三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀講義

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審有關(guān)情況二、“迎評(píng)”準(zhǔn)備工作三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀

主要內(nèi)容一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審有關(guān)情況（一）、條

款

分

布ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)（二）、評(píng)審結(jié)果

評(píng)審結(jié)果（三）、檢查方式方法1、現(xiàn)場(chǎng)考察：深入臨床一線科室，實(shí)地查看，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)看落實(shí)。2、追蹤檢查：檢查員走訪醫(yī)院內(nèi)多個(gè)治療單元、部門或區(qū)域，或走訪個(gè)別治療單元以追蹤某個(gè)患者的整個(gè)就醫(yī)流程來(lái)分析醫(yī)院各系統(tǒng)的過程。重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)科室之間、部門之間的銜接、流程及系統(tǒng)問題。（三）、檢查方式方法3、查閱資料:1）制度、指南、規(guī)范、常規(guī)、預(yù)案、各種登記、記錄、自查、反饋、整改、分析報(bào)告等。

2）病歷：運(yùn)行病歷、歸檔病歷。死亡病歷、危重病人、大手術(shù)等是查看的重點(diǎn)。（三）、檢查方式方法4、訪談醫(yī)、患人員:訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員、輔助人員等。訪談病人及家屬等。（三）、檢查方式方法5、現(xiàn)場(chǎng)操作、提問、考核:1）“三基”內(nèi)容、急救技能操作2）各種儀器、設(shè)備的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、預(yù)案、規(guī)范、指南、專業(yè)有關(guān)知識(shí)……4）方式：提問、模擬、現(xiàn)場(chǎng)操作等（三）、檢查方式方法評(píng)審專家關(guān)注點(diǎn)：涉及評(píng)審方法中要求“隨機(jī)抽查、測(cè)試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對(duì)象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。實(shí)行追蹤檢查方法為主，抓住一個(gè)細(xì)節(jié)，連續(xù)追問、追查，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā)現(xiàn)問題，了解管理情況?！爸攸c(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn)”有★標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用?！叨汝P(guān)注有沒有、做沒做、怎么樣——實(shí)際把握一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管院領(lǐng)導(dǎo)的管理職能部門對(duì)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管特別關(guān)注多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、涉及科室之間多部門的問題的處理醫(yī)院各科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應(yīng)溝通效果、工作狀態(tài)滿意度（社會(huì)、患者、職工）、醫(yī)院信息的資源共享評(píng)審員特別關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理運(yùn)用追蹤方法學(xué)的管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理等級(jí)評(píng)審的創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作注意管理和實(shí)施的有效結(jié)合－長(zhǎng)效機(jī)制、有效機(jī)制（四）深刻理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)二、“迎評(píng)”準(zhǔn)備工作等級(jí)評(píng)審的意義：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵全體員工：統(tǒng)一思想、步調(diào)一致、提高認(rèn)識(shí)、全院參與多部門協(xié)調(diào)機(jī)制掌握標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)確立路徑：目標(biāo)明確、路徑清晰、計(jì)劃周密、制度健全、職責(zé)分明核心部門：分工：合理、細(xì)致、準(zhǔn)確，注意牽頭部門和協(xié)助部門的配合，根據(jù)進(jìn)展不斷調(diào)整。制定實(shí)施方案：全面、操作性強(qiáng)。目標(biāo)明確、責(zé)任明確、工作明確階、段性總結(jié)、確保有效。認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

主要措施：統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：營(yíng)造等級(jí)評(píng)審的氣氛，召開動(dòng)員會(huì)精讀等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn):院科兩級(jí)的學(xué)習(xí)認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

在認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)條目進(jìn)行任務(wù)分解，明確牽頭部門，責(zé)任到人（根據(jù)每個(gè)人的工作能力、特點(diǎn)）認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

梳理科室準(zhǔn)備內(nèi)容，保證核心條款

2醫(yī)療核心條款為重點(diǎn)3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）4．15．5．3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★）4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）4．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）4．19．5．4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）完善制度，修訂制度匯編

