麻醉科眼、耳鼻喉科手術(shù)麻醉常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科眼、耳鼻喉科手術(shù)麻醉常規(guī)一、耳鼻喉科手術(shù)麻醉的一般原則1.保持呼吸道通暢在耳鼻喉科手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生共同使用病人的呼吸道，給氣道管理帶來(lái)一定的困難；部分病人術(shù)前已經(jīng)存在上呼吸道梗阻，主要原因有水腫、感染、腫瘤阻塞、血腫、創(chuàng)傷和咽喉部解剖畸形；術(shù)前對(duì)病人的氣道情況進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的困難氣道的準(zhǔn)備。病人在術(shù)中出現(xiàn)上呼吸道梗阻的原因有出血、水腫、外科操作的干擾、病人頭部位置的改變以及氣管導(dǎo)管扭曲、成角等；病人在術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因有喉痙攣、喉頭水腫、出血或異物，若全麻后蘇醒不佳或有殘余肌松作用，則更容易造成上呼吸道梗阻；2.安放恰當(dāng)?shù)捏w位耳鼻喉科手術(shù)時(shí)將病人頭部抬高15～20常能減少術(shù)中的出血量；預(yù)計(jì)手術(shù)冗長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)注意保溫和保護(hù)病人身體的主要受壓迫部位，如枕部、肘部、骶部和足跟等；咽喉部手術(shù)后應(yīng)預(yù)防分泌物和血液侵入呼吸道，因此病人常取頭低側(cè)臥位，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，頸部過(guò)伸，上方的手置于頦下。3.術(shù)中監(jiān)護(hù)常規(guī)的監(jiān)護(hù)應(yīng)包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2；必要時(shí)監(jiān)護(hù)呼吸和氣道通暢度，常用EtCO2、胸壁聽(tīng)診器；耳鼻喉科的大手術(shù)可按需進(jìn)行直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、測(cè)定體溫和尿量。4.術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管上呼吸道手術(shù)后拔管的指征是病人完全清醒，自主呼吸良好，各種氣道保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)。如果存在咽喉部活動(dòng)性出血、水腫等病理情況時(shí)，應(yīng)暫緩拔管；對(duì)于暫時(shí)不能拔除氣管導(dǎo)管的病人可以保留導(dǎo)管，并進(jìn)行機(jī)械通氣，以保持良好的氣道濕化。有指征的病人也可以做氣管切開。二、耳部手術(shù)需要全身麻醉的耳部手術(shù)有鼓膜、鼓室成形術(shù)，乳突根治術(shù)，聽(tīng)骨成形術(shù)、迷路切開、聽(tīng)神經(jīng)瘤和面神經(jīng)手術(shù)等。一般手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)，操作精細(xì)，常需要在顯微鏡下完成。因此術(shù)中應(yīng)避免病人突然活動(dòng)，給手術(shù)操作增加困難。部分外科醫(yī)生需要在術(shù)中了解病人的面神經(jīng)是否受損傷，因此術(shù)中應(yīng)減少肌松藥的用量，保留病人面神經(jīng)對(duì)神經(jīng)刺激的部分肌顫搐反應(yīng)。內(nèi)耳手術(shù)后病人常出現(xiàn)惡心、嘔吐，因此常規(guī)聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)吐藥物。為減少內(nèi)耳手術(shù)的出血，改善顯微手術(shù)的視野和操作條件，可施行控制性降壓。常用的降壓藥物有硝普鈉和硝酸甘油，復(fù)合吸入全麻藥、受體阻斷藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。如果將病人頭部抬高15，同時(shí)手術(shù)區(qū)域用含有1:20萬(wàn)腎上腺素的局麻藥浸潤(rùn)亦有利于減少術(shù)中出血。