心肺復(fù)蘇術(shù)講課

關(guān)于心肺復(fù)蘇術(shù)講課第1頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心臟驟停心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。心電圖表現(xiàn)：室顫VF或無脈性室速VT

無脈性電活動(dòng)PET（電-機(jī)械分離EMD）心臟停搏第2頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心臟驟停的識(shí)別意識(shí)喪失，大動(dòng)脈波動(dòng)消失。無自主呼吸，心音消失，面色紫紺或蒼白，瞳孔散大。第3頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三自主循環(huán)恢復(fù)（resumptionofspontaneouscirculation,ROSC）心臟驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome）

CPR成功的關(guān)鍵第8頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

CPR目標(biāo)終極目標(biāo)：出院存活率次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷初級(jí)目標(biāo)：ROSC第9頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救

成人生存鏈第10頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三針對(duì)所有施救者的主要問題

（一）、強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（二）、從A-B-C更改為C-A-B

按壓－通氣比率建議值30:2

每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘高級(jí)氣道管理，繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓。A-Airway氣道、B-Breathing呼吸、C-(circulation→ChestCompression胸部按壓)另外D除顫(defibrillation)第11頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三高質(zhì)量心肺復(fù)蘇1、按壓速率至少為每分鐘100次，不再是每分鐘“大約”

100次2、成人按壓幅度至少為5厘米3、嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（兒童大約為5厘米,嬰兒大約為4厘米）4、保證每次按壓后胸部回彈5、盡可能減少胸外按壓的中斷6、避免過度通氣第12頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三個(gè)人理解：1.CPR中實(shí)際經(jīng)過肺的血流明顯減少，維持相對(duì)低的通氣/血流比例，要求潮氣量和呼吸頻率均較生理狀態(tài)下更低。所以要避免急速、過大潮氣量的人工呼吸，避免過度通氣，以免引起胃脹氣導(dǎo)致膈肌上抬使肺的順應(yīng)性下降，或胃內(nèi)容反流造成誤吸。2.心臟驟停最初數(shù)分鐘內(nèi)，血中氧合血紅蛋白水平還保持一定水平，心腦的氧供更多取決于血流降低程度，所以開始胸外按壓比人工通氣相對(duì)更重要，應(yīng)首先實(shí)施C，急救人員應(yīng)盡可能避免中斷胸外按壓。

3.人工通氣時(shí)要注意氣道始終保持開放狀態(tài)。第13頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三高質(zhì)量心肺復(fù)蘇益處1、胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)及存活后是否有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要?？倲?shù)=速率、按壓中斷次數(shù)和持續(xù)時(shí)間增加按壓提高存活率，減少按壓降低存活率

100次第14頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇有效性監(jiān)測(cè)：冠脈灌注壓CPP：

=動(dòng)脈舒張壓—右房壓(ccp是指冠脈流入端與流出端之間的壓力差，即主動(dòng)脈壓與右心房之間的壓力差。因此，冠脈有效灌注壓是推動(dòng)冠脈血流的動(dòng)力。當(dāng)有效灌注壓波動(dòng)在(60~180mmHg)范圍內(nèi)，冠脈血流量仍保持相對(duì)恒定。

)

持續(xù)胸外按壓CC產(chǎn)生50-60mmHgMAP，為心臟和大腦提供重要血流

CC產(chǎn)生CPP，當(dāng)CPP>15mmHg是ROSC恢復(fù)的必要條件當(dāng)CC被打斷時(shí)需要更多的時(shí)間來恢復(fù)CPP第15頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

中心靜脈血氧飽和度（Scvo2）正常60~80%,如＜40%，則幾乎沒有ROSC的機(jī)會(huì)。呼氣末CO2分壓(ETCO2)

＜10mmHg提示預(yù)后不良。

第16頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2、成人按壓幅度至少為5厘米

按壓深度從4cm到5cm可使冠脈灌注壓(cpp)從7mmHg上升到14mmHg。按壓5cm比按壓4cm更有效。低質(zhì)量的CPR對(duì)病人有害，低流量心肌灌注對(duì)心肌順應(yīng)性明顯降低，間斷低流量灌注15分鐘，心肌變厚變硬舒張末期15cm，不管怎樣按壓只是個(gè)棒是無效的。第17頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三GoodQualityPoorQualityChestCompression按壓有效毛細(xì)血管流動(dòng)按壓無效紅細(xì)胞在血管內(nèi)前后動(dòng)第18頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三從A-B-C更改為C-A-B