3修訂、完善崗位職責(zé)和流程并匯編成冊(cè)45、主要措施：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)：內(nèi)容為制度、流程、崗位職責(zé)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求培訓(xùn)內(nèi)容2、知曉：全員考核?？己藢?shí)行提問、閉卷等方式，有獎(jiǎng)懲措施組織對(duì)制度和應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容進(jìn)行全員學(xué)習(xí)5組織全院全員學(xué)習(xí)，建立示范科室5、3、落實(shí)：按照標(biāo)準(zhǔn)要求真抓實(shí)干，逐條落實(shí)4、監(jiān)管：督導(dǎo)→反饋→整改→評(píng)價(jià)→持續(xù)改進(jìn)5、建立示范病房：統(tǒng)一文檔類型，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，名符其實(shí)，注意標(biāo)桿作用組織對(duì)制度和應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容進(jìn)行全員學(xué)習(xí)5組織全院全員學(xué)習(xí)，建立示范科室醫(yī)療制度應(yīng)急預(yù)案各類流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會(huì)人人過關(guān)為做好迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的材料準(zhǔn)備工作，等級(jí)評(píng)審辦公室牽頭，統(tǒng)一規(guī)范建立各臨床科室工作記錄（登記）本。先做好示范科室，然后要求各臨床、醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí)，從而規(guī)范文檔記錄。統(tǒng)一建立科室工作記錄（登記）本6科室統(tǒng)一建立工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題（1）內(nèi)容材料可信度（2）科室內(nèi)容禁止反復(fù)粘貼，禁止科室間粘貼（3）參加人員手寫簽名（4）體現(xiàn)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)有趨勢(shì)圖（5）科室有自查自糾原始材料（6）科室備有主管部門的監(jiān)管材料，反饋結(jié)果注意和監(jiān)管部門材料的真實(shí)對(duì)接（7）科室人員交接記錄本要注意工作的連續(xù)性（8）根據(jù)個(gè)人能力及水平對(duì)記錄本進(jìn)行任務(wù)分解（9）科主任和質(zhì)控員要定期檢查、指導(dǎo)（10）記錄要真實(shí)可靠，避免空話、套話、不切實(shí)際的話等?？剖医y(tǒng)一建立工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題★醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析科室質(zhì)量與安全管理小組舉例一：《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作檢查反饋表》《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄》（1）數(shù)據(jù)直接反映了醫(yī)院的工作質(zhì)量和成效（2）評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)直接調(diào)取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)（不依靠上報(bào)）（3）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書需要（切要和調(diào)取數(shù)據(jù)一致）（4）第七章數(shù)據(jù)定義要求復(fù)雜、嚴(yán)格（須認(rèn)真理解、掌握）（5）大多數(shù)醫(yī)院信息中心缺少醫(yī)療和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)人員（6）部分醫(yī)院信息中心功能達(dá)不到（7）醫(yī)院病案首頁(yè)信息缺失（項(xiàng)目不全面、醫(yī)師依從性差）（8）病案首頁(yè)主要診斷及其他診斷的填寫及編碼若數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真，不能反映醫(yī)院真實(shí)的運(yùn)營(yíng)情況，所以不能掉以輕心，需盡早安排得力人員予以準(zhǔn)備。盡早著手安排第七章有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作7（1）病歷是反映醫(yī)療制度、規(guī)范及指南的直接體現(xiàn)，衛(wèi)生部幾項(xiàng)重點(diǎn)工作的著力點(diǎn)，因此是評(píng)審專家的必查內(nèi)容（歸檔病歷、運(yùn)行病歷）。（2）記錄本內(nèi)容反映科室工作情況、管理情況、及自查整改提高情況。所以，如果您作為科主任不知道如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，那您就現(xiàn)在從完善運(yùn)行病歷和記錄本開始。從完善運(yùn)行病歷和記錄本開始做起8模擬檢查：院內(nèi)自身模擬檢查：自評(píng)→完善邀請(qǐng)專家督導(dǎo)：借第三雙眼睛發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)查出的問題立即整改努力提升各條款等級(jí)：C→B→A模擬自查、整改提高9迎評(píng)前材料及人員準(zhǔn)備10主要措施：自評(píng)申請(qǐng)書及自評(píng)報(bào)告：自查、完善各條款等級(jí)（C、B、A）支持材料迎評(píng)技巧培訓(xùn)：人員：部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；內(nèi)容：態(tài)度、回答問題、患者及家屬教育、接待三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第一部分

臨床科室評(píng)審準(zhǔn)備工作重點(diǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的知與行科主任、護(hù)士長(zhǎng)在評(píng)審工作中的作用決定性作用，帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員做什么？熟知科室基本情況：人員構(gòu)成、業(yè)務(wù)技術(shù)、工作量、質(zhì)控情況、指標(biāo)及完成情況、績(jī)效考核等科室醫(yī)護(hù)人員在評(píng)審工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提問、考核、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、質(zhì)控（質(zhì)控員）科室三大項(xiàng)重點(diǎn)工作：