中耳手術(shù)中是否可以吸入N2O至今仍有爭(zhēng)論。由于吸入N2O可以增高內(nèi)耳壓力，而停用N2O后又可以造成內(nèi)耳壓力降低，影響外科手術(shù)的效果。因此術(shù)中吸入N2O的濃度不應(yīng)超過(guò)50%，并且應(yīng)該在關(guān)閉中耳前15分鐘停用N2O。6.內(nèi)耳手術(shù)常用全麻方案靜吸復(fù)合全麻靜注芬太尼、丙泊酚和羅庫(kù)溴胺后氣管插管，全麻維持吸入地氟醚或七氟醚。如術(shù)中無(wú)需監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能，可靜注長(zhǎng)效肌松藥，反之，可靜注中短效肌松藥，保留病人面神經(jīng)對(duì)神經(jīng)刺激的肌顫搐反應(yīng)。全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)可用芬太尼、異丙酚和羅庫(kù)溴胺，插管后持續(xù)靜脈注射異丙酚和瑞芬太尼，間斷靜注芬太尼和肌肉松弛藥加深麻醉。同時(shí)用局麻藥作浸潤(rùn)麻醉。病人在術(shù)中均吸入純氧或空氣－氧氣的混合氣體，避免吸入N2O。三、上呼吸道手術(shù)上呼吸道手術(shù)包括扁桃體摘除術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查（直接喉鏡檢查、顯微喉鏡檢查和纖維支氣管鏡檢查）、全喉切除術(shù)、氣管切開術(shù)和激光手術(shù)等。上呼吸道手術(shù)的主要特點(diǎn)1.上呼吸道手術(shù)的基本要求術(shù)中保持良好的氧合，避免二氧化碳潴留；給外科手術(shù)提供良好的操作條件；部分手術(shù)需要安靜的手術(shù)視野，因此術(shù)中應(yīng)保持下頜和聲門松弛；部分手術(shù)（如喉軟化）既要觀察聲門活動(dòng)，同時(shí)還要保持病人安靜，無(wú)躁動(dòng)；消除氣管內(nèi)操作時(shí)的自主反射；術(shù)后咽喉部保護(hù)性反射迅速恢復(fù)，且無(wú)喉痙攣發(fā)生。2.上呼吸道手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可發(fā)生上呼吸道梗阻；術(shù)中和術(shù)后呼吸道梗阻的主要原因是喉頭水腫、血液侵入呼吸道或腫瘤組織脫落、播散等；術(shù)中通氣不足，造成缺氧和二氧化碳潴留；氣道壓力過(guò)高造成氣壓傷；麻醉過(guò)淺，發(fā)生術(shù)中知曉、高血壓等。3.呼吸道處理原則靜息時(shí)仍有嚴(yán)重的上呼吸道梗阻伴吸氣喘鳴的病人，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行氧療，免用術(shù)前藥，入手術(shù)室后在局麻下作氣管切開；病人有中度上呼吸道梗阻，預(yù)計(jì)全麻誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)梗阻加重時(shí)，應(yīng)免用術(shù)前藥，入手術(shù)室后進(jìn)行清醒氣管插管，也可以在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管或吸入全麻誘導(dǎo)下氣管插管；病變輕微，無(wú)上呼吸道梗阻的病人可以常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。扁桃體切除術(shù)和增殖體切除術(shù)扁桃體和增殖體淋巴腺增生?？梢鹕虾粑拦Ｗ瑁瑖?yán)重病人由于長(zhǎng)期慢性缺氧，甚至發(fā)展成為肺源性心臟病。扁桃體增大是成人睡眠性呼吸暫停綜合征的病因之一。兒童或青少年可經(jīng)常發(fā)作化膿性扁桃體炎或扁桃體周圍膿腫。1.術(shù)前評(píng)估多數(shù)病人為兒童或青少年，偶有成年病人；了解病史，注意病人是否打鼾或發(fā)生睡眠性呼吸暫停綜合征，扁桃體炎或上呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)；檢查牙齒、口腔和上呼吸道情況。判斷氣管插管的難易程度；檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間；若病人有上呼吸道感染或凝血功能障礙，應(yīng)推遲手術(shù)，并作必要的術(shù)前準(zhǔn)備；2.麻醉處理全麻誘導(dǎo)插管方法根據(jù)病人病情和年齡靈活掌握。