醫(yī)學(xué)消化性潰瘍課件

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pepticulcer河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2消化性潰瘍

(PU)常見病、多發(fā)病。定義：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。部位：食管下段、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近、Meckel憩室。絕大多數(shù)發(fā)生在胃和十二指腸，胃潰瘍(gastriculcer,GU)、十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)。[概述]：3正常情況：粘膜損害因素粘膜保護因素6粘膜損害因素粘膜保護因素基本原理：消化性潰瘍粘膜損害因素增強7粘膜損害因素粘膜保護因素基本原理：消化性潰瘍粘膜保護因素削弱8

粘膜損害因素1.幽門螺桿菌(HP)感染。2.非甾體消炎藥（NSAID）3.胃酸-胃蛋白酶的消化作用。4.其他因素。飲食不當(dāng)。精神、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能失調(diào)。消化性潰瘍9粘膜保護因素粘液-HCO3屏障。粘膜屏障。細(xì)胞更新。粘膜血運。前列腺素。表皮生長因子。？-10[一]侵襲因素一.胃酸和胃蛋白酶的消化作用二.幽門螺桿菌（HP）感染三.非甾體消炎藥（NSALD）四.其他危險因素111.胃酸-胃蛋白酶的消化作用A：胃蛋白酶的消化作用受胃酸的調(diào)節(jié)。

早在1910年就有人提出“無酸就無潰瘍”，這是人類與PU作斗爭90余年來的經(jīng)典總結(jié)。胃酸是由壁細(xì)胞分泌的，約10億壁細(xì)胞分泌鹽酸23-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)變而來，它的生物活性取決于胃液PH，當(dāng)PH升高到4時，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促進潰瘍的愈合，因此胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素。B：NOacidNOulcer12胃酸的調(diào)節(jié)壁細(xì)胞:泌酸和內(nèi)因子壁細(xì)胞總數(shù)（PCM）：體質(zhì)因素，長期的刺激是增高的原因。

壁細(xì)胞表面的受體：

壁細(xì)胞膜具有毒蕈堿樣（M）、胃泌素（G）、組胺（H2）等三種受體，相應(yīng)的興奮刺激是：①副交感神經(jīng)興奮時產(chǎn)生的乙酰膽堿；②胃泌素細(xì)胞（G細(xì)胞）分泌的胃泌素；③鄰近的肥大細(xì)胞產(chǎn)生的組胺.這些刺激的增加，都是壁細(xì)胞泌酸增高的重要調(diào)節(jié)因素。

13壁細(xì)胞胃泌素受體乙酰膽堿受體組胺受體泌酸泌酸泌酸酸酸酸生長抑素，胰泌素，前列腺素，腸抑胃肽等組胺乙酰膽堿胃泌素14胃酸分泌過多1.破壞粘膜屏障（粘膜表面的脂蛋白層）。2.加強了胃蛋白酶的消化作用，使粘膜破壞形成潰瘍。15

胃酸、胃蛋白酶的消化作用潰瘍形成的主要原因特別是胃酸的作用胃酸是由胃體壁細(xì)胞分泌的分泌量與壁細(xì)胞數(shù)量有關(guān)DU時呈高酸或正常偏高狀態(tài)損害因素增強16

HP感染被確認(rèn)為消化性潰瘍的主要病因。2.幽門螺桿菌(HP)感染十二指腸潰瘍患者胃竇部HP檢出率為80%-100%，胃潰瘍患者檢出率為70%-80%?？咕幬镏委熑缒芨鼿P可使?jié)冇锨铱煞乐箯?fù)發(fā)。

