內(nèi)分泌科腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥診療常規(guī)

內(nèi)分泌科腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥診療常規(guī)定義：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥主要是指腎上腺不能分泌足夠的腎上腺糖皮質(zhì)激素以對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致的低血容量、低滲透壓以及低血糖等代謝異常。該組疾病主要可以分為原發(fā)性（疾病處于腎上腺水平）和繼發(fā)性（疾病處于垂體水平）。嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退可以致命。分類原發(fā)性:ADDISON'S病自身免疫性感染性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淀粉樣變血色病腎上腺血腫腎上腺淋巴瘤先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)減退伴性發(fā)育遲緩DAX-1基因突變腎上腺腦白質(zhì)病SF-1基因突變

ACTH抵抗雙側(cè)腎上腺全切繼發(fā)性外源性糖皮質(zhì)激素治療垂體前葉機(jī)能減退庫(kù)欣病治療成功后早期垂體部位的手術(shù)或腫瘤

垂體卒中肉芽腫性疾病(結(jié)核,結(jié)節(jié)病,嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫)其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞

希漢綜合征（垂體前葉缺血壞死）垂體部位的放療孤立性ACTH缺乏

特發(fā)性淋巴細(xì)胞性垂體炎診斷思路：任何患者除非存在皮質(zhì)醇增多癥的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)均不能輕易排除腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退。臨床上的工作主要是為了確診顯性的糖皮質(zhì)激素缺乏和急性糖皮質(zhì)激素缺乏。同時(shí)做出病因診斷。在診斷腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的過(guò)程中，不能因?yàn)樵\斷流程而忽視及時(shí)的治療，在懷疑患者出現(xiàn)循環(huán)異?；蛘叽嬖趹?yīng)激可能時(shí)短期使用短效糖皮質(zhì)激素對(duì)患者的診斷一般沒(méi)有嚴(yán)重影響。在進(jìn)行ACTH興奮實(shí)驗(yàn)時(shí)使用地塞米松對(duì)診斷沒(méi)有影響。臨床懷疑腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退臨床懷疑腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能測(cè)定，皮質(zhì)醇，ACTH測(cè)定ACTH興奮實(shí)驗(yàn)（快速法）ACTH興奮實(shí)驗(yàn)后皮質(zhì)醇水平低于18ug/dL（500nmol/L）診斷腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退ACTH低或者正常ACTH明顯升高ACTH低或者正常ACTH明顯升高ACTH興奮實(shí)驗(yàn)（長(zhǎng)程法）原發(fā)性ACTH興奮實(shí)驗(yàn)（長(zhǎng)程法）原發(fā)性繼發(fā)性明確繼發(fā)性明確垂體磁共振檢查測(cè)定垂體以及靶器官激素（包括GH、IGF-1）垂體磁共振檢查測(cè)定垂體以及靶器官激素（包括GH、IGF-1）卵巢早衰？甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退？白癜風(fēng)？腎上腺CT檢查無(wú)垂體下丘腦病變：懷疑外源性糖皮質(zhì)激素使用、腦外傷、孤立性ACTH缺乏有垂體下丘腦病變：必要時(shí)獲得病理學(xué)依據(jù)腫瘤、感染破壞自身免疫性無(wú)垂體下丘腦病變：懷疑外源性糖皮質(zhì)激素使用、腦外傷、孤立性ACTH缺乏有垂體下丘腦病變：必要時(shí)獲得病理學(xué)依據(jù)腫瘤、感染破壞自身免疫性取得病理學(xué)依據(jù)取得病理學(xué)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：指標(biāo)注釋和說(shuō)明常規(guī)生化檢查血常規(guī)可有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，偶有大細(xì)胞性或惡性貧血，分類示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸細(xì)胞明顯增多。有時(shí)由于治療前有脫水、血容量低下的原因，血紅蛋白可正常。尿常規(guī)可有尿比重降低血、尿電解質(zhì)一般有血鈉、血鉀比值降低，而低鈉、高鉀并不多見(jiàn)，至危象時(shí)才出現(xiàn)明顯的低鈉和高鉀，尿中鈉離子水平升高。