胸膜、肺和縱隔超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范

胸膜、肺和縱隔超聲檢查臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)概述[適應(yīng)癥]患者經(jīng)臨床、X線檢查或CT與MRI檢查發(fā)現(xiàn)胸壁、胸膜及肺外周型病灶或可疑病灶、胸腔積液、肺實(shí)變者，均可進(jìn)一步做超聲檢查。[檢查方法]1.首先，復(fù)習(xí)胸部X線片，CT、MRI片，明確超聲檢查重點(diǎn)。超聲檢查胸部需要高度依賴?yán)唛g掃查方法，消除骨骼、脂肪、肌肉的干擾，以利于病變清晰顯示，提高診斷率。2.根據(jù)病變的位置不同選擇仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，。雙手上抬或抱頭，以使肋間充分展開。3.掃查方法（1）根據(jù)病變的位置選擇適宜的掃查探頭。胸壁、胸膜及肺外周小病變以5~7.5MHz的線陣式探頭或凸陣探頭，縱隔及超聲窗窄小的病變選用3~4MHz小凸陣探頭。（2）通過各個(gè)肋間掃查以及從鎖骨上、胸骨上、劍突下、雙肋緣肝脾聲窗顯示病變。4.正常聲像圖（1）5~7.5MHz探頭沿肋間掃查，可顯示皮膚、批下脂肪、胸壁肌層及內(nèi)外側(cè)筋膜結(jié)構(gòu)。（2）在深部脂肪層弱回聲下方可尖弧形明亮的細(xì)帶狀強(qiáng)回聲，為壁層胸膜與微量生理性胸水的界面反射，可反映壁層胸膜的狀態(tài)。（3）深部可尖細(xì)窄帶狀無回聲或弱回聲，為胸腔內(nèi)的少量液體。（4）深部偶可見臟層胸膜呈細(xì)線狀或虛線狀強(qiáng)回聲位于肺表面。（5）含氣肺呈現(xiàn)為逐漸衰減的大片狀強(qiáng)回聲。正常肺內(nèi)結(jié)構(gòu)一般不能被顯示，位于肺表面的臟層胸膜與之緊貼，偶見呈雙層狀，隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)，與壁層胸膜分離。（6）正?？v隔超聲不能顯示。[檢查內(nèi)容]1.胸腔內(nèi)有無積液，積液程度，單側(cè)或雙側(cè)。2.胸膜有無增厚及其部位、范圍與程度。胸膜有無局部膨出、隆起的腫塊，其大小、形態(tài)、數(shù)目，呼吸時(shí)與肺表面的關(guān)系。3.兩肺有無貼近胸壁的實(shí)質(zhì)性或囊性病變，部位、大小、范圍，呼吸時(shí)與胸膜的關(guān)系。4.X線、CT診斷縱隔占位病變時(shí)，超聲檢查觀察腫瘤形態(tài)、質(zhì)地，以輔助臨床診斷。第二節(jié)胸膜腔一、胸腔積液見于胸膜滲出或繼發(fā)于肺、縱隔或全身性疾病，腫瘤轉(zhuǎn)移，及創(chuàng)傷所致的血胸。少量積液位于肋膈角或肺下，多量則壓迫肺組織。纖維素性、出血性或化膿性滲出，可導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，進(jìn)而形成局灶性（包裹性）積液，亦可在積液中形成分隔。[檢查內(nèi)容]1.由腋中線，肋膈竇的最低位開始掃查，發(fā)現(xiàn)胸腔液性無回聲區(qū)后，依次檢查各肋間找到積液的邊緣部位。確定積液的范圍和無回聲區(qū)的最大徑。2.如果可能，患者取坐位或立位，在背部肩胛線和腋中線之間做矢狀切面掃查，在中胸部位水平橫切掃查。3.液性區(qū)內(nèi)有無漂浮的點(diǎn)狀、條索狀回聲及蜂窩狀回聲，有無分隔或異常腫塊。4.大量積液時(shí)肺實(shí)變——肺組織受壓的程度。5.轉(zhuǎn)動(dòng)體位觀察液體有無移動(dòng)，確定其為游離性或包裹性。6.