肝硬化腹水知識(shí)講座

1.簡(jiǎn)介2.分類(lèi)3.形成機(jī)制4.診斷5.治療(zhìliáo)6.預(yù)后7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt簡(jiǎn)介(jiǎnjiè)腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪(fǎng)10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)(chūxiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)(chūxiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt分類(lèi)(fēnlèi)國(guó)際腹水(fùshuǐ)協(xié)會(huì)（Internationalascitesclub）無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt分類(lèi)(fēnlèi)無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水沒(méi)有感染、低鈉血癥及不伴肝腎綜合征。1級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。2級(jí)（中度）。腹水引起(yǐnqǐ)中度腹部對(duì)稱(chēng)性膨隆。3級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt分類(lèi)(fēnlèi)難治性腹水指在沒(méi)有攝入前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥物時(shí)對(duì)限制飲食鈉攝入至88mmol/天和對(duì)最大劑量利尿劑（速尿+螺內(nèi)酯）無(wú)效應(yīng)的液體負(fù)荷過(guò)度。對(duì)利尿劑治療(zhìliáo)不耐受時(shí)，腹水也考慮為難治性。利尿劑治療(zhìliáo)失敗的指針包括很少或沒(méi)有體重減輕，并且尿鈉排泄量不夠（＜78mmol/天）。小于10%的肝硬化并發(fā)腹水的患者滿(mǎn)足頑固性腹水的定義標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當(dāng)于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無(wú)效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用，從而使腹水難以控制。第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt利尿劑導(dǎo)致(dǎozhì)的并發(fā)癥肝性腦?。号懦?páichú)其他誘發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt形成(xíngchéng)機(jī)制腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素門(mén)脈高壓低蛋白血癥水鈉潴留(zhūliú)（腎素-血管緊張素-醛固酮）

第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt門(mén)脈高壓(gāoyā)門(mén)脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生(fāshēng)腹水，而門(mén)腔靜脈分流降低了門(mén)脈壓通常可使腹水緩解。第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)初始的評(píng)估(pínɡɡū)診斷性腹腔穿刺和腹水檢查第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt初始(chūshǐ)的評(píng)估病史(bìnɡshǐ)和體格檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹腔(fùqiāng)穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，避免損傷(sǔnshāng)腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見(jiàn)（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)和不同程度的血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹穿步驟(bùzhòu)腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚(pífū)后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚(pífū)和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周?chē)p合（最好荷包縫線(xiàn)）。第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)檢查中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)SBP培養(yǎng)蛋白SA-AG淀粉酶細(xì)胞學(xué)第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水細(xì)胞(xìbāo)計(jì)數(shù)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在住院(zhùyuàn)肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細(xì)胞癌，50％無(wú)明確病因。第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)培養(yǎng)革蘭染色沒(méi)有用處?？顾釛U菌涂片陽(yáng)性率很低，培養(yǎng)陽(yáng)性率約50％。腹水接種(jiēzhòng)到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽(yáng)性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為40％。第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)蛋白滲出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常認(rèn)為心衰引起的腹水是漏出液而事實(shí)上卻很少是這樣。腹水蛋白>25g/l患者(huànzhě)高達(dá)30％患肝硬化。同時(shí)患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。

第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)滲出液和漏出液的鑒別滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽(yáng)性門(mén)脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌

25g/l感染者可找到細(xì)菌

<25g/l無(wú)致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)蛋白血漿腹水白蛋白梯度(tīdù)（SA-AG）分類(lèi)準(zhǔn)確性達(dá)97％。

SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)淀粉酶腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺(yíxiàn)疾病的患者檢查腹水淀粉酶。第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)細(xì)胞學(xué)檢查7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性(yángxìng)。細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為60-90％。并不是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌所必需的。第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)