1、文檔管理

2、運(yùn)行病歷

3、應(yīng)知應(yīng)會(huì)按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求去做，記錄好你所做的工作一、科室文檔管理1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本（大質(zhì)控內(nèi)容）2、疑難、危重病例與死亡討論記錄本A記錄本列舉內(nèi)容B登記信息與病歷上討論的病人信息一致3、多學(xué)科診療會(huì)診記錄本會(huì)診登記及季度分析一、科室文檔管理4、危急值及處理措施登記本表格式要求填寫5、科室安全（不良）事件記錄本上報(bào)表及分析討論一、科室文檔管理6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本（醫(yī)療分冊(cè)）A科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：本專業(yè)的學(xué)習(xí)（至少每月一次）B培訓(xùn)記錄：醫(yī)院培訓(xùn)：按實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間記錄科室培訓(xùn)：內(nèi)容按C列舉內(nèi)容記錄，無(wú)時(shí)間和次數(shù)限制，但應(yīng)有要求的所有內(nèi)容。一、科室文檔管理C培訓(xùn)記錄應(yīng)體現(xiàn)以下幾方面內(nèi)容：規(guī)章制度（核心制度）培訓(xùn)；三基三嚴(yán)培訓(xùn)；臨床路徑培訓(xùn)；危急值培訓(xùn)；投訴及糾紛防范，風(fēng)險(xiǎn)防范，預(yù)警防范培訓(xùn)；診療規(guī)范和操作指南培訓(xùn)；病情評(píng)估培訓(xùn)；一、科室文檔管理知情同意告知培訓(xùn)圍手術(shù)期管理方面培訓(xùn)，包括：術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用，重大手術(shù)審批，手術(shù)分級(jí)評(píng)估，急診手術(shù)流程，有關(guān)主刀醫(yī)師的規(guī)定，術(shù)前醫(yī)囑管理，非計(jì)劃手術(shù)；?？品矫媾嘤?xùn)如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；其他評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的培訓(xùn)內(nèi)容。一、科室文檔管理D1.有科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)計(jì)劃（年度）

2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)資料（課件、講座照片、學(xué)習(xí)簽到等）

3.考核試卷、成績(jī)，考核不合格情況一、科室文檔管理7、臨床路徑管理記錄本A疾病臨床路徑表單B臨床路徑按病種登記C臨床路徑按季度信息上報(bào)表D臨床路徑質(zhì)控分析(每季度)一、科室文檔管理8、單病種質(zhì)量控制管理記錄本A單病種質(zhì)量控制登記表B單病種質(zhì)量控制指標(biāo)分析一、科室文檔管理9、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目授權(quán)管理A醫(yī)院手術(shù)分級(jí)和手術(shù)醫(yī)師分級(jí)目錄（紅頭文）B手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申請(qǐng)表C手術(shù)醫(yī)師分級(jí)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及考評(píng)情況（理論、技能）D再授權(quán)情況資料一、科室文檔管理10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本A非計(jì)劃再次手術(shù)登記表B上報(bào)表（一式二份）C病例討論記錄一、科室文檔管理11、重大手術(shù)管理記錄本科室重大手術(shù)目錄科室重大手術(shù)審批報(bào)告表科室重大手術(shù)上報(bào)匯總表重大手術(shù)督查情況分析報(bào)告（每季度）一、科室文檔管理12、新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況登記本A新技術(shù)應(yīng)用審批授權(quán)書B新技術(shù)診療培訓(xùn)資料C新技術(shù)臨床應(yīng)用效果定期評(píng)價(jià)分析一、科室文檔管理13、抗菌藥物應(yīng)用管理記錄本A本科室抗菌藥物醫(yī)師分級(jí)名單及處方權(quán)限目錄、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄B科室原始的抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表（每月自查）C科室抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)分析（有圖表）（每季度）一、科室文檔管理14、出院病人隨訪及復(fù)診預(yù)約記錄本15、制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、診療常規(guī)、操作指南（除醫(yī)院匯編外）A本科室工作的各種流程B重癥疾病搶救流程C意外情況的處理流程（停電、火災(zāi)、停水……）D有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案E科室特色的制度(麻醉科、中醫(yī)、藥、檢、放等)F新發(fā)布的本專業(yè)診療規(guī)范/指南二、運(yùn)行病歷《病歷書寫基本規(guī)范》的要求核心制度的落實(shí)與體現(xiàn)病情評(píng)估、診療規(guī)范、上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)及醫(yī)患溝通的落實(shí)圍手術(shù)期處理各種知情同意書。。。三、應(yīng)知應(yīng)會(huì)公共知識(shí)與本崗位有關(guān)的知識(shí)、職責(zé)、要求、流程等。評(píng)審條款中要求落實(shí)到個(gè)人的或要求知曉的內(nèi)容。第三部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀目錄一、科室綜合管理三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)四、特殊專業(yè)科室管理一、科室綜合管理（一）組織架構(gòu)1、住院診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成有科室組織架構(gòu)圖充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制有科室人員信息一覽表2、診療小組根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次科室分成若干診療小組實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。3、各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)