大致估計(jì)積液的多少。7.胸腔穿刺引流的超聲定位，選擇最寬無回聲區(qū)位置，避開壓縮的肺組織，常選用腋后線和肩胛線之間較低位置為穿刺點(diǎn)，患者取坐位或半臥位。8.引流后用超聲觀察治療效果。[注意事項(xiàng)]1.超聲發(fā)現(xiàn)肺下或肋膈角積液較X線、CT更為靈敏，但判斷積液的性質(zhì)和病理意義較為困難。2.利用體位改變、胸水移動(dòng)改善超聲窗，超聲窗較小時(shí)采用小凸陣探頭掃查更利于檢出。3.胸腔積液穿刺超聲定位點(diǎn)的確定，應(yīng)注明體位、進(jìn)針深度和角度，防止誤傷肝、脾、腎、橫膈。液體較少時(shí)宜在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。極少量的胸腔積液或葉間積液，超聲定位困難者不宜穿刺抽液。4.膿胸常顯示為含液病變區(qū)，內(nèi)有微細(xì)的點(diǎn)狀或斑片狀回聲或分隔，或伴有胸膜增厚，聲像圖不典型者常使超聲定性診斷發(fā)生困難。5.癌性胸膜炎的穿刺抽液，穿刺點(diǎn)選擇胸膜正?；蚱秸牟课?，避開胸膜的隆起或增厚部位。6.胸水引流每次不超過500~1000ml，患者如有除冷汗、血壓下降等表現(xiàn)應(yīng)立即終止抽液，平臥，必要時(shí)注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml。二、胸膜增厚正常胸膜菲薄，在滲出性胸膜腔積液、血胸或膿胸時(shí)可導(dǎo)致胸膜增厚，厚度不一，可達(dá)5~10mm，范圍大小不等；無胸腔積液時(shí)，輕度增厚容易遺漏。[檢查內(nèi)容]1.利用左右兩側(cè)對(duì)稱部位比較掃查，觀察胸膜有無增厚。胸膜在胸壁與肺強(qiáng)回聲之間呈增厚的中等回聲或低回聲。2.增厚的胸膜可呈局限性或彌漫性。3.測量增厚的程度、部位、范圍。4.觀察呼吸時(shí)與肺有無粘連。三、胸膜腫瘤胸膜原發(fā)性腫瘤以胸膜間皮瘤為主。胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤常來源于肺癌或乳腺癌等。局限性胸膜間皮瘤可能為良性或惡性，呈孤立的腫瘤突出于胸膜表面。彌漫性性膜間皮瘤廣泛性分布于胸膜壁層及臟層。胸膜顯著增厚，伴漿液性、血性胸腔積液，肺組織常受壓而萎縮。轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤則顯示大小不等的結(jié)節(jié)自胸膜向胸腔內(nèi)隆起，合并胸水時(shí)病灶易于顯示。[檢查內(nèi)容]1.胸膜有無隆起的實(shí)質(zhì)性類圓形結(jié)節(jié)團(tuán)塊。2.良性腫瘤表面一般較平整，惡性腫瘤多不規(guī)則。3.內(nèi)部回聲多較均勻，弱回聲多見；較大腫瘤內(nèi)部回聲不均勻，可有液化暗區(qū)。4.惡性間皮瘤多呈廣泛胸膜增后，并可達(dá)膈上而包裹肺，故需擴(kuò)大掃查范圍。[注意事項(xiàng)]1.肺胸超聲檢查一般應(yīng)在X線、CT或MRI檢查后進(jìn)行。2.根據(jù)CT或X線胸片提示的病變部位，選擇適宜的體位和重點(diǎn)掃查范圍。3.肋間掃查需要重視手法，沿肋間滑行及移動(dòng)探頭多方向掃查，宜充分利用呼氣、吸氣狀態(tài)觀察，有助于病變顯示。4.肋間間隙較窄影響小病的檢出，要充分利用體位如展開手臂、雙手抱頭等。使肋間間隙增寬可改善小病灶的顯示。5.胸膜與肺外周腫瘤的鑒別診斷主要依靠有趣呼吸移動(dòng)性。顯著浸潤時(shí)鑒別診斷有困難。第三節(jié)肺胸部X線片及CT掃描中貼近胸膜的肺外周型占位病變，由于不受正常肺組織氣體干擾，多數(shù)能得以顯示。