2型糖尿病基本診療路徑(試行)

)一、型糖尿病基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為型糖尿（ICD控制及血管并發(fā)癥篩查。（二）診斷依據(jù)根據(jù)WH19糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國型糖尿病防治指南（20版（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)）糖尿病癥（典型癥狀包括多飲多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:（）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（空（禁食時(shí)間大于小時(shí)血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(12（）7萄糖負(fù)荷后小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(20糖尿病癥狀者，需隔日重復(fù)檢查確診。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)一診斷必須符合型糖尿病ICD11.2-9外型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療?；颊咄瑫r(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則制血糖，使其盡量達(dá)到或接近控制目標(biāo)。查血管（大血管、微血管）及其他慢性并發(fā)癥。行糖尿病知識(shí)教育，使患者掌握出院后自我管理的方法。方位干預(yù)糖尿病危險(xiǎn)因素。()(()()()()km(/血糖 糖白 <7.別化考慮)腹前糖糖

LL血 壓 壓壓血 脂 LDLml

g未合冠心病<26合并心病<18HDLmlTmlTml

男性>>1.3<17<45體重?cái)?shù)白酐?比值

BM/)mmol)

0男性<2m女性31mg尿白蛋白排泄率 in/(/小主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)/(/小

<2304時(shí))150（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國型糖尿病防治指南（20版（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（20版基層部分《國家基本藥物處方集（20版基層部分）等。般治療（）糖尿病知識(shí)教育患者對糖尿病知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。（）飲食治療控?zé)狍w飲衡食碳合脂白質(zhì)比例合理。（）運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)患者自身身體狀況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。物治療（）口服降糖藥治療①磺脲類：主要通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖用于型糖尿病有一定胰島素分泌功能且肝腎功能正常的患者。用藥物為列美脲格列齊特普通片緩釋片、列吡、格列喹酮、格列本脲。選擇時(shí)注意藥物副作用。為型的藥無或癥貫穿療，要作通減臟糖輸改外島素抵抗而降低血糖。③α葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖常用藥物為阿卡波糖伏格列波糖。④類促主刺素分低餐后血糖其特點(diǎn)為口服吸收快,30有促胰島素分泌反應(yīng)常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。⑤胰島素增敏劑：通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖可強(qiáng)島對骼、臟脂組的用直輕島抵抗。常用藥物有吡格列酮、羅格列酮。⑥D(zhuǎn)PP制DPP減少GLP使內(nèi)源性GLP平升高。GLP葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。（）胰島素治療作用機(jī)制為補(bǔ)充體內(nèi)胰島素不足。通常所用的胰島素包括動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物動(dòng)物及人胰島素應(yīng)于餐前30注射。初始劑量一般按每公斤體重每天0.2予依據(jù)治療后血糖情況進(jìn)行劑量或方案的調(diào)整。適應(yīng)癥：型糖尿病胰島功能差，飲食運(yùn)動(dòng)及口服藥不能使代謝控制達(dá)標(biāo)者糖或型糖尿病并妊娠和分娩時(shí)；型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；禁忌使用口服藥。他治療控制血壓、血脂，改善循環(huán)治療。轉(zhuǎn)或痊愈標(biāo)準(zhǔn)糖尿病目前為止為終身性疾病。血糖控制達(dá)標(biāo)為治療目標(biāo)。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤1天（七）住院期間檢查項(xiàng)目院后必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體、大便常規(guī)；（）全天毛細(xì)血管血糖譜（空腹、三餐后小時(shí)，必要時(shí)三餐前、三餐后小時(shí)、睡前，或加測點(diǎn)、3A等；（）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)；（）糖化血紅蛋白（HbA1或和糖化血清蛋白（果糖胺；（）口服糖耐量試驗(yàn)（診斷用；（）胸片、心電圖、腹部超。白肌酐2蛋白定量眼底檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度心臟超聲頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測。糖治療方案確定，空腹和餐后小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)或趨于穩(wěn)定，無嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。（九）變異及原因分析現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。必須同時(shí)服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病，眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足，或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。二、型糖尿病基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程輕中度血糖控達(dá)。病需應(yīng)時(shí)診二或級(jí)院，可診有協(xié)作關(guān)系的上級(jí)醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)處理穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)相的層療。點(diǎn)間級(jí)院與試醫(yī)機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系。（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征如遇下列情況基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診：層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無?？漆t(yī)師，對糖尿病患者的教育、管理不能進(jìn)行合理指導(dǎo)，或?qū)堤撬幬锏氖褂萌狈?jīng)驗(yàn)。次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。童和年輕人年齡<糖尿病患者。娠和哺乳期婦女血糖異常者。層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對糖尿病慢性并發(fā)癥檢查條件，而患者需要進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查時(shí)。診斷型糖尿病患者，癥狀較重，空腹血糖大于13.9mol/L隨機(jī)血糖大于16.67mol/L尿病胰島功能和分型檢查。用2口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)者，或出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。1嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件處理時(shí)。1生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。1確診斷病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對治療方案進(jìn)行評(píng)估。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟中度型糖尿病或雖血糖較高，但患者一般情況較好可直接由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診；復(fù)出現(xiàn)低血糖者應(yīng)在糾正低血糖后，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系好床位后向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診行藥物調(diào)整；糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷患者，應(yīng)由基層醫(yī)療構(gòu)急上醫(yī)好救，靜液劑胰點(diǎn)滴過程中由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治上醫(yī)構(gòu)理或穩(wěn)患轉(zhuǎn)層機(jī)可沿用治方，據(jù)糖測況當(dāng)整物量，血維穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。血糖穩(wěn)定后，可酌情選用國家基本藥物（20版）或江西省增補(bǔ)基本藥物目錄（20版）中的降糖藥物，替代原治療藥物，繼續(xù)控制血糖穩(wěn)定。附表：常用降糖藥（不包括胰島素）化學(xué)名 每片（支）劑量（md 注（）脲嗪片特片酮

2.5 205 205 500 8～00 3～00 3～0

前3服前3服前3服功化脲 1,2 10服）0脲～含1前3服） 7.5）胍 250 50次2g一日～漸過25g伴發(fā)急重，者片糖

50 505、0 10本道用伏糖 0.2醇 0奈 0、2

0910～6 藥前1n奈 10 10藥前1n片 0酮 4

3～0～8 掰量，經(jīng)制日一用酮胍 20酮 5 1～5 量，日4最）汀 10 10汀胍 5/05/0汀 5 5汀 0 10汀 5 5汀 5 5肽 02肽 1/l 08注上各口藥單聯(lián)應(yīng)，可胰素。意類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑 起效時(shí)間 峰值時(shí)（）作用持續(xù)時(shí)間） 5～60n2～4 5～8

0～15n0～15n0～15n

1～2 4～61015 4～51～2 4～6 50h5～7 3～6 3～4h 8～10 0

2～3h 03～4h 3～14 4 HI3,I 05h 2～12 14～4 05h 2～3 10～4 0.7033h1～4 14～4

0.5h 0.5h

0.0.7 16～40.0.7 16～4 國家基本藥物目（20版和江西省基本藥物增補(bǔ)目（20版）中的口服降血糖藥及胰島素 400Insulin 300400Metformin

0.5g國家基本Glibenclamide

2.5mg藥物目錄

Glipizide

5mg2版）Glimepiride

2mgAcarbose

50mg 0

ggg基增錄

GliclazideRealnde

80mg40mg30mg1mg4mg（203Rosiglitazone 4mg）

Pioglitazone

30mg15mg三、2型糖尿病基本診療路徑表單

1- 4間 住院第12 住院第37主要診療工作