術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP操作四大并發(fā)癥：膽管炎：通暢引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制劑,胰管支架穿孔：后果嚴(yán)重,治療方案未達(dá)成共識(shí)出血：比重上升,內(nèi)鏡止血操作要求高ERCP操作相關(guān)并發(fā)癥總體死亡率：1-1.5%．第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCPrelatedperforationERCP導(dǎo)致十二指腸穿孔的發(fā)生率1%，死亡率16-18%。第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP穿孔的高危因素：1)患者相關(guān)因素:

SOD,老年／女性患者,膽紅素水平正常,曾經(jīng)出現(xiàn)PEP,解部改變?nèi)?/p>

乳頭憩室,BillrothII術(shù)后等．2)技術(shù)相關(guān)因素:插管困難,長時(shí)間操作,預(yù)切開,球囊乳頭擴(kuò)張,非熟手操作．第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP穿孔的分型(Stapfer.etal,2000):typeI,十二指腸側(cè)壁穿孔；typeII，乳頭周圍穿孔;typeIII，膽管遠(yuǎn)端穿孔;typeIV，后腹膜積氣.第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三typeI:第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三typeII:第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP穿孔的早期表現(xiàn)右上腹痛和后背痛(程度劇烈)肌緊張皮下積氣(捻發(fā)感)心率增加發(fā)熱，白細(xì)胞升高(較晚，12h)第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP穿孔診斷腹部平片：腹腔／后腹膜游離氣體和／或造影劑第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三CT是ERCP穿孔最敏感和特異的檢查腹腔內(nèi)游離氣體：手術(shù)后腹膜單純氣體：保守膜腔和后膜膜積液而無氣體：胰腺炎第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三積氣皮下積氣腹腔/后腹膜積氣第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP穿孔的救治原則:有效的鼻膽管/鼻胰管外引流膽胰液引流/抑制胃小腸液,最大限度減少消化液從穿孔處漏出.第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三盡早手術(shù)?保守治療?未達(dá)成共識(shí)早期手術(shù)加重創(chuàng)傷,向家屬解釋困難.保守一旦失敗,失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì),死亡率非常高.第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三typeI型穿孔:開腹手術(shù)typeIIandIII型轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征:嚴(yán)重的腹膜炎,經(jīng)皮引流效果不佳.大量造影劑漏出殘石或網(wǎng)籃嵌頓大量的皮下積氣保守治療失敗傳統(tǒng)上,ERCP穿孔采取手術(shù)治療第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三typeI型穿孔,現(xiàn)場內(nèi)鏡修補(bǔ)第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三開腹手術(shù)目標(biāo):1)控制毒血癥:(引流后腹膜,腹腔內(nèi)積液和膽管系統(tǒng),取出結(jié)石和嵌頓網(wǎng)籃

2)修復(fù)穿孔,轉(zhuǎn)流消化液第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三typeIIandIII型穿孔大部可以保守治療(50%to90%

)建議急診ERCP鼻膽管/鼻胰管引流或/ERBD.PTBD引流膽系.typeIV型觀察,無特殊處置第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三保守治療措施禁食胃/十二指腸減壓抗生素定時(shí)復(fù)查,重新評(píng)估病情惡化,早期手術(shù)第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三診治流程ERCP操作中發(fā)現(xiàn)穿孔:第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三ERCP術(shù)后考慮穿孔腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EST術(shù)后出血1、即時(shí)性出血2、延遲性出血發(fā)生率0.5-12%，我科3.5%第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EST出血的預(yù)防1、梗阻性黃疸2、凝血功能障礙3、高血壓4、乳頭肥厚5、壺腹周圍腫瘤第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三EST出血的內(nèi)鏡處理電凝、氬氣電離止血第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡上止血夾第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三粘膜下注射止血第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三金屬支架