臥床休息

限鈉

限水

利尿劑的使用利尿治療(zhìliáo)中低鈉血癥的處理

治療性腹穿

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt臥床(wòchuánɡ)休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的分泌，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著(xiǎnzhù)。但沒(méi)有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt限鈉限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時(shí)間。飲食鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g鹽）。一些藥物，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol鈉，環(huán)丙沙星每200ml（400mg）含30mmol鈉。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重(yánzhòng)低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。對(duì)肝腎綜合征患者，國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt限水大量腹水患者一天限水在1000ml以?xún)?nèi)，甚至(shènzhì)500ml以?xún)?nèi)。沒(méi)有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解有益或有害。大部分專(zhuān)家主張：無(wú)并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒(méi)有益處。腹水伴低鈉血癥者應(yīng)限制水的攝入。第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt螺內(nèi)酯（安體舒通）醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100mg/d，可逐漸加量至400mg/d。利鈉效果要3-5天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用：大多數(shù)副作用與抗雄激素的作用有關(guān)。如男性性欲(xìngyù)下降、陽(yáng)痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。親水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮結(jié)抗劑）鉀衍生物可以明顯減少男性乳房發(fā)育的副作用。他莫昔芬20mgBid治療男性乳房發(fā)育有效。另一個(gè)重要的副作用是高鉀血癥，限制了其在腹水中的應(yīng)用。第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt呋塞米（速尿）袢利尿劑，有明顯(míngxiǎn)利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳，常與螺內(nèi)酯合用，可增加利鈉效果。初始劑量40mg/d，每2－3天加量一次，最大劑量不超過(guò)160mg/d。大劑量使用常會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，要謹(jǐn)慎。第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt其他(qítā)利尿劑阿米洛利（武都力）作用于遠(yuǎn)端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮效果(xiàoguǒ)較弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機(jī)制和療效相似。第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt利尿(lìniào)注意事項(xiàng)階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400mg螺內(nèi)酯無(wú)效時(shí)才加用呋塞米。體重變化：嚴(yán)重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時(shí)，則每天減少的體重量不能超過(guò)0.5kg/d。過(guò)量的利尿劑會(huì)造成血管內(nèi)容量不足（25％）導(dǎo)致(dǎozhì)腎功能損害、肝性腦病（26％）和低鈉血癥（28％）。第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt利尿(lìniào)治療無(wú)反應(yīng)約10％肝硬化腹水患者(huànzhě)有難治性腹水。在對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者(huànzhě)中，應(yīng)詳細(xì)了解用藥和飲食。用藥：確定沒(méi)有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。飲食有無(wú)嚴(yán)格限鈉：可通過(guò)測(cè)定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，考慮患者依從性不良。第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt利尿治療(zhìliáo)中低鈉血癥的處理低鈉血癥：＜135mmol/l

血鈉＞125mmol/l

血鈉≤125mmol/l第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt血鈉＞125mmol/l腹水患者(huànzhě)若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒(méi)有明顯惡化。第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt血鈉≤125mmol/l中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/l）有爭(zhēng)議。英國(guó)的意見(jiàn)是，一旦(yīdàn)血鈉≤125mmol/l，應(yīng)停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本領(lǐng)域的共識(shí)是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150μmmol/l，建議擴(kuò)容。琥珀明膠（Gelofusine）、聚明膠肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同的鈉濃度。

擴(kuò)容會(huì)加重水鈉潴留，但正常腎功能伴有腹水比腎衰好。第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)性腹腔穿刺大量或難治性腹水的患者通常需要反復(fù)大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并輸注白蛋白（8g/l腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時(shí)間(shíjiān)短。一次放完腹水（Totalparacentesis)比多次反復(fù)放腹水更安全。未進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）的腹水復(fù)發(fā)，1-2d內(nèi)應(yīng)用螺內(nèi)酯者18％復(fù)發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會(huì)增加循環(huán)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹穿步驟(bùzhòu)腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道(guǐdào)穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹水應(yīng)在1－4h內(nèi)通過(guò)調(diào)整針頭方向和患者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周?chē)p合（最好荷包縫線(xiàn)）。第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibiàn)徹底放腹水會(huì)伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。以往錯(cuò)誤的認(rèn)為徹底的放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。大量放腹水（2－4h內(nèi)＞10L）會(huì)造成明顯的腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降，導(dǎo)致右房壓力下降，心輸出量增加。3h時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）6h時(shí)降低，如無(wú)膠體補(bǔ)充會(huì)繼續(xù)(jìxù)降低。血壓平均下降8mmHg左右。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴(yán)重性與生存率有關(guān)。第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹穿后的擴(kuò)容(kuòrónɡ)使用代血漿還是(háishi)白蛋白尚有爭(zhēng)議。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦

＜5L使用代血漿。＞5L應(yīng)使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度8g/L）。多次放腹水后不用白蛋白會(huì)引起更多的腎功能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(fēnliú)（TIPS）含義：側(cè)側(cè)門(mén)腔分流，局麻下進(jìn)行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加鈉的分泌。還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭(zhēng)議。副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見(jiàn)。Child-PughC患者行TIPS后預(yù)后不良。TIPS增加心臟的前負(fù)荷，對(duì)有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要(xūyào)頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選pptTIPS－終末期肝病積分(jīfēn)預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率R＝0.957×loge（Crmg/dl）＋0.378×loge（TBmg/dl）＋1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為0，其他病因記為1。Cr和TB都使用舊單位mg/dl。R＞1.8中位生存期3個(gè)月，除了作為肝移植的過(guò)渡(guòdù)外，不建議進(jìn)行；R＝1.5中位生存期6個(gè)月；R＝1.3中位生存期1年。第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt預(yù)后(yùhòu)腹水在診斷2年內(nèi)的死亡率為50％，一旦藥物治療無(wú)效，50％將在6個(gè)月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過(guò)程中腹水的控制率和生活質(zhì)量，但對(duì)大多數(shù)沒(méi)有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對(duì)是否適合肝移植進(jìn)行評(píng)估。腹水患者的腎功能不全要引起重視，因移植(yízhí)前腎功能不全會(huì)使死亡率增加，移植(yízhí)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時(shí)腹水單一細(xì)菌的感染。是腹水患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在所有(suǒyǒu)肝硬化腹水的住院患者中必須進(jìn)行腹穿篩查SBP。第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt

診斷(zhěnduàn)SBP患者通常是無(wú)癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識(shí)不清等。在有肝性腦病、腎功能損害(sǔnhài)或無(wú)明確原因的白細(xì)胞減少也要懷疑SBP。第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)分析診斷：當(dāng)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3（0.25×109/l），沒(méi)有外科腹內(nèi)(fùnèi)感染灶。血性腹水，紅細(xì)胞＞10000/mm3

（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個(gè)紅細(xì)胞折合1個(gè)粒細(xì)胞進(jìn)行校正。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般由人工計(jì)數(shù)，儀器計(jì)數(shù)相對(duì)較低。第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水（PMN＞250/mm3）與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP臨床表現(xiàn)類(lèi)似，治療相同。一些“單一微生物的菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽(yáng)性但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。大多數(shù)被機(jī)體(jītǐ)的自然免疫機(jī)制清除（如調(diào)理素和補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌活性）。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性→中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?！俅闻囵B(yǎng)，暫不治療升高（＞250/mm3）→按SBP治療第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選pptSBP的治療(zhìliáo)抗生素輸注白蛋白第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt

抗生素SBP患者最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的病原體是大腸埃希菌屬、革蘭陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌，它們占所有SBP病原體的70％。常用：頭孢噻肟

，可覆蓋95％的菌群。

5天vs10天小劑量（2gBid）vs大劑量（2gQid）其他：其他頭孢類(lèi)，如頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林－克拉維酸。無(wú)癥狀患者可口服抗生素治療。環(huán)丙沙星（750mgBidpo）和阿莫西林－克拉維酸（100mg/200mgTidpo），都可產(chǎn)生腎功能損害。第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt

抗生素療效(liáoxiào)感染的緩解多伴有癥狀和體征的改善，沒(méi)有改善的患者應(yīng)考慮(kǎolǜ)治療無(wú)效?？股刂委?天后腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜25％提示對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)懷疑“繼發(fā)性腹膜炎”（繼發(fā)于腸穿孔或腹內(nèi)臟器感染），需要進(jìn)一步評(píng)估，根據(jù)體外培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整治療方案。腹水有多種微生物強(qiáng)烈提示腸穿孔，需要緊急外科手術(shù)。鑒別：立位平片和腹部CT最有價(jià)值。第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt輸注白蛋白30%SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加(zēngjiā)。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟

＋白蛋白提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有肌酐升高或升高趨勢(shì)，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選pptSBP的預(yù)防(yùfáng)未患過(guò)SBP且腹水蛋白含量較低（＜10g/l）者是否進(jìn)行預(yù)防尚有爭(zhēng)議(zhēngyì)?；歼^(guò)SBP者一年的復(fù)發(fā)率為70％。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30％，因此患過(guò)SBP而治愈者應(yīng)考慮肝移植?；歼^(guò)1次SBP的患者口服諾氟沙星（400mg/d）可將SBP的發(fā)生率從68％降至20％，革蘭陰性桿菌SBP從60％降至3％。肝硬化患者長(zhǎng)期應(yīng)用喹諾酮類(lèi)預(yù)防，發(fā)生革蘭陽(yáng)性菌較多（79％），未預(yù)防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（67％）。第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt總結(jié)(zǒngjié)腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志?？刂聘顾浅Ｖ匾?，不僅改善生活質(zhì)量，也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥如SBP的發(fā)生，但不能提高生存率。因此腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮(kǎolǜ)作為肝移植的指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最終治療方法。第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt指南(zhǐnán)建議第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)治療性或診斷性腹穿前必須簽署知情(zhīqíng)同意書(shū)。初次腹水檢查應(yīng)包括血漿-腹水白蛋白梯度，優(yōu)于腹水蛋白濃度。當(dāng)臨床上懷疑有胰腺疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腹水淀粉酶的檢查。腹水應(yīng)當(dāng)床旁接種血培養(yǎng)瓶，并且鏡下進(jìn)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)臥床休息不推薦用于腹水的治療。飲食(yǐnshí)中鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g/d）。第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。精選ppt低鈉血癥血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。不必限水。血鈉121