哮喘的診斷和分級(jí)

哮喘的診斷和分級(jí)衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院林江濤-1-哮喘的主要流行病學(xué)特征和疾病控制現(xiàn)狀-2-哮喘的主要流行病學(xué)特征和疾病控制現(xiàn)狀-3--4-MasoliMetal.Allergy，2004;59(5):469-78.人群百分比（%）無標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)可提供哮喘的全球患病率哮喘是常見病、多發(fā)病

嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而影響工作的患者58%因哮喘而無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol，2003;111(2):263-8.-5-哮喘帶來了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在興旺國家，哮喘的醫(yī)療費(fèi)用約占總醫(yī)療費(fèi)用的1%~2%開展中國家面臨的情況可能會(huì)更加嚴(yán)重如果哮喘控制不佳，其醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)大大增加-6-哮喘控制不佳

嚴(yán)重制約了患者的正常生活2021全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查-9-全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查.中國哮喘聯(lián)盟，2021

過往一年的住院情況過往一年的急診就醫(yī)情況

過往一年的缺工情況過往一年的缺課情況全國哮喘控制現(xiàn)狀及認(rèn)知水平的調(diào)查.中國哮喘聯(lián)盟2021-10-哮喘的防治任重而道遠(yuǎn)有待進(jìn)一步加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還必須加大疾病的防治力度-11--12-哮喘的定義GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.多種細(xì)胞(包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞)細(xì)胞組分氣道慢性炎癥性疾病-13-哮喘的定義由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞〔如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.宿主因素遺傳特應(yīng)性氣道高反響性性別肥胖環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原感染職業(yè)致敏物煙草煙霧空氣污染飲食哮喘發(fā)病的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-15-哮喘的發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-16-炎癥是哮喘發(fā)病機(jī)制的核心粘液分泌過多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20211-17-哮喘的病理和病理生理學(xué)改變急性炎癥慢性炎癥氣道重塑炎癥細(xì)胞數(shù)量增加上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道可逆性降低癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多-18-氣道壁重塑纖維化粘液分泌增加和炎癥滲出急性支氣管痙攣氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性氣流受限的原因GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-19-上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管形成腺體增生和杯狀細(xì)胞數(shù)量增多氣道的結(jié)構(gòu)性改變GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-20-炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯前列腺素血小板活化因子激肽腎上腺素內(nèi)皮素一氧化氮細(xì)胞因子趨化因子生長因子生物學(xué)效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反響結(jié)構(gòu)改變炎癥、結(jié)構(gòu)細(xì)胞和炎癥介質(zhì)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-21--22-哮喘的臨床特征喘息、氣急、胸悶和咳嗽等反復(fù)發(fā)作廣泛、多變的可逆性氣流受限氣道高反響性多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解-23-如何選擇肺功能檢查工程-24-支氣管舒張?jiān)囼?yàn)通過測定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的

變化來判斷氣流受限的可逆性，用于輔助診斷哮喘FEV1改善率(%)＝用藥后的FEV1?用藥前的FEV1

用藥前的FEV1

×100%陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率≥12%，且增加值≥200ml-25-PEF變異率測定峰流速儀價(jià)格廉價(jià)，便于攜帶，適于患者家庭使用PEF變異率的計(jì)算方法取一天中PEF最大值和最小值之差，除以兩者的平均值，以百分比表示也可以1周內(nèi)清晨使用支氣管擴(kuò)張劑前的PEF最小值除以最近最正確值，以百分比〔MIN%MAX〕表示-26-

哮喘日記-27-PEF變異率測定的意義輔助診斷哮喘判斷哮喘控制水平，特別是對(duì)病癥感知缺乏的患者識(shí)別引發(fā)哮喘病癥加重的環(huán)境〔包括職業(yè)〕因素-28-支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反響性有助于哮喘的診斷檢測結(jié)果：以FEV1下降≥20%時(shí)吸入組胺或乙酰甲膽堿的濃度(PC20)或累積劑量(PD20)判斷組胺乙酰甲膽堿PD20<7.8μmol<12.8μmolPC20<8.0mg/ml提示氣道反響性增高-29-支氣管激發(fā)試驗(yàn)的意義支氣管激發(fā)試驗(yàn)是一種氣道高反響性的測定方法，而氣道高反響性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的診斷。但應(yīng)注意：氣道反響性增高越明顯，哮喘的可能性越大氣道反響性輕度增高可見于變應(yīng)性鼻炎和某些具有氣流受限而非哮喘的疾病氣道反響性正常可根本排除未接受吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘-30-哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；呼氣峰流速(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2021;31(3):177-85.-31-哮喘的鑒別診斷-32-哮喘的分級(jí)哮喘分級(jí)-33-哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-34-A.臨床特征控制（符合下面全部）部分控制

(任何1周有任何一項(xiàng)指標(biāo)存在)未控制日間癥狀≤2次/周＞2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無有夜間癥狀/夜間覺醒無有需緩解劑/急救治療≤2次/周＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常＜80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級(jí)B.未來風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、暴露于吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.-35-哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagement