照相比，病人測定值超過正常對照3s以上為異常。

2．凝血酶原時間比值

(prothrombinratio，PTR)

即受檢血漿的PT(s)/正常對照血漿的PT(s)。參考值為

1.0±0.05。

35整理ppt

3．國際標準化比值

(internationalnormalizedratio，INR)，即PTRISI，參考值為1.0±0.1。

ISI為國際敏感度指數(shù)(internationalsensitivityindex)，主要用來表示不同種屬或器官來源的組織凝血活酶(FⅢ)的敏感性，從而“標化”不同實驗室所采用的不同種類的組織凝血活酶的活力，以求得各實驗室報告的PT值的可比性。ISI越小，組織凝血活酶的敏感性越高。

36整理ppt

【臨床意義】

1．PT延長見于：

(1)先天性因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。

(2)后天性凝血因子缺乏如：①嚴重肝??；②維生素K缺乏(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ為維生素K依賴因子)；③使用抗凝藥物；④DIC、纖溶亢進；⑤存在抗凝血酶原抗體或異常凝血酶原和異常纖維蛋白原。

37整理ppt【臨床意義】2．PT縮短見于血液高凝狀態(tài)(hypercoagulaticstate)如DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)和多發(fā)性骨髓瘤等。

3.一般華法林治療要求PT-INR為2.0~3.0，PT-INR＜1.5，華法林無效；PT-INR＞3.0出血事件增加，PT-INR＞5.0出血危險度劇增。38整理ppt

篩選試驗的結果分析

1．APTT和PT均正常

正常人或僅見于遺傳性繼發(fā)性因子XⅢ缺陷癥。

2．APTT延長、PT正常

內源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血漿凝血活酶前質(因子Ⅺ)缺陷癥；或血循環(huán)中有抗因子Ⅷ、

Ⅸ或Ⅺ抗體存在等。39整理ppt

3．APTT正常、PT延長

外源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如因子Ⅶ缺陷癥、或血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服雙香豆素等。

4．APTT和PT均延長

多數(shù)為共同凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷癥。獲得性主要見于肝臟疾病、DIC、抗凝藥物治療時、或血循環(huán)中有相應因子的抗體存在。40整理ppt

凝血缺陷的檢測

1．凝血時間(clotttingtime，CT)測定。

2．活化部分凝血活酶時間(APTT)測定。

3．血漿凝血酶原時間(PT)測定。

4．血漿凝血酶時間(TT)測定。

5．血漿纖維蛋白原(Fg)測定。

6．簡易凝血活酶生成試驗(STGT)及糾正試驗。

7．各種血漿因子促凝活性的測定等。

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凝血時間測定凝血時間(clotttingtime，CT)測定是采取靜脈血置于玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間。本試驗是反映內源性凝血系統(tǒng)自因子Ⅻ被負離子(玻璃)表面激活至纖維蛋白形成的凝血反應。

【參考值】4～12min(試管法)。

42整理ppt

【臨床意義】

1．CT延長見于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，即血友病A、B及因子Ⅺ缺陷癥；②因子Ⅰ、Ⅱ嚴重減少，如嚴重肝病、纖維蛋白原缺陷癥、凝血酶原缺陷癥；③應用肝素及口服抗凝藥；④纖溶亢進；⑤循環(huán)抗凝物質增加等。

2．CT縮短見于血液高凝狀態(tài)。43整理ppt

血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間(thrombintime，TT)測定用于檢測纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白環(huán)節(jié)的異常。在受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白所需的時間。

【參考值】16～18s(手工法)，與正常對照相比，病人測定值超過正常對照3s以上為異常。44整理ppt【臨床意義】

凝血酶時間延長見于：①低纖維蛋白原血癥：先天性或獲得性，獲得性者常見于嚴重肝??；②先天性異常纖維蛋白原血癥；③應用肝素后或血中有類肝素物質存在；④血中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高。45整理ppt

血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)測定主要采用凝血酶比濁法。在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白并產(chǎn)生濁度變化，通過濁度比較分析計算出纖維蛋白原的含量

【參考值】

2～4g/L。46整理ppt

【臨床意義】1．增高纖維蛋白原為一急性時相反應蛋白，在進行大手術、急性炎癥等應激狀態(tài)時增高；也見于急性心肌梗死、急性傳染病、急性感染、急性腎炎、風濕性疾病、惡性腫瘤、燒傷、妊娠高血壓癥，以及血栓前狀態(tài)等。

2．減低見于嚴重肝病、DIC、原發(fā)性纖溶癥等。47整理ppt

STGT和糾正試驗結果的臨床意義━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━因子Ⅷ因子Ⅸ因子Ⅺ循環(huán)抗凝物缺乏缺乏缺乏──────────────────────────────────受檢溶血液STGT＞15s＞15s＞15s＞15s

受檢溶血液＋BaSO4

能糾正不能糾正能糾正不能糾正吸附血漿(含F(xiàn)Ⅷ、Ⅺ)

受檢溶血液＋正常血清不能糾正能糾正能糾正不能糾正

(含F(xiàn)Ⅸ、Ⅺ)

受檢溶血液＋正常新鮮能糾正能糾正能糾正不能糾正血漿──────────────────────────────────48整理ppt

出血性疾病診斷試驗的選擇和應用

遇有出血傾向的病例，首先通過詳細完整的采集病史和體格檢查，對引起出血的可能原因得到初步印象，然后再通過實驗室檢查來確診。一般常先選用血小板計數(shù)(BPC)、出血時間(BT)和凝血時間(CT)測定初步確定出血性疾病的類別，然后進一步按前述方法，選擇更特異的確診試驗，以確定出血性疾病的診斷。49整理ppt

出血性疾病診斷的初步篩選試驗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血小板計數(shù)出血時間凝血時間可能原因──────────────────────────────正常正常/延長正常血管壁異常所致的出血減少/增多延長正常血小板異常所致的出血正常正常延長凝血因子缺乏或抗凝、纖溶亢進所致的出血──────────────────────────────50整理ppt

纖溶活性增強的篩選試驗

纖溶活性增強臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：纖溶活性增強所致的出血多較嚴重，常見皮膚大片瘀斑，皮下血腫，注射或創(chuàng)傷部位滲血不止。繼發(fā)性纖溶見于DIC，急性期時可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、多臟器功能不全及(或)溶血。51整理ppt

常采用纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-D)檢測作為篩選試驗。