改良的三管治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺27例體會(huì)

改良的三管治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺27例體會(huì)【摘要】目的分析胃底及賁門(mén)癌術(shù)后胃食管吻合口瘺發(fā)生原因，早期診斷及通過(guò)改良的三管治療，以期進(jìn)一步提高吻合口瘺治愈率。方法回顧性分析1993～2004年中27例胃底及賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的臨床資料。結(jié)果15例病人再次手術(shù),采用改良的三管治療，治愈率100%。12例病人經(jīng)保守治療，其中5例治愈，治愈率%，7例死亡。結(jié)論采用改良三管治療,能明顯提高吻合口瘺治愈率。

【關(guān)鍵詞】胃底及賁門(mén)癌；吻合口瘺；三管治療

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethereasonsofanastomoticleakageafterthesurgeryofcancerofstomachfundusandcardia,earlydiagnosisandthemodifiedthreetubesdrainagetreatment,topromotethecurerateoftheanastomoticTheclinicaldataof27casesofcancerofstomachfundusandcardiawithpostoperativeanastomoticleakagefrom1993to2004wereanalyzedFifteenpatientswithsecondsurgeryweretreatedbythreetubesdrainage,thecureratewere100%.Twelvepatientweregivenconservativesurgery,ofthensevencasesdied.(curerate%).ConclusionTheuseofmodifiedthreetubesdrainagetreatmentcanpromotethecurerateoftheanastomoticleakagesignificantly.

【Keywords】cancerofstomachfundusandcardia;anastomaticleakage;threetubesdrainage

近12年來(lái)我總院及分院共施行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胃底及賁門(mén)癌切除術(shù)627例，食管與胃吻合均采用國(guó)產(chǎn)GF-I型管狀吻合器，胃殘端用殘端關(guān)閉器閉合。共發(fā)生吻合口瘺27例，吻合口瘺發(fā)生率為%，其中15例行改良三管治療，12例行保守治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

保守組

一般資料本組病例共12例，男10例，女2例，平均年齡歲，因伴有各種重要臟器功能損害，或家屬拒絕再手術(shù)等原因而保守治療。

保守治療方法(1)胃腸減壓；(2)胸腔閉式引流；(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈TPN治療；(4)胸腔引流液培養(yǎng)后積極抗生素治療；(5)新鮮血、血漿人體白蛋白等支持治療,吸氧、退熱等對(duì)癥處理。

治療結(jié)果12例保守治療病人中，其中5例患者于1～2個(gè)月治愈,另7例1～3個(gè)月因并發(fā)感染或MSOF等原因而死亡,保守治愈率僅為%。

手術(shù)組

一般資料本組再手術(shù)病人共15例,男13例,女2例。平均年齡為歲，15例均經(jīng)手術(shù)行改良三管治療。

手術(shù)方式15例病人均施行改良三管治療,即胸腔閉式引流、空腸造瘺及改良胃造瘺減壓,所謂改良三管治療,是相對(duì)張廣忖［1］等的三管治療而言,即以胃造瘺減壓管代替胃腸減壓管。具體方法是首先在局麻下行胸腔閉式引流,然后在連續(xù)硬膜外腔麻醉或局麻下取上正中原切口進(jìn)腹,于胃竇部準(zhǔn)備造瘺口處切開(kāi)胃壁,拉出已插好的胃管遠(yuǎn)端后,用一段長(zhǎng)粗絲線(xiàn)將胃管遠(yuǎn)端頭部與胃造瘺減壓管一端連接,然后從鼻部拔出胃管,此時(shí)在胃管頭部粗絲線(xiàn)牽引下將胃造瘺減壓管插過(guò)吻合口,進(jìn)入近端食管后,然后在鼻部將拉出的絲線(xiàn)剪斷,移去胃管及長(zhǎng)粗絲線(xiàn),然后于右上腹固定胃造瘺減壓管。同時(shí)于屈氏韌帶下15cm處行空腸造瘺,空腸造瘺管固定于左上腹,然后關(guān)閉腹部切口。胃造瘺減壓管接胃腸減壓器或低負(fù)壓吸引器。

手術(shù)組除無(wú)胃腸減壓及經(jīng)2～3天后停止TPN而經(jīng)空腸造瘺管補(bǔ)充飲食外余治療均同保守組。

胃造瘺管制作及術(shù)中放置此管取直徑～1cm左右的乳膠管或橡皮管,質(zhì)稍硬,一端剪直徑約～的一排側(cè)孔長(zhǎng)約6～8cm,側(cè)孔一端進(jìn)入食管,盡量使吻合口瘺口位于有側(cè)孔胃造瘺管的中央。如術(shù)中無(wú)法確定胃造瘺管放置位置,則可以通過(guò)將造影劑(泛影葡胺)注入胃造瘺管以確定其放置位置。

