心內(nèi)科臨床技術操作規(guī)范操作規(guī)程

心包穿刺術配合（一）目的

穿刺心包放液，解除心包填塞。對心包液進行常規(guī)、生化、細菌及細胞學檢查，以明確病因。心包內(nèi)注入藥物用于治療。

(二)實施要點1、評估2、用物準備

（1）物品準備：基礎治療盤一套、心包穿刺包1個（內(nèi)含：心包穿刺導管、套件含穿刺針、導絲、止血鉗2把、紗布數(shù)塊、孔巾1塊、彎盤1個），50ml、10ml、2ml注射器各1支、無菌治療碗一個、量杯一個、無菌手套2副、試管數(shù)支、心電監(jiān)護儀及心肺復蘇器械。

（2）藥品準備：需備心肺復蘇藥物，阿托品、多巴胺、局麻藥，2%利多卡因。3、操作方法及程序

（1）查對床號、姓名，向病人解釋操作目的及注意事項，以取得合作。

（2）心電監(jiān)護。

（3）建立靜脈通路，靜脈輸入生理鹽水500ml。

（4）體位：取半臥位或坐位。

（5）協(xié)助術者確定穿刺部位后，常規(guī)消毒局部皮膚，鋪孔巾，局部麻醉。

（6）穿刺成功后，通過導絲將心包穿刺導管插入心包腔內(nèi)，即可抽液。記錄抽液總量，將抽出的液體按需要分別盛于試管內(nèi)送檢。

（7）留置導管，局部以無菌紗布覆蓋，用膠布固定。(三)注意事項

(1)嚴格無菌操作。

（2）術中嚴密心電、血壓監(jiān)護。

（3）抽液速度宜緩慢，防止空氣進入心包內(nèi)。

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4）首次抽液量以100ml左右為妥，以后每次抽液300~500ml，以免抽液過多引起心臟急性擴張。

（

5）若抽出液體為血性積液，應先抽出3~5ml，如放置5~10min不凝固，再行抽液。

（

6）術中若病人感到不適，如心跳加快、出冷汗、頭暈、氣短等，應立即停止操作，做好急救準備。

（7）術后靜臥4h，測脈搏、血壓，每30min/1次，共4次，以后24h內(nèi)，每2~4h測量1次。

（

8）觀察穿刺部位有無滲血，保護傷口，防止感染。

（9）沖洗導管每日一次，以防導管堵塞。

氧氣霧化吸入法（一）目的

1．治療呼吸道感染：消炎、減輕呼吸道黏膜水腫、化痰祛痰、減輕咳嗽。

2．改善通氣功能：解除支氣管痙攣，使氣道通暢。（二）實施要點1、評估2、用物準備

氧氣霧化吸入裝置一套（霧化藥液罐、管道）、氧氣吸入裝置一套（取下濕化瓶）、注射器、蒸餾水、治療巾或病人毛巾、按醫(yī)囑準備藥液。3、操作方法及程序

（1）用蒸餾水稀釋藥液5ml，注入霧化器內(nèi)。

（2）攜用物至病人床旁，核對床號、姓名，向病人解釋，并介紹使用方法。

（3）與氧氣連接，取下氧氣裝置上的濕化瓶。

（4）病人頸下放置治療巾或病人毛巾。

（5）調(diào)節(jié)氧流量6~10L/分鐘，口含霧化器噴出口，病人吸氣時，用手指堵住出氣口，呼氣時將霧化器從口中取出，同時手指松開出氣口，如此重復，將藥液全部吸完。

(6)治療時間一般為10~20分鐘。

(7)治療完畢，移開霧化裝置，關閉氧氣。

(8)清理用物，做消毒處理。三、注意事項

（1）霧化器內(nèi)藥液必須浸沒彎管底部，否則藥液不能噴出。

（2）指導病人作深呼吸，使藥液充分吸入，呼氣時，需將手指移開出氣口，以防藥液丟失。

（

3）操作中，避開煙火及易燃物，注意安全用氧。

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4)吸入過程中，噴管口應放在舌根部，盡可能深長吸氣，以達治療效果。心電監(jiān)護(一)目的