建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從“A-B-C”更改為“C-A-B”。

第19頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三開始C？1、絕大多數(shù)成人心臟驟停的初始心律是心室顫動(dòng)(VF)或無脈性室性心動(dòng)過速(VT)。2、復(fù)蘇關(guān)鍵是胸外按壓和早期除顫。3、在A-B-C程序會(huì)延誤胸外按壓。更改為C-A-B程序C可以立即開始并盡量縮短通氣延誤的時(shí)間。18s4、旁觀者不實(shí)施心肺復(fù)蘇。其中一個(gè)障礙是

A-B-C程序，如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。第20頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三無論一名或多名，無論專業(yè)非專業(yè)，無論培訓(xùn)非培訓(xùn)從胸外按壓?jiǎn)?dòng)心肺復(fù)蘇是關(guān)鍵！從C開始！第21頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三CPR的優(yōu)先性所有的心臟驟停搶救都千篇一律！心臟呼吸驟停是一類病人但他們的病因不一、時(shí)間不一、疾病情況不一所以CPR優(yōu)先做什么！第22頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)務(wù)人員以團(tuán)體形式工作一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)EMS第二名施救者立即開始胸外按壓C，第三名施救拿到自動(dòng)體外除顫器

(AED)實(shí)施，第四名施救者開放氣道A并進(jìn)行通氣B?；A(chǔ)生命支持為一系列操作第23頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)務(wù)人員根據(jù)驟停原因展開施救行動(dòng)呼救：1、突然倒下---先啟動(dòng)急救系統(tǒng)（找到AED）然后開始心肺復(fù)蘇并使用AED。

2、特殊患者：淹溺或窒息性驟停應(yīng)先5個(gè)傳統(tǒng)CPR再啟動(dòng)EMS，小兒也是如此。特例：1、冠心病猝死

2、腦出血呼吸停止

3、小兒異物卡喉第24頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇第25頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持BLS第26頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三主要更改內(nèi)容1、調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，提高對(duì)心臟驟停識(shí)別能力2、調(diào)度員指示未經(jīng)培訓(xùn)的施救者為心臟驟停行單純胸外按壓3、醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)快速檢查呼吸、臨終呼吸。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒。4、去除“看、聽和感覺呼吸”。5、強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇第27頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

6、不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓

7、先進(jìn)行胸外按壓“CAB”代替“ABC”8、按壓速率每分鐘至少100次

9、按壓幅度至少5cm10、避免過度通氣不建議單人施救應(yīng)用球囊面罩技術(shù)

11、縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及電擊后立即恢復(fù)按壓

12、強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第28頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三啟動(dòng)急救系統(tǒng)

醫(yī)務(wù)人員判斷發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)同時(shí)快速檢查呼吸。心跳驟停應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED。

2005（舊）：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動(dòng)急救系統(tǒng)(EMS)。然后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常。第29頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心肺復(fù)蘇程序變化：

C-A-B代替A-B-C

開始就按壓是關(guān)鍵二人以上C-A-B同時(shí)進(jìn)行第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行2次人工呼吸。第30頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作?；A(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。第31頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心跳停止心肺復(fù)蘇的時(shí)效：針對(duì)臨床上各種原因?qū)е碌男奶Ｖ苟M(jìn)行的心肺復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系非常密切，大家接受了如下心跳停止時(shí)間對(duì)人體影響的結(jié)論：

-心跳停止3秒鐘時(shí)病人感頭暈

-10~20秒即發(fā)生昏厥

-30~40秒后瞳孔散大

-40秒左右出現(xiàn)抽搐

-60秒后呼吸停止、大小便失禁

-4~6分后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害

-心跳停止10分鐘后，腦組織基本死亡-一般在循環(huán)停止后4~6分鐘即發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，以致不可能恢復(fù)。針對(duì)以上問題，采取搶救措施，目前大家接受的心肺復(fù)蘇時(shí)效性如下：4分鐘內(nèi)復(fù)蘇可能有一半救活4~6分鐘開始復(fù)蘇，僅10%可救活超過6分鐘成活率僅4%10分鐘以上開始復(fù)蘇，幾無成活可能有一個(gè)健全的EMS,最早到場(chǎng)者能進(jìn)行CPR，存活率25%，否則只有5%。在現(xiàn)場(chǎng)每延長(zhǎng)1分鐘行CPR→死亡率上升3%急診、ICU、CCU、麻醉科等，心跳復(fù)蘇的成功率應(yīng)該在60~75%以上今年在特殊場(chǎng)合成活率在50~75%改進(jìn)搶救的時(shí)效結(jié)果要從綜合因素努力第33頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三電擊治療早期除顫(defibrillation)是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電除顫雖列為高級(jí)復(fù)蘇的手段但有條件應(yīng)越早進(jìn)行越好并不拘泥于復(fù)蘇的階段。心臟停搏與無脈電活動(dòng)電除顫無益，應(yīng)CPR第34頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于同步電復(fù)律與非同步電除顫①直流電同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步（sync）裝置，使放電時(shí)電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動(dòng)以外的快速型心律失常。電復(fù)律前一定要核查儀器上的“同步”功能處于開啟狀態(tài)；②直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫動(dòng)。此時(shí)已無心動(dòng)周期，也無QRS波，更無從避開心室易損期，應(yīng)即刻于任何時(shí)間放電。有時(shí)快速的室性心動(dòng)過速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無法識(shí)別QRS波，而不放電。此時(shí)也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。（R-on-T？）第35頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三主要問題及更改的總結(jié)