治療結(jié)果15例經(jīng)手術(shù)行三管治療病人，分別于再術(shù)后2～4周后治愈,治愈率100%。

2討論

吻合口瘺發(fā)生原因國(guó)內(nèi)學(xué)者基本達(dá)成共識(shí),認(rèn)為吻合口瘺發(fā)生主要原因?yàn)槲呛掀魇褂貌划?dāng)引起。因吻合器多次使用出現(xiàn)松動(dòng)、釘槽不和等現(xiàn)象;食管和胃吻合時(shí)擠壓過(guò)度,使吻合處對(duì)合組織切割及供血障礙,釘合后組織壞死而穿孔;食管分離過(guò)長(zhǎng),影響吻合口血供,胃牽拉過(guò)度吻合口高張力等;病人嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血伴肝硬化、糖尿病等影響吻合口愈合。

吻合口瘺預(yù)防筆者認(rèn)為首先應(yīng)熟練掌握吻合技術(shù)是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵,操作要輕柔,吻合前要仔細(xì)檢查各種部件,同時(shí)對(duì)于食管分離長(zhǎng)度,筆者同意張祖艮［2］等觀點(diǎn),分離不應(yīng)超過(guò)3cm,如超過(guò)此長(zhǎng)度將明顯影響吻合口血供;同時(shí)在手術(shù)時(shí)學(xué)習(xí)于在誠(chéng)［3］等方法,即在吻合器吻合后加用小圓針1號(hào)絲線(xiàn),距吻合釘上下～處進(jìn)針,全層間斷縫合,針距～1cm左右,縫合吻合口一周。筆者感到此法能明顯減輕吻合口張力,且相對(duì)于漿肌層縫合能明顯防止吻合口狹窄的發(fā)生。其次,術(shù)后保持胸腔引流管通暢及胃腸減壓管通暢,加強(qiáng)全身支持治療,也是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的重要措施。

吻合口瘺的診斷本組27例病人中22例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,其中20例突發(fā)胸痛、不同程度呼吸困難。27例均出現(xiàn)不同程度的胸腔積液。故筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)后持續(xù)高熱及胸痛或胸腔引流大量滲液的病人，均應(yīng)及時(shí)行口服美藍(lán)造影。如胸腔引液及胸腔穿刺液為藍(lán)色則吻合口瘺的診斷明確,必要時(shí)行泛影葡胺造影來(lái)判斷瘺口大小。

吻合口瘺的治療國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道胃底及賁門(mén)癌術(shù)后胸內(nèi)胃食管吻合口瘺發(fā)生率為%～%,而吻合口瘺死亡率達(dá)到50%以上［4］。因?yàn)榇祟?lèi)病人術(shù)后一般情況差,二次手術(shù)并發(fā)癥多,胸腔感染嚴(yán)重,瘺口周?chē)M織炎癥水腫,開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)瘺口非常困難,即使能修補(bǔ),后期仍可導(dǎo)致瘺口復(fù)發(fā),故以前多提倡通過(guò)胃腸減壓、胸腔閉式引流、空腸造瘺及TPN治療,但死亡率仍很高。本組12例保守治療組中,有7例死亡,雖有5例于1～2個(gè)月后治愈,但病程長(zhǎng),費(fèi)用高。而手術(shù)組15例均治愈,且平均愈合期明顯短于保守組,經(jīng)空腸造瘺管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)代替TPN,故費(fèi)用極大降低,對(duì)比二組病例有很大差別。主要是胃造瘺減壓管較傳統(tǒng)的胃腸減壓管有明顯優(yōu)點(diǎn),主要表現(xiàn)在:(1)胃腸減壓管因鼻腔限制其直徑很難達(dá)到1cm,而胃造瘺減壓管其直徑可達(dá)～1cm,故不易阻塞,更能起到引流作用。(2)此手術(shù)方式簡(jiǎn)單、實(shí)用,僅通過(guò)連續(xù)硬膜外麻醉或局麻也能手術(shù),創(chuàng)傷小,對(duì)于無(wú)重要器官損害病人均能耐受。(3)胃造瘺減壓管倒插過(guò)吻合口,通過(guò)體位引流加上胃腸減壓器更能達(dá)到充分引流目的,消除胸內(nèi)感染來(lái)源,有利于控制胸內(nèi)感染。(4)胃造瘺減壓管放置后拔除胃腸減壓管,使病人免除了插胃管之痛苦,且能較長(zhǎng)期耐受胃造瘺減壓管,且胃造瘺減壓管易固定于腹壁不易脫落,并且更能有效地防止吸入性肺炎的發(fā)生。(5)胃造瘺減壓管插入殘留食管及胃近端,只引流了部分反流的胃液,而絕大部分胃液仍進(jìn)入腸道,故更能有效地防止水、電解質(zhì)紊亂。(6)治療中通過(guò)胃造瘺減壓管造影,能及時(shí)了解吻合口愈合情況,做到及時(shí)拔管,縮短病程。(7)同時(shí)行空腸造瘺,能解決長(zhǎng)期禁食病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

【參考文獻(xiàn)】

1張廣忖.三管治療胸內(nèi)胃食管吻合