NOHPNOulcer.17預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的方法：腎結(jié)石有若干種類，一旦醫(yī)師確認(rèn)你的結(jié)石種類，改變生活習(xí)慣可以預(yù)防和減少結(jié)石的生長和發(fā)病。下列食物有助于減少復(fù)發(fā)的機會。多喝水不論你的結(jié)石屬于哪一類，最重要的預(yù)防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石。合適的飲水量是達到一天排2升的尿液，就算足夠。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加侖的水。防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水？一說到腎結(jié)石的防治，很多醫(yī)生都會建議患者多飲水，多運動；那么防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水才夠呢？這是很多人都在關(guān)心的問題。在此，中醫(yī)五絕網(wǎng)的結(jié)石病專家為您解答這個問題，防治腎結(jié)石，每天到底需要喝多少水。在生命活動過程中，人體時時會產(chǎn)生這樣那樣的廢物，這些廢物必須不斷地從體內(nèi)排出，人體廢物的主要排泄器官由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成。腎臟除了擔(dān)任“排污”任務(wù)外，還負(fù)責(zé)有益物質(zhì)的吸收工作。腎臟每時每刻都有大量的血液流過，由腎小球負(fù)責(zé)“過濾”，污物和雜質(zhì)由它濾出來，“合格”的血液則重新流回體內(nèi)去。正常人每天流經(jīng)腎臟過濾的液體有1800毫升左右，可排出的尿液大約為1000～2000毫升。腎臟因為要接觸體內(nèi)各種各樣的物質(zhì)，因而有可能患病，尤以腎炎和腎結(jié)石為多。日常生活中，喝水太少也是生長結(jié)石的因素之一，人體內(nèi)的水分會隨時隨地從不同途徑喪失，必須隨時補充來保持平衡。在氣候炎熱的季節(jié)或大量運動、出汗后更應(yīng)多飲水，避免尿液過分濃縮，防止尿中晶體沉積。所以，正常的飲水量一般控制在每天2000毫升左右為宜；但這個是按常規(guī)來說的，實際的飲水量，是按每個人的消耗所需而定的；簡單的說，就是“能喝多少就喝多少”，不能用標(biāo)準(zhǔn)來衡量，也不要刻意去控制。補充纖維素加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)。健康的成年人，一天需攝取5，O00單位（Iu）的維生素A。一杯胡蘿卜便能提供10，055Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（維生素A在高劑量時有毒。故欲補充維生素A之前，應(yīng)先經(jīng)由醫(yī)師同意。）補充營養(yǎng)素

全身性因素①新陳代謝紊亂②飲食與營養(yǎng)③長期臥床④生活環(huán)境⑤精神、性別、遺傳因素tp:///精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。18

有報道HP陽性者胃泌素釋放增多，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸。HP促發(fā)潰瘍病的機制胃酸分泌過多十二指腸球部被過度酸化為HP從胃竇部粘膜移居到十二指腸球部創(chuàng)造了條件，誘發(fā)了慢性炎癥193.非甾體消炎藥（NSAID）酸性環(huán)境中消炎藥（阿司匹林）以原物形式溶解于胃酸中，穿透上皮細(xì)胞膜破壞粘膜屏障。被吸收的阿司匹林又可抑制環(huán)氧化酶（COX2）活性而干擾胃十二指腸粘膜內(nèi)前列腺素合成，減弱了前列腺素對粘膜的保護作用，形成潰瘍。204.其他因素

O型血者，DU發(fā)生的危險性比一般人群高2.5倍單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性高達50%遺傳因素21應(yīng)激和心理因素

吸煙

與本病發(fā)病有關(guān)，特別是與GU關(guān)系更密切急性應(yīng)激狀態(tài)可引起急性消化性潰瘍22

正常情況下，胃粘膜具有保護因素，才使胃及十二指腸粘膜不被胃酸、胃蛋白酶的消化作用而引起自身消化。當(dāng)這些保護因素減弱時，就形成了消化性潰瘍。[二]保護因素減弱

23胃粘膜上有上皮細(xì)胞分泌的粘液覆蓋，與互相緊密連接的上皮細(xì)胞及完整的上皮細(xì)胞膜。1、粘液-粘膜屏障的破壞防止胃腔內(nèi)H+回滲（反彌散）入粘膜。共同形成粘液-粘膜屏障保護粘膜，使其不被粗糙食物機械磨損。24上皮細(xì)胞分泌HCO3-，中和胃酸，保持胃腔內(nèi)相對穩(wěn)定的酸性內(nèi)環(huán)境（pH在7.0左右）；保持粘膜內(nèi)外的電位差。此屏障一旦被破壞，上述保護作用被消弱，使得H+回滲增加，引起上皮細(xì)胞破壞和炎癥，最終形成潰瘍。25胃粘液-粘膜屏障胃腔胃粘液粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞26粘膜血運循環(huán)異常