1、在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用

2、發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊還是和先給予心肺復(fù)蘇

3、1次電擊還是3次電擊程序治療心室顫動(dòng)

4、雙相波和單相波的波形

5、第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量問題

6、電極位置

7、裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫第36頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三自動(dòng)體外除顫器非專業(yè)施救者AED項(xiàng)目建議公共場(chǎng)所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用AED。發(fā)生心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、體育場(chǎng)館）推廣AED項(xiàng)目。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)組織、計(jì)劃、培訓(xùn)、與EMS系統(tǒng)連接提高質(zhì)量過程。第37頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)使用AED

醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進(jìn)行早期除顫。對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。第38頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三LIFEPAK-20自動(dòng)體外除顫∕監(jiān)護(hù)儀M&MC-120除顫監(jiān)護(hù)儀第39頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三先行按壓還是先除顫？目擊下心跳驟停（90%）初始心律是室顫室顫治療的關(guān)鍵是電除顫，除顫復(fù)蘇成功率最高。除顫成功可能性隨時(shí)間推移而迅速降低

1分鐘——90%；5分鐘——50%7分鐘——30%；12分鐘——2%~5%第40頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三室顫三階段的不同治療選擇CirculatoryPhase--CPRFirstElectricalPhase--ShockFirstMetabolicPhase--Hypothermia三治療選擇:

首先電擊先CPR,不電擊,作CPRTime:~4-5min~10min心室停頓/直線電擊不大可能恢復(fù)循環(huán)電擊可能恢復(fù)循環(huán)再電擊第41頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三電生理期：〈4分鐘除顫最好循環(huán)期：4~10min先CPR再除顫代謝期：〉10min先糾正代謝，否則除顫難以湊效第42頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心跳驟停<5分除顫、出院生存率高

>5分除顫、出院生存率下降為什么？1、心臟驟停開始幾分鐘—室顫—?jiǎng)屿o脈壓力達(dá)平衡之前雖然心臟無搏血，毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞仍在流動(dòng)—重要臟器組織仍維持供血。此時(shí)心肌缺血較輕除顫效果好。第43頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

超過5分鐘心肌毛細(xì)血管血流中斷心肌缺血此時(shí)除顫可使心肌變厚心腔縮小，明顯降低生存率。由此可見早期除顫的重要性和晚期除顫的危害！第44頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

如果發(fā)生心室顫動(dòng)已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高除顫成功恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。先進(jìn)行心肺復(fù)蘇的策略確實(shí)可提高心室顫動(dòng)患者的存活率。第45頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三1次電擊方案與3次電擊程序

人體研究證明1次電擊比3次電擊能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（除顫：利用除顫儀瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。）第46頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三除顫波形和能量級(jí)別

雙相波形電擊的能量設(shè)定200J與單向波360J，終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高。但未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。第47頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三電極位置因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫。第48頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

新的數(shù)據(jù)證明，四個(gè)電極片位置（前-側(cè)、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對(duì)于治療心房或心室心律失常的效果相同。沒有研究直接評(píng)估了電極片或電極板的位置對(duì)除顫成功與否的影響。

（除顫導(dǎo)電糊與醫(yī)用超聲耦合劑不同)第51頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置

技術(shù)：如果除顫器不是立即可用，胸前捶擊用有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無脈性室性心動(dòng)過速）的患者，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。