1．發(fā)現(xiàn)和識別心律失常。

2．觀察起搏器功能。（二）實施要點1、評估2、用物準備

心電監(jiān)護儀、電極片數(shù)個3、

操作方法及程序

（1）向病人解釋心電監(jiān)護的目的，解除顧慮。

（2）連接電源，打開電源開關，檢查心電監(jiān)護儀性能。

（3）安放電極片。常用部位：右上：右鎖骨中線第二肋間，左上：左鎖骨中線第二肋間，左下：左腋中線第五肋間。

（4）根據(jù)情況，選擇適當?shù)膶?lián)、振幅和報警上、下限。

（5）遵醫(yī)囑記錄監(jiān)護參數(shù)。

（6）停止心電監(jiān)護時，先向病人說明，取得合作。

（7）關機，斷開電源。

（8）取下病人胸部電極片，協(xié)助病人穿衣。

（9）整理床單位及用物。

（三）注意事項1．觀察心率、心律波形，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2．病人更換體位時，妥善保護導聯(lián)線。

3．注意保暖。

除顫術（一）目的

糾正室性心律失常，終止室顫。（二）實施要點1、評估2、用物準備

除顫器、導電糊、除顫電極片。3、操作方法及程序

（1）除顫前遵醫(yī)囑必要時給予藥物，以提高室顫閾值。

（2）檢查及調(diào)試除顫器。

(3）病人平臥于硬板床。

(4)除顫電極及病人胸部均勻涂抹導電糊，打開除顫器電源并設置到非同步位置，調(diào)節(jié)除顫器能量至所需讀數(shù)并開始充電。

(5)將一個電極板置于右鎖骨下胸骨右側(cè)，另一電極板放在左乳頭的左下方，用較大壓力盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻，保證除顫效果。

(6)充電至所需能量后兩手同時按壓放電開關。一般首次能量給予200J，若除顫無效可重復電擊，并可提高電擊能量，最大能量可增至360J。兩次除顫之間充電約需10s，應利用此時間繼續(xù)A、B、C，遵醫(yī)囑需要給予復蘇藥物及藥液。（三)注意事項1、如室顫為細顫，除顫前可遵醫(yī)囑給予腎上腺素，使之轉(zhuǎn)為粗顫再行電除顫。

2、電擊時，任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。

3、進行心電圖示波監(jiān)視，觀察生命體征及肢體活動情況。

心肺復蘇術（一）目的

當病人呼吸、心跳停止時，要立即進行人工呼吸和心外按壓，以維持呼吸和循環(huán)功能。（二）實施要點1、評估2、用物準備3、操作方法及程序（1）判斷病人：

1）意識：搖晃或拍肩并大聲呼叫病人。

2）呼吸：聽有無呼吸聲，感覺有無呼氣，查看有無胸部起伏，（3~5秒鐘內(nèi)完成）

3）摸頸動脈搏動：氣管兩側(cè)2~3厘米，胸鎖乳突肌前緣凹陷處。（5~10秒）（2）呼救并記錄時間：一人時以搶救為主，啟動急救綠色通道，或大聲呼叫他人協(xié)助通知。1）通知值班醫(yī)生

