結(jié)核性腦膜炎講稿

結(jié)核性腦膜炎武警重慶總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)科羅宇概述結(jié)核性腦膜炎(TuberculosisMeningitis,TBM)系由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥疾病。TBM是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病中最常見的疾病TBM是結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型任何器官內(nèi)有活動(dòng)結(jié)核病灶時(shí)皆可發(fā)生接種BCG后，發(fā)病率明顯下降

流行病學(xué)發(fā)病年齡：好發(fā)于幼兒及青年人。發(fā)病季節(jié)：以冬春季較多。大多為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌小兒結(jié)腦常常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分通過血行播散而來血-腦脊液途徑主要腦實(shí)質(zhì)、腦膜結(jié)核病灶破潰其次臨近組織結(jié)核灶直接蔓延偶見病因及發(fā)病機(jī)制病理變化

病變廣泛。病變以腦底部最明顯--“腦底腦膜炎”軟腦膜充血、水腫、炎癥滲出蛛網(wǎng)膜下腔炎性滲出物積聚（腦底各腦池）顱神經(jīng)損害腦血管病變腦室管膜炎及腦室擴(kuò)張腦積水結(jié)核瘤

臨床表現(xiàn)典型起病多較緩慢（少數(shù)可驟然起?。?/p>

一般癥狀結(jié)核中毒癥狀腦膜刺激癥狀顱內(nèi)壓增高腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀顱神經(jīng)損害脊髓障礙癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)(續(xù))典型分為三期前驅(qū)期（早期）腦膜刺激癥期（中期）昏迷期（晚期）結(jié)核中毒癥狀頭痛、嘔吐性格改變。以上癥狀加重進(jìn)入昏迷脊髓功能障礙顱高壓、腦膜刺激癥狀顱神經(jīng)障礙，腦實(shí)質(zhì)刺激/破壞癥錐體束征、驚厥臨床分型漿液型腦底腦膜炎腦膜腦炎型脊髓型早期多屬中期較遷延、惡化病程長、預(yù)后不良臨床表現(xiàn)(續(xù))不多見的臨床表現(xiàn)1.無腦膜刺激征10%～20%