(不推薦胸前捶擊，有可能使心律惡化，如使VT加快，VT轉(zhuǎn)為Vf,或轉(zhuǎn)為完全性心臟阻滯，或引起心臟停搏。)第52頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三裝置：到目前為止，除了除顫器以外其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率。訓(xùn)練有素并用于特定患者可以改善血液動(dòng)力學(xué)或短期存活率，但必須有更多人員、培訓(xùn)和裝置。第53頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心肺復(fù)蘇裝置阻力閥裝置：提高自主循環(huán)和短期存活率。但不能提高長(zhǎng)期存活率。機(jī)械活塞裝置不能實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的情況下可以考慮應(yīng)用。壓力分散帶：目前證據(jù)不足以支持常規(guī)使用該裝置。前期培訓(xùn)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、再培訓(xùn)計(jì)劃第54頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三薩勃1007型心肺復(fù)蘇機(jī)第55頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三HLR-601心肺復(fù)蘇機(jī)第56頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三喉罩●與氣管插管相比較，喉道刺激小，呼吸道機(jī)械性梗阻少，病人更易于接受

●插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小

●術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛

●無需使用咽喉及肌松劑便可置入

●操作簡(jiǎn)單、易學(xué)、初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌

第57頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三簡(jiǎn)化的高級(jí)生命支持新流程1、強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行高級(jí)生命支持。2、監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫，同時(shí)評(píng)估并治療可能的心臟驟?；静∫?。第58頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率。對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)應(yīng)該采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。第59頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三新的用藥方案不建議治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩時(shí)，建議輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起搏的一種替代治療。建議使用腺苷，穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。第61頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三加強(qiáng)的心臟驟停后治療“心臟驟停后治療”可以提高自主循環(huán)恢復(fù)后心臟驟?；颊叩拇婊盥?。通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。集束化、程序化治療應(yīng)包括優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（低溫治療的優(yōu)勢(shì)）。在院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停出現(xiàn)無脈性心電活動(dòng)/心搏停止后，進(jìn)行低溫治療存在一定優(yōu)勢(shì)。第62頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三Out-of-hospitalCoolingbyEmergencyPhysiciansS.H,37yearsold,VF,completeneurologicalrecoveryF?disch第63頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo)1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)送到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3.識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因，轉(zhuǎn)送到有介入能力的機(jī)構(gòu)4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙第64頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三停止為發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)的成人實(shí)施復(fù)蘇操作對(duì)于發(fā)生院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止基礎(chǔ)生命支持：急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停完成三輪心肺復(fù)蘇和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)未給予AED電擊第65頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)有高級(jí)生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作：心臟驟停沒有任何目擊者未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套高級(jí)生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)未給予電擊第66頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三與2005主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：（1）早期識(shí)別與呼叫；（2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。2．幾個(gè)數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”

（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”

（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR

（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品第67頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三與2005主要變化（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持（ALS）程序圖絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動(dòng)過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。第68頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三與2005主要變化

按ABC順序，現(xiàn)場(chǎng)急救者開放氣道、嘴對(duì)嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時(shí)間最少。這對(duì)大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨(dú)的急救者看到有人突然倒地，他意識(shí)到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實(shí)，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS，獲取和使用AED，并予CPR。但對(duì)一個(gè)溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。第69頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣

多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來進(jìn)行通氣。在BLS階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因?yàn)榧词乖谧罴褷顩r下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時(shí)的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對(duì)充分，這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對(duì)正常所致。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動(dòng)脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。第70頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為8～10次/分鐘，但不應(yīng)過度通氣，且需經(jīng)常輪換（每2～3分鐘），以免過度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時(shí)應(yīng)該“用力快速”按壓。（但不得沖擊式按壓）足夠的按壓深度至少為5cm。胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因?yàn)榘磯郝瘦^低會(huì)減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長(zhǎng)時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢(shì)在于促使不愿做口對(duì)口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。第71頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三減壓：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會(huì)明顯降低平均動(dòng)脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。第72頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索血管活性藥在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚無安慰劑對(duì)照研究證明腎上腺素或加壓素的長(zhǎng)期益處。腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長(zhǎng)期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢(shì)（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止，但無動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。第73頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)于心室顫動(dòng)與腎上腺素

心室顫動(dòng)患者搶救成功的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和果斷處理。導(dǎo)致電除顫成功率降低的主要因素是時(shí)間延誤，其他還包括缺氧和酸中毒等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉心電監(jiān)測(cè)和除顫儀器，在室顫發(fā)生1～3分鐘內(nèi)有效電除顫，間隔時(shí)間越短，除顫成功率越高。對(duì)于頑固性心室顫動(dòng)患者，必要時(shí)可靜脈推注胺碘酮或利多卡因等藥；若心室顫動(dòng)波較纖細(xì)，可靜脈推注腎上腺素，使顫動(dòng)波變大（細(xì)顫變粗顫），易于轉(zhuǎn)復(fù)。第74頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索抗心律失常藥與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R(shí)。當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得