2）電話通知麻醉科3）通知家屬（3）復蘇階段

1）開放氣道

①解開衣領、腰帶，檢查并取下假牙。

②清除口、鼻分泌物。

③就地搶救，復蘇體位，可背部墊木板或仰臥于地上。

④打開氣道方法（仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、仰頭拉頜法）

2）人工呼吸－口對口吹氣，每次吹氣量800~1200毫升，頻率為每分鐘10~12次。

①一手打開口腔，一手捏鼻。

②口對口人工呼吸術者深吸氣后，術者口唇包裹病人口唇，吹氣2次。每次吹氣量800~1200ml，頻率為10~12/min。

③若使用帶面罩的簡易呼吸器，面罩緊緊扣住口鼻部，勻速擠壓2次。

3）胸外按壓

①胸前區(qū)叩擊一手掌緊貼胸骨處，另一手握空拳，抬高20~30cm，向手背上叩擊一次后，要判斷頸動脈有無搏動。

②術者體位根據(jù)個人身高及病人位置高低采用踏腳凳或跪式等體位。

③定位方法一手沿肋骨緣上移至胸骨下切跡處。

④按壓部位胸骨切跡上2指。

⑤按壓方法二手掌根重疊、手指不觸及胸壁、手臂與胸骨垂直。

⑥按壓力量胸骨下陷4~5cm。

⑦按壓頻率100/min。

⑧按壓與放松比例適當（1：1），放松時手不能離開胸壁。

⑨復蘇時，單人或雙人操作的心臟按壓與人工呼吸比例均為15：2。三向瓣膜式PICC導管置入術（一）目的

用于5天以上的中、長期輸液治療，和（或）靜脈輸注刺激性藥物如化療藥、高滲性藥物、黏稠性液體輸入。保護病人外周靜脈，減輕痛苦。（二）實施要點1、評估2、用物準備

(1)基礎治療盤一套、無菌穿刺包1個、無菌手套1副、PICC導管1套、無菌治療巾1包、10ml注射器1支、20ml注射器2支、無菌透明貼膜、墊巾1塊、止血帶1根、膠貼1包、膠布1卷、卷尺1個。(2)藥品準備：生理鹽水100ml。3、操作方法及程序（1）洗手、戴口罩、戴圓帽，推車至病人床旁，查對床號、姓名，向病人解釋操作目的，以取得合作。（2）常用貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。

(3)病人預穿刺側(cè)手臂與身體呈90°角，測量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間。

(4)在治療車上鋪無菌治療巾，打開PICC套件、注射器、戴無菌手套、抽取生理鹽水、在病人手臂下鋪無菌治療巾。

(5)將注射器連接到導管支撐導絲的路厄孔頭,預沖導管連接器、肝素帽、并連接穿刺針、排氣，備用。

(6)用碘伏、乙醇各3次對皮膚進行消毒，待干2min。范圍是穿刺點上下各10cm（直徑20cm），兩側(cè)到臂緣。

(7)扎止血帶，打開無菌穿刺包，術者戴無菌手套，鋪孔巾。靜脈穿刺見回血后，保持針芯位置，向前推進插管鞘，松開止血帶，輕壓入點處血管的上方以止血，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針。

(8)以左手固定插管鞘，右手將導管插入插管鞘，緩慢、勻速地推進導管。當導管頭部到達病人肩部時，囑病人將頭向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)90°并低頭（用下頜貼近肩部，以避免將導管誤插至頸靜脈）。當插入預測長度后，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，在穿刺點的遠端輕壓住靜脈以保持導管的位置，緩慢地將支撐導絲撤出。（9）保留體外5cm導管，同時使用無菌剪，以90°角剪斷導管，并檢查導管斷端是否平整。（10）將減壓套筒上的溝槽與連接器的翼形部分的倒鉤對齊鎖定。（11）用注射器抽吸至有回血、再用20ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，正壓封管，最后連接肝素帽。（12）將導管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的“Ｓ”彎，在穿刺點處墊以紗布，其上用透明貼膜固定。透明貼膜覆蓋到連接器的翼形部分的一半，然后用膠布以蝶形交叉固定連接器和肝素帽。（13）整理用物。（14）拍胸片確定導管位置。（三）注意事項（1）嚴格無菌操作，防止穿刺部位感染。（2）操作中保持病人穿刺側(cè)手臂與身體成90°角。（3）當導管在推進過程中遇有阻力時，可沖一些生理鹽水，使導管末端漂浮起來，易于推進，禁止用暴力。

（4）術后第一個24h更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換1~2次。

（5）定期檢查導管位置，導管頭部定位，流通性能及固定情況。

（6）每周用生理鹽水10ml沖管，并以脈沖方式進行，在注射最后0.5ml時，邊推活塞邊撤注射器，以達正壓封管。在使用和維護