（一）組織架構(gòu)（二）人員管理1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求，并人人知曉?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。2、醫(yī)護(hù)人員知曉本科室一、二、三線聽值班崗位職責(zé)，并在排班本中體現(xiàn)。3、科室有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式?？剖胰藛T知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。4、人員資質(zhì)符合要求，無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員及執(zhí)業(yè)范圍不符合禁止單獨(dú)值班。5、國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）批準(zhǔn)，并征得病人書面知情同意，所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果由科室承擔(dān)責(zé)任。6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員診療活動(dòng)的資質(zhì)負(fù)責(zé)。（二）人員管理（二）人員管理（三）技術(shù)管理1、科室各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員知曉醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理要求，熟知醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2、有符合本科室專業(yè)特色的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案，有本科室重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。3、科室有醫(yī)療技術(shù)管理執(zhí)行情況及階段總結(jié)資料等。4、科室新技術(shù)新項(xiàng)目資料完整。（三）技術(shù)管理（三）技術(shù)管理（四）授權(quán)管理1、授權(quán)（1）醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院關(guān)于對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、激光、輸血、有創(chuàng)操作等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（2）科室建立并熟悉需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄及授權(quán)醫(yī)務(wù)人員名單。（3）科室有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)小組，建立并熟悉資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，有理論與技術(shù)考核原始材料，有授權(quán)審批表等資料。（4）POCT授權(quán)管理。2、再授權(quán)（1）科室醫(yī)務(wù)人員熟知本科室本專業(yè)再授權(quán)管理制度與審批程序。（2）科室再授權(quán)工作記錄完整。（四）授權(quán)管理（四）授權(quán)管理此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)一：查看職能部門有醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序→提問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄掌握情況→評(píng)價(jià)授權(quán)執(zhí)行的同質(zhì)性評(píng)價(jià)要點(diǎn)二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→看手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→考證質(zhì)量管理部門對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況評(píng)價(jià)要點(diǎn)三：有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織、有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)、有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（五）臨床路徑管理1、科室有臨床路徑實(shí)施小組，醫(yī)護(hù)人員熟悉并履行工作職責(zé)。2、熟悉并掌握本科室臨床路徑實(shí)施病種，有臨床路徑文本。3、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑各種表單。4、對(duì)入徑患者嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度。5、醫(yī)護(hù)人員熟知醫(yī)院臨床路徑工作制度與工作流程：

臨床路徑實(shí)施流程，臨床路徑準(zhǔn)入、退出、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序。