(成人)(兒童)2.精神癥狀淡漠、煩躁、驚惶……譫妄、妄想、幻覺Ⅱ期結(jié)腦中精神癥狀占54%

Kirman報(bào)告13例伴急性精神癥狀的結(jié)腦病人誤收入精神病院不多橡見的粘臨床夜表現(xiàn)(續(xù))3.顱神秘經(jīng)損渡害20～31略.5熟%Ⅱ櫻3鏈1%攪Ⅲ、Ⅵ各9%撒Ⅶ柜29護(hù)%館Ⅷ厲5酬3%4.癱瘓偏癱11奸.3蘇%～45挎%四肢內(nèi)癱8.覺2%～19皇.2陣%癱瘓9.智5%～42葡.3苗%(蛛網(wǎng)水膜炎描、動(dòng)扶脈炎總、肉脹芽腫)輔助羊檢查一般耗檢查1.腦脊遼液檢早查常規(guī)捕：外缺觀毛喝玻璃音狀、謊壓力匪高、貌細(xì)胞饞數(shù)（淋捧巴為舍主）群絮蘇狀物柏或薄騎膜生化迷：蛋轟白單、糖碼和氯遮化物2.竹X線檢艇查永約85收%T堡BM胸片弊有結(jié)貍核病膨灶3.頭顱CT或MR敬I基底忽節(jié)陰覆影增梢強(qiáng)、親腦池駛密度岡，葬模糊赤、鈣浴化、賓腦室害擴(kuò)大鋤、腦歡水腫鐵或梗脊塞灶4.啊PP退D試驗(yàn)光陽性容有助活診斷病原怒學(xué)檢煌查1）腦捉脊液揀免疫或?qū)W檢丹查:結(jié)核勝菌抗洞原檢嫁測、油抗結(jié)在核抗體（早禿期診口斷依智據(jù)之水一）、特露異的Ig液G和Ig騰M抗體、腺托苷氨蘆酶（AD嫌A）活性飼測定循。2）腦戴脊液束微生權(quán)物學(xué)歌檢查霸：結(jié)核卻菌培盡養(yǎng)(涂片被和培忍養(yǎng)可明明確頂診斷)是結(jié)門腦診泥斷的篩常規(guī)暗方法饅之一虛。3）腦角脊液吸分子過生物庭學(xué)檢暴查：是目糧前常原用的棒診斷徒方法峽，對鹽診斷貼意義被重大旋。PC繪R技術(shù)偷檢測DN凍A片斷狠。輔助勤檢查不典譽(yù)型的CS駁F改變1.糖正獄常庸占23僑%2.蛋白無正常架占9%3.氯化蘋物不糟低會(huì)與坑有無軋嘔吐狀有關(guān)4.中性戰(zhàn)粒細(xì)已胞占甩優(yōu)勢淋早覺期達(dá)83道%5.抗酸飛染色床查不闖到結(jié)銹核桿牌菌查鑒到的葵只占15～30然%診宇斷1.病史粉：年嘩齡、欣季節(jié)倆、接獅觸史廁、BC從G接種私史、小傳染鞏病史2.臨床臘特征:3.腦脊束液檢岡查:C理SF培養(yǎng)仰或抗究酸桿除菌涂插片中靈發(fā)現(xiàn)倡結(jié)核承桿菌似即可芒確診鑒別姓診斷1、化報(bào)膿性元腦膜罰炎2、病龍毒性漢腦膜營炎3、新弱型隱購球菌從腦炎4、腦嚴(yán)膿腫結(jié)腦貫、化蔽腦、金病腦惡鑒別略表起病TB接觸鹿史臨床禾表現(xiàn)胸片血象較慢多有熱不縣高，俯癥狀舅發(fā)展葵慢，帖典型籌的由肥前驅(qū)熔期、握腦膜薄刺激桶癥期閃到昏衡迷期心。病莖變在賠顱底耐，顱哀神經(jīng)潤癱瘓務(wù)常見捷。多數(shù)啄有活冤動(dòng)性悅肺結(jié)嗓核。WB襪C正常瓣或輕后度。急無熱高撤、癥誤狀發(fā)襲展快終，可繁伴感態(tài)染性燦休克瓶或全般身敗劈燕血癥唐，病杯變在然顱頂漏，早蒙期腦改膜刺近激癥背不明吃顯。可有嫁肺炎孕，肺具膿腫輛，膿宜胸。WB構(gòu)C，中艇性為江主。急無發(fā)熱我、癥炭狀發(fā)應(yīng)展較照快，慚有各競種病遍毒感筆染的催表現(xiàn)垃。多正暖常。WB賭C多正灘常。結(jié)腦化腦病腦結(jié)腦暗、化吹腦、株病腦折鑒別畝表（續(xù)侍）硬腦紀(jì)膜下長積液腦積化水CS軋F(tuán)WB融C/倆mm哲3糖蛋白毛質(zhì)涂片志檢查培養(yǎng)少見可較券早出派現(xiàn)稍多,為淋床巴細(xì)化胞減少增加帶抗酸逗染色貼陽性陽性謀為確巧診依餐據(jù)多多見徐于后紐奉遺癥踏期數(shù)百摔到數(shù)價(jià)千,中性乖為主減少訊顯著瘦陽性陽性少見罕見數(shù)十象到數(shù)求百，鐵淋巴截為主擔(dān)。正常正常影或稍萌陰性陰性結(jié)腦化腦病腦盡早杠治療1.治與頭不治谷，肚顯著湖不同抗癆蟲治療匠不撥抗癆另治療病死介率15～30各%燙1爛00培%2.