正常情況下，胃十二指腸粘膜有良好的血液循環(huán)，保證供給充分的營養(yǎng)物質(zhì)，清除代謝廢物，保證上皮細(xì)胞的不斷更新，使粘膜具有完整性。血運障礙，粘膜缺血性損傷，細(xì)胞壞死，在胃酸-胃蛋白酶作用下，形成潰瘍。2、27前列腺素具有促進粘液及HCO3-分泌、DNA合成、加強粘膜血液循環(huán)等保護作用，保證上皮細(xì)胞更新，維持粘膜完整性。前列腺素合成障礙時，上述保護作用削弱，為潰瘍形成創(chuàng)造條件。3、前列腺素合成障礙

28①吸煙長期吸煙者本病發(fā)病率高，不易愈合，難治易復(fù)發(fā)可能尼古丁降低幽門括約肌張力，使膽汁反流，引起血管收縮，影響粘膜血液循環(huán)；壁細(xì)胞增生胃酸分泌增多降低HCO3-含量，削弱了對胃酸的中和能力降低前列腺素含量，削弱了粘膜保護能力，以致發(fā)生潰瘍4、其他因素

②遺傳因素如前所述本病發(fā)病機制尚不清多方面因素綜合作用的結(jié)果29

有其共同點。又不盡相同。不足以將其完全區(qū)分為兩種獨立的疾病。又不能把兩種疾病完全看成一種疾病。GU與DU發(fā)病機制30GU與DU發(fā)病機制不完全相同GU發(fā)病主要是胃粘膜保護因素削弱，胃酸多為正常或偏低。DU主要是胃粘膜損害因素增強，胃酸分泌偏高。31病因胃酸、胃蛋白酶的消化作用幽門螺桿菌感染非甾體消炎藥（NSALD）其他因素精神、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能失調(diào)損害因素增強保護因素減弱粘液-粘膜屏障的破壞粘膜血運循環(huán)異常前列腺素合成障礙其他因素32消化性潰瘍精神、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能失調(diào)

長期的精神緊張嚴(yán)重的精神刺激情緒波動胃的運動及分泌功能改變，造成消化性潰瘍或原有疾病復(fù)發(fā)、癥狀加重。都可影響33精神因素在本病形成的機制

內(nèi)分泌系統(tǒng)：通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸使皮質(zhì)酮釋放過多，促進胃酸分泌，減少粘液分泌。

自主神經(jīng)系統(tǒng)：迷走神經(jīng)興奮使胃酸分泌增多，胃運動加強。交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管收縮造成缺血，胃運動減弱。34消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍中，由于DU造成胃排空障礙胃竇部潴留而發(fā)生胃潰瘍DU常發(fā)生在GU之前十二指腸潰瘍患者迷走神經(jīng)興奮上述機制使之造成高酸狀態(tài)形成潰瘍胃潰瘍,迷走神經(jīng)興奮性降低胃運動減弱胃竇部潴留刺激G細(xì)胞分泌胃泌素促進胃酸分泌

GU常為胃酸正常或偏低35其他因素糖皮質(zhì)激素可促進胃酸分泌，減少粘液分泌，使胃粘膜受到損害。飲食不當(dāng)：粗糙食物、濃茶、烈酒等可直接損傷胃粘膜或促進胃酸分泌增加。36胃、十二指腸任何部位。多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。一般為單發(fā)，也可為多發(fā)（2個以上）。胃與十二指腸同時發(fā)生叫復(fù)合性潰瘍。前后壁同時對稱發(fā)生叫對吻性潰瘍。潰瘍病變至少深至粘膜肌層，但可繼續(xù)向深層發(fā)展，直至漿膜，穿破漿層形成穿孔。[病理]病變進展過程中，潰破血管引起出血。經(jīng)治療潰瘍治愈后，可形成瘢痕。37潰瘍直徑多小于2cm，呈圓形或橢圓形，邊緣完整，底部平坦，表面覆蓋有灰白或灰黃色纖維滲出物?；顒悠谥車谐溲?、水腫，愈合期由于瘢痕攣縮，可見粘膜皺襞集中相。[病理]38[臨床表現(xiàn)]

臨床有三大特點①慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作，病程可為幾年、十幾年、甚至幾十年②周期性發(fā)作：發(fā)作期或緩解期交替出現(xiàn)，時間不等。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬、冬春氣溫變化較大季節(jié)