（五）臨床路徑管理6、科室必須每月對(duì)臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題與缺陷進(jìn)行分析。7、科室每季度必須按照《臨床路徑數(shù)據(jù)報(bào)告信息表》要求上報(bào)數(shù)據(jù)信息，對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。8、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。9、科室有對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查的原始資料，并有分析。（六）單病種質(zhì)量管理1、有單病種質(zhì)量信息臺(tái)帳。2、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息，熟知醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理制度及本科室、本專業(yè)單病種。3、由科主任授權(quán)1名臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息審核確認(rèn)。4、有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)科室單病種進(jìn)行月總結(jié)并有記錄。臨床路徑與單病種管理臨床路徑與單病種管理臨床路徑與單病種管理臨床路徑與單病種管理臨床路徑與單病種管理臨床路徑與單病種管理（七）培訓(xùn)與考核要求：年度培訓(xùn)計(jì)劃，每次培訓(xùn)要有課件、簽到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。1、規(guī)章制度（特別是核心制度）培訓(xùn)；2、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容；3、單病種及臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)；4、危急值管理相關(guān)培訓(xùn)；5、投訴及醫(yī)療糾紛案例教育；（七）培訓(xùn)與考核6、糾紛防范及處理培訓(xùn)、典型案例教育、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)；7、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)；8、診療規(guī)范和操作指南（包括新的規(guī)范和指南）培訓(xùn)；9、住院病人病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)；10、知情同意告知培訓(xùn)；（七）培訓(xùn)與考核11、圍手術(shù)期管理方面培訓(xùn)，包括：圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，重大手術(shù)審批，手術(shù)分級(jí)管理，急診手術(shù)流程，手術(shù)有關(guān)病歷文書書寫要求，手術(shù)前后醫(yī)囑要求，非計(jì)劃再次手術(shù)；12、合理用血有關(guān)培訓(xùn)13、科室專題培訓(xùn)，如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；14、其他評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的培訓(xùn)內(nèi)容。（七）培訓(xùn)與考核（七）培訓(xùn)與考核核心制度落實(shí)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)路徑一：查看職能部門有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度→提問醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度執(zhí)行情況→評(píng)價(jià)制度執(zhí)行的同質(zhì)性路徑二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→查看制度的執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→了解病人醫(yī)務(wù)人員的制度落實(shí)情況→對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程→考證質(zhì)量管理部門對(duì)制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況（八）質(zhì)量與安全管理1、科室必須成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)牽頭的并與具備資質(zhì)的人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組。2、熟知醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理工作制度并嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。3、科室有質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃并能夠得到落實(shí)。4、熟知醫(yī)院對(duì)本科室、本專業(yè)設(shè)置的質(zhì)量與安全指標(biāo)。5、科室每月須進(jìn)行自查，對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料進(jìn)行收集并及時(shí)上報(bào)。6、每季度對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（八）質(zhì)量與安全管理7、科室能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有實(shí)例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。8、熟知十八項(xiàng)核心制度的內(nèi)容并嚴(yán)格落實(shí)。9、熟知本科室質(zhì)量與安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，并嚴(yán)格落實(shí)。（八）質(zhì)量與安全管理（八）質(zhì)量與安全管理（九）“危急值”管理1、有“危急值”管理制度與工作流程。2、醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡等）有“危急值”項(xiàng)目表。3、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、有“危急值”報(bào)告制度與工作流程。5、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容。6、相關(guān)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。7、接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。8、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。（九）危急值報(bào)告（九）危急值報(bào)告（九）危急值報(bào)告此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)路徑一：危急值標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)→到醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡等）有“危急值”項(xiàng)目表（提問）→危急值登記本→如何在第一時(shí)間內(nèi)通知臨床科室相關(guān)人員→臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲危急值的處理（追蹤）→C醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

路徑二：臨床科室：運(yùn)行病歷、危急值登記本→提問醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院對(duì)危急值的管理規(guī)定（制度、工作流程）的知曉情況。路徑三：3.2.3.1B1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.6.1.1B根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表的記錄。（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)1、有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)（課件、簽到、記錄）。2、有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。3、每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件（C級(jí)）。4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。5、有安全（不良）事件成因分析、討論記錄及獎(jiǎng)懲機(jī)制。

6、統(tǒng)一上報(bào)出口：專門部門（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)（十一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1、有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)的責(zé)任制，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用制度與程序。把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。2、實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。3、抗菌藥物資質(zhì)授權(quán)并落實(shí)到每一個(gè)人。4、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。5、保證術(shù)前抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)。（十一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（十二）知情同意1、有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2、對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3、針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（十二）知情同意此項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)要點(diǎn)查看運(yùn)行病歷→查看術(shù)前患者病情評(píng)估→術(shù)前討論執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→在患者手術(shù)前落實(shí)知情同意→詢問患者及家屬（談話醫(yī)生、麻醉訪視、麻醉協(xié)議書、高值耗材、貴重藥品、手術(shù)部位標(biāo)示等）。（十三）非計(jì)劃再次手術(shù)1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4、對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。5、“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。記錄本中有體現(xiàn)。

（十三）非計(jì)劃再次手術(shù)等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量管理的重點(diǎn)一、制度落實(shí)：是全院最多而且是對(duì)醫(yī)院影響最大：體現(xiàn)制定、修訂、執(zhí)行重點(diǎn)是核心制度執(zhí)行（落實(shí)與監(jiān)管的有效性）如何來(lái)證明院科兩級(jí)管理？等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量管理的重點(diǎn)二、醫(yī)療管理分級(jí)管理架構(gòu)、依法執(zhí)業(yè)情況（研究生、進(jìn)修生經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)）值班表，二線聽班是否在崗（現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系）提問醫(yī)師指南掌握情況（對(duì)照指南進(jìn)行訪談）核心制度知曉及落實(shí)情況（如會(huì)診到位時(shí)間（常規(guī)及急會(huì)診）等）等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量管理的重點(diǎn)二、醫(yī)療管理崗位職責(zé)知曉及落實(shí)情況十大安全目標(biāo)知曉情況知情同