早治毒與晚慣治，外大嚇不一蛋樣Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期仰作緩者病死毀率9%膨25通%輔7保3%狀Ra皺m(異18象0)治愈急率96敘%弄78瞧%嶺2色1%洞H狂um麥(1生99貌)(4仁7/敵49投)薯(誕61兇/7脫8)匪(翁15庫/7址2)治療千萬光不要屑因?yàn)閯蚰骋环?xiàng)化片驗(yàn)不邀典型矛而猶街豫寡辟斷，擴(kuò)不要判因?yàn)樵锬骋皇皞€(gè)癥刮狀體婆征不勸常見熟就一捷拖再撓拖。及時(shí)間睛就是腥生命各，晚琴了就協(xié)沒命位了！TB裙M治療寬策略TB還M指令文應(yīng)是元綜合壇的，勞包括還藥物悄治療植、全雁身支持惡、并不發(fā)癥泰的防量治、著耐藥仰與耐帝多藥TB感染繩的治療以逢及對投癥治翻療?？筎B藥物獨(dú)治療框是整肥體治疫療的赤中心夾環(huán)節(jié)掉。藥物胸治療慮原則早期鈴、聯(lián)腎合、意足量傷、長形期、左頓服常用隨的抗弊結(jié)核獵藥物一線姥藥物慣：異煙豎肼(I飛NH)、利煌福平(RFP扛)、吡切嗪酰者胺(PZA)、鏈捧霉素(SM)、乙角胺丁狼醇(EMB戒)。二線代藥物陡：對氨隆基水頓楊酸(P題AS逗)、丁鋪胺卡察那等踏。三線叼藥物熄：氨硫殿脲(T隆B1摩)、環(huán)亭絲氨鴨酸等德。IN前H+齡RF大P（早朗、中慘期）IN詳H+淺RF牛P+劉SMIN任H+團(tuán)RF串P+對SM釋+P郊ZA2個(gè)月強(qiáng)化治療1.基礎(chǔ)漫治療2.抗結(jié)鑄核治偷療IN宋H+阻SM民+E冶MBIN俊H+擠EM折B鞏固治療總療狼程不<1致2月或CS繪F正常保后繼照續(xù)治冬療6月!!捉!2H撞SR撲/4濕HS2E/懼6H香E2H懷SR2Z/沒10附HE2H笑SR框Z/弓10縫HE標(biāo)準(zhǔn)方案指征3.激素送治療顱內(nèi)駛壓增曲高TB稅M合并船腦積芒水\血管藝炎\蛛網(wǎng)馳膜炎CS副F中蛋碧白濃推度極始高，捧椎管確梗阻視覺字損傷結(jié)核西球伴辯周圍戴水腫腎上見腺功代能不摩全時(shí)活的替蒜代治召療患者援嚴(yán)重件虛弱發(fā)，但堵病原監(jiān)體對阻抗結(jié)少核藥取物敏潔感激素芳用量怨：一垮般地建塞米塵松5～10摔mg漢/d，或氫忘化可誕的松10寄0m旬g/婚d，靜腿脈滴致注用量對癥印治療降低材顱高鋤壓1、脫姑水劑20捎%甘露偵醇：0.咳5-阿1.蹦0(渡2.皮0)薪g/潔kg資.次iv翠q4如h-脊q6斥h2、腎惑上腺丟皮質(zhì)溝激素Dx0.游2~根0.殿4m告g/賺kg黨.d3、側(cè)陪腦室損穿刺持引流4、腰陶穿減淹壓、損鞘注IN就H、Dx5、外稼科手妙術(shù)殼腦居室腹質(zhì)腔分哪流術(shù)蹄或外近引流嗽術(shù)對癥嶺治療抗驚智厥、箭退熱水、腹電解拍質(zhì)紊群亂的泊處理低鈉法血癥挖（稀臥釋性因、腦樣性）低鉀尋血癥抗炎悔藥物禁治療治療梢開始饒后的2～3個(gè)月杰應(yīng)進(jìn)栗行神礎(chǔ)經(jīng)影笛像學(xué)引檢查淺以后屈每3～6個(gè)月想進(jìn)行秋一次志，以別嚴(yán)正筍病情歡恢復(fù)廈情況芬。對龜結(jié)核則球的渠治療摧通常>2年。并發(fā)內(nèi)癥的債治療1.腦積促水的賽治療⑴乙有酰唑墻胺減脅少CS吃F分泌⑵腰緒穿放賄液降稿低CS往F壓力必，療肺程1-名3W⑶腦室殲引流培治婦交通惹性腦泉積水⑷腦室場分流刊治額梗阻昨性腦開積水⑸鏈摧霉素鎮(zhèn)腦室怒注入謠：0.眉1/定d海2～3W⑹開顱桐減壓縱術(shù)：皺用于撥即將菜腦疝伸者并發(fā)喇癥的余治療2.腦脊散髓蛛森網(wǎng)膜晌炎的塘治療⑴透父明質(zhì)靜酸酶賄鞘內(nèi)敗注射袍：50去0～10曲00單位必，每華周一脹次。⑵腦牽脊液偉沖洗覆置換杰術(shù)CS域F蛋白往≥3g鐘/L者先放CS欺F5～10襪ml緩注NS迎5～10竭ml3～5遍為宰一次午，每蝦周3～