無(wú)上呼吸道梗阻的成人可以采用靜脈快速誘導(dǎo)插管的方法；而小兒常采用O2-N2O-七氟醚誘導(dǎo)，靜脈注射非去極化肌松藥后氣管插管；伴有上呼吸道梗阻的成人可以在表面麻醉下清醒插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管；氣管插管完成后，常用吸入全麻藥維持麻醉，輔助小劑量芬太尼?？筛鶕?jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短決定是否追加非去極化肌松藥；咽部用濕紗條填塞，防止術(shù)中血液或分泌物流入氣管；體位安放完畢后再次確定氣管導(dǎo)管位置良好；術(shù)中應(yīng)注意病兒的出血量。為了減少手術(shù)出血量，可以在全麻誘導(dǎo)后用含有1:20萬(wàn)腎上腺素的局麻藥作局部浸潤(rùn)；術(shù)畢應(yīng)吸凈咽喉部的積血和分泌物，拔除填塞的紗條，插胃管吸除胃內(nèi)積血和胃液；待病人完全清醒，咽喉反射恢復(fù)且無(wú)活動(dòng)性出血后方能拔除氣管導(dǎo)管。拔管前再次作口腔和咽喉部吸引，病人取側(cè)臥位，防止血液或分泌物流入呼吸道；拔管后觀察呼吸、血液、脈搏和外周皮膚的顏色，尤其應(yīng)注意病人是否有術(shù)后出血。3.扁桃體術(shù)后出血嚴(yán)重的出血可以引起低血容量甚至出血性休克，大量的血液被病人吞咽入胃引起“飽胃”，術(shù)后可能存在喉頭水腫、上呼吸道梗阻，病人常有煩躁、嘔血等癥狀；立即建立通暢的靜脈，擴(kuò)充血容量，糾正休克癥狀；做好麻醉前準(zhǔn)備，包括藥物、插管工具、吸引器等；病人入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，吸氧。麻醉誘導(dǎo)前吸凈咽喉部血液和分泌物；外科醫(yī)生到場(chǎng)后方可開始麻醉誘導(dǎo)。常用快速誘導(dǎo)插管，靜脈注射丙泊酚（或氯胺酮、依托咪酯），病人入睡后由助手壓迫環(huán)狀軟骨，注射琥珀膽堿后完成氣管插管。一般應(yīng)準(zhǔn)備一根比預(yù)計(jì)的導(dǎo)管小一號(hào)的氣管導(dǎo)管，以防止插管困難。如預(yù)計(jì)插管有困難，可采用清醒插管；氣管插管后可插入胃管，吸凈胃內(nèi)積血。內(nèi)窺鏡檢查的麻醉常見(jiàn)的內(nèi)窺鏡檢查有直接喉鏡檢查、顯微喉鏡手術(shù)和支氣管鏡檢查等。部分內(nèi)窺鏡檢查的病人有上呼吸道病變可以造成上呼吸道梗阻，或原有吸煙史，伴有COPD等。1.術(shù)前評(píng)估了解病變部位、范圍和程度（根據(jù)X線攝片、CT和MRI檢查），術(shù)前是否有上呼吸道梗阻的癥狀和體征；評(píng)估氣管插管的難易程度；嚴(yán)重上呼吸道梗阻的病人術(shù)前應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，必要時(shí)術(shù)前氧療。2.麻醉處理全麻誘導(dǎo)可以采用靜脈全麻藥，小劑量芬太尼或瑞芬太尼及琥珀膽堿，氣管插管后控制呼吸。全麻維持常吸入七氟醚或地氟醚，也可以采用全靜脈麻醉，間斷或連續(xù)靜脈注射異丙酚，必要時(shí)追加小劑量琥珀膽堿；直接喉鏡檢查或顯微喉鏡手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢，最常用的方法為氣管內(nèi)插管。為了有利于外科手術(shù)的暴露，一般成人插入ID5～6cm的氣管導(dǎo)管，術(shù)中手控呼吸；如果氣管插管影響外科操作，可以改用高頻噴射通氣（HFJV），但必須確保呼吸道通暢，無(wú)呼氣困難，否則可以造成肺氣壓傷；纖維支氣管鏡檢查一般在局部麻醉下進(jìn)行。如需要全身麻醉，應(yīng)插入較粗的氣管導(dǎo)管。能夠通過(guò)成人纖維支氣管鏡的導(dǎo)管內(nèi)徑最小為7.5cm，而需要保持良好的通氣狀態(tài)，則氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)大于8cm；硬質(zhì)氣管鏡常在局部麻醉下進(jìn)行。若需要全身麻醉，可以通過(guò)氣管鏡的側(cè)臂手控呼吸，提供氧氣和麻醉氣體；在內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，必須常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓，必要時(shí)監(jiān)測(cè)PetCO2和胸壁聽(tīng)診器；內(nèi)窺鏡檢查時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥有通氣障礙造成缺氧、二氧化碳潴留和心律失常。