伴有大量胸水、肺實(shí)變時(shí)，可顯示部分肺內(nèi)占位病變。[檢查內(nèi)容]1.肺外周近胸膜腫瘤多呈類圓形或不規(guī)則弱回聲區(qū)，伴后方回聲增強(qiáng)。2.腫瘤回聲多較均勻，瘤體較大且合并壞死者呈不均勻的強(qiáng)回聲，中心有膿腫或壞死液化者可顯示無回聲暗區(qū)。典型腫瘤有較厚的強(qiáng)回聲包膜。3.表面胸膜不平整、中斷或呈凹陷，為胸膜受腫瘤侵犯的表現(xiàn)。4.腫瘤侵及胸壁、胸膜時(shí)，則呼吸活動(dòng)度受限或消失。5.腫瘤侵及肋骨致骨質(zhì)破壞時(shí)，顯示肋骨骨皮質(zhì)表面回聲不平整、粗糙、中斷，后方回聲得以顯示。6.肺實(shí)變回聲酷似肝臟，此時(shí)有可能通過實(shí)變肺或胸水觀察肺內(nèi)有無局限性占位病變。7.觀察胸膜有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或增厚。[注意事項(xiàng)]1.肺胸超聲檢查應(yīng)在X線或CT或MRI檢查后進(jìn)行。2.根據(jù)CT或X線胸片提示病變部位，選擇適宜的體位和重點(diǎn)掃查范圍。3.肋間掃查需要重視手法，沿肋間滑行及側(cè)動(dòng)探頭多方向掃查，宜充分利用呼氣、吸氣狀態(tài)觀察，有助于病變顯示。4.肋間間隙較窄影響小病的檢出，要充分利用體位如展開手臂、雙手抱頭等。使肋間間隙增寬可改善小病灶的顯示。5.胸膜與肺外周腫瘤的鑒別診斷主要依靠有趣呼吸移動(dòng)性。顯著浸潤時(shí)鑒別診斷有困難。第四節(jié)縱隔較常見的縱隔占位病變有縱隔淋巴瘤，轉(zhuǎn)移腫瘤以及胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲狀腺等。探頭緊貼胸骨旁，通過肋間做矢狀切面或沿第2~4肋間及鎖骨上窩、胸鎖關(guān)節(jié)上緣進(jìn)行掃查，可顯示前縱隔多數(shù)占位病變及中縱隔部分病變，后縱隔有較大腫瘤時(shí)，可在胸椎脊柱旁肋間得以顯示?？偟膩碚f，縱隔腫瘤超聲檢查受到的限制較大，主要依靠CT和MRI。只在臨床特殊需要時(shí)才進(jìn)行檢查。[檢查內(nèi)容]1.前縱隔腫瘤內(nèi)側(cè)緊貼胸骨，上方緊貼前胸壁，外側(cè)突向肺組織，受胸骨及肺氣體影響，腫瘤兩側(cè)常顯示不佳。多切面掃查可了解腫瘤的形態(tài)。2.腫瘤一般呈圓形或橢圓形，呈分葉狀，邊界較清晰，多有包膜回聲，腫瘤回聲一般較均勻，實(shí)性畸胎瘤則回聲不均勻，內(nèi)有分隔或鈣化樣強(qiáng)回聲。良、惡性實(shí)質(zhì)性腫瘤形態(tài)缺少特征性的差異，鑒別診斷有時(shí)較為困難。3.較大的囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）及囊性胸腺瘤與其他縱隔囊性病變相似，囊壁規(guī)則清晰，并可隨呼吸、體位改變而變形。錯(cuò)構(gòu)瘤常可見鈣化強(qiáng)回聲。4.淋巴瘤常呈較均勻的弱回聲或無回聲區(qū)，呈多結(jié)節(jié)融合狀，無明顯包膜邊界回聲，有時(shí)不易與后方大血管斷面及囊腫相鑒別。淋巴結(jié)腫答則呈散在分布的多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，鑒別診斷有時(shí)困難。[注意事項(xiàng)]1.縱隔病變超聲檢查應(yīng)在X線或CT檢查后進(jìn)行。2.當(dāng)前縱隔病變小于胸骨寬度時(shí)，超聲顯示則較困難，利用左側(cè)臥位的胸骨左旁或右側(cè)臥位的胸骨旁右側(cè)，采用小凸陣探頭掃查，可避開同側(cè)肺氣干擾而改善病變的超聲顯示。3.后縱隔腫瘤