肝功能，腎功能由于容量不足患者可以出現(xiàn)腎前性腎功能不全AFP，CEA，CA199，NSE，CA125（女性），PSA，F(xiàn)PSA（男性）排除惡性腫瘤高敏CRP紅細(xì)胞沉降率LDH血尿B2-微球蛋白排除免疫系統(tǒng)疾病激素測(cè)定甲狀腺功能尤其是定位于垂體的患者性激素檢查（17-OHP）評(píng)價(jià)性腺激素水平，排除腎上腺皮質(zhì)癌或先天性腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律尿皮質(zhì)醇唾液皮質(zhì)醇ACTH*2次評(píng)估基礎(chǔ)狀態(tài)下HPA軸功能ACTH水平用于定位診斷PRA+AT2+ALDO原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退可見(jiàn)PRA升高，ALDO減少動(dòng)態(tài)試驗(yàn)ACTH興奮試驗(yàn)（快速法）禁食，自試驗(yàn)前30分鐘開(kāi)始保持臥位安全的定性確診實(shí)驗(yàn)NS20ml+ACTH50U靜脈推注1分鐘內(nèi)推注前，后1小時(shí)測(cè)F，Aldo，DHES，17-OH孕酮，靜脈注射后血清皮質(zhì)醇水平低于18ug/dL可以診斷為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退ACTH興奮試驗(yàn)（長(zhǎng)程法）靜脈滴注ACTH25u，以均衡速度維持滴注8小時(shí)，連續(xù)三天，原發(fā)性患者在滴注后皮質(zhì)醇水平不會(huì)升高靜脈胰島素耐受實(shí)驗(yàn)見(jiàn)垂體前葉機(jī)能減退影像學(xué)檢查腎上腺CT平掃+增強(qiáng)影像學(xué)評(píng)估腎上腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)對(duì)于妊娠、造影劑過(guò)敏以及兒童等，可選用MRI檢查18F-FDG-PET-CT排除惡性及轉(zhuǎn)移性病灶心臟超聲部分患者可以有心包積液胸片胸部明顯腫瘤排除其他PPD試驗(yàn)排除活動(dòng)性結(jié)核心電圖心肌缺血評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了解血壓波動(dòng)情況治療：治療原則：慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退治療時(shí)應(yīng)使患者充分了解疾病的性質(zhì)，認(rèn)識(shí)應(yīng)終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，一旦診斷明確即應(yīng)摸索并得到適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量，且在應(yīng)激情況下可就診或根據(jù)自身實(shí)際情況適當(dāng)增加劑量。藥物使用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素醋酸氫化可的松直接補(bǔ)充具有生理作用的糖皮質(zhì)激素，是治療腎上腺危象的首選。常用劑量為10-30mg/24h醋酸可的松需要肝臟氫化后才有生理活性，是治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的首選。常用劑量為12.5-37.5mg/24h強(qiáng)的松人工合成糖皮質(zhì)激素，影響糖、脂、蛋白質(zhì)代謝比較明顯，一般不推薦長(zhǎng)期使用。地塞米松是治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的首選，除CAH以外兒童禁用，一般不推薦長(zhǎng)期使用。極小劑量抑制ACTH水平鹽皮質(zhì)激素9α－氟氫可的松單純使用醋酸氫化可的松或醋酸可的松血壓以及電解質(zhì)存在異常。常用劑量為0.05～0.2mg/24h腎上腺危象的治療：危及生命，懷疑時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極治療，不能等待化驗(yàn)結(jié)果。糖皮質(zhì)激素替代地塞米松急診ACTH興奮試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前給予5mg，不影響結(jié)果。琥珀酸氫化可的松最初1～4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注100mg，以后每6～8小時(shí)滴注100mg,24小時(shí)內(nèi)可用到400mg。注意根據(jù)患者的表現(xiàn)確定劑量，以維持容量為主。醋酸可的松靜脈糖皮質(zhì)激素使用1-3天后改為口服逐漸減量至維持劑量。擴(kuò)容和糾正電解質(zhì)紊亂5％葡萄糖生理鹽水視病人脫水、缺鈉程度而定10%氯化鉀補(bǔ)液量超過(guò)2000ml，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽5%碳酸氫鈉血碳酸氫鹽小于10mmol/L時(shí)少量使用抗感染、祛除促發(fā)因素需要給予廣譜抗菌素，抗菌素使用比照免疫缺陷患者隨訪：主要依賴臨床表現(xiàn)和患者的主觀感