遇到術(shù)中難以維持通氣或出現(xiàn)上呼吸道梗阻、心律失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生；靜脈注射地塞米松預(yù)防術(shù)后喉頭水腫；術(shù)畢應(yīng)吸凈咽喉部血壓和分泌物，待病人完全清醒、咽喉保護(hù)性反射恢復(fù)后方能拔除氣管導(dǎo)管。四、鼻腔和鼻竇手術(shù)鼻腔和鼻竇手術(shù)可以在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。但選擇全麻時(shí)必須實(shí)施氣管插管以確保呼吸道通暢。全麻的誘導(dǎo)和維持用藥無(wú)特殊。為了減少術(shù)中出血，一般常用含有1:20萬(wàn)腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤(rùn)和表面麻醉。注射含有腎上腺素的局麻藥可引起高血壓和心律失常。為了預(yù)防和減少血液流入胃內(nèi)，一般用濕紗條填塞咽后壁。因此在拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)取出填塞的紗條，吸凈咽部的血液和分泌物，同時(shí)放置胃管將胃內(nèi)的血液吸除，減少術(shù)后嘔吐、誤吸的機(jī)會(huì)。鼻腔和鼻竇手術(shù)后拔管的指征是病人已經(jīng)完全清醒，手術(shù)區(qū)域無(wú)活動(dòng)性出血，咽喉部保護(hù)性反射恢復(fù)。拔管前可將病人置于側(cè)臥位，便于咽喉部血液和分泌物流出，減少拔管后誤吸和喉痙攣的發(fā)生。五、眼科手術(shù)的麻醉眼科手術(shù)的主要特點(diǎn)1.老年病人和兒童多見(jiàn)。老年病人常伴有多種內(nèi)科疾病，常見(jiàn)的有缺血性心臟病、慢阻肺（COPD）、糖尿病和腎功能不全等。2.控制眼內(nèi)壓正常眼內(nèi)壓應(yīng)在10～25mmHg。選擇合適的全麻誘導(dǎo)用藥。全麻誘導(dǎo)選用丙泊酚、芬太尼和非去極化肌松藥。避免氣管插管時(shí)血壓增高、肢體活動(dòng)。麻醉維持應(yīng)有足夠的深度，避免淺麻醉。術(shù)中避免使用增高眼內(nèi)壓的藥物如氯胺酮、琥珀膽堿等；術(shù)中取15～20頭高位。做好呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳潴留。術(shù)畢預(yù)防病人惡心、嘔吐，可靜脈注射鎮(zhèn)吐藥；蘇醒力求平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管宜早，以避免咳嗽、躁動(dòng)。拔管前可以靜脈注射利多卡因1.5～2mg/kg；術(shù)后繼續(xù)使用降低眼內(nèi)壓的藥物，如乙酰唑胺、甘露醇等。3.預(yù)防和處理眼心反射眼心反射由于牽拉眼外肌、壓迫眼球或眼內(nèi)操作而產(chǎn)生，常見(jiàn)于兒童斜視手術(shù)。主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。術(shù)前給予足量的阿托品；一旦發(fā)生眼心反射，應(yīng)通知外科醫(yī)生，暫停操作。如癥狀未改善，可進(jìn)行對(duì)癥處理；檢查麻醉深度。如麻醉過(guò)淺，應(yīng)適當(dāng)增加麻醉深度，或用局麻藥阻滯眼直肌。4.眼科病人常用藥物對(duì)麻醉的影響擴(kuò)瞳藥：新福林、阿托品降低眼內(nèi)壓的藥物：噻嗎洛爾和乙酰唑胺眼科手術(shù)的全身麻醉常用靜吸復(fù)合全麻。1.全身麻醉優(yōu)點(diǎn)病人舒適；術(shù)中無(wú)身體運(yùn)動(dòng)，手術(shù)條件改善；便于呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳潴留。2.全身麻醉的缺點(diǎn)老年病人術(shù)中危險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥增加；誘導(dǎo)和蘇醒階段眼內(nèi)壓增高；術(shù)后有惡心、嘔吐；術(shù)后止痛作用差；術(shù)后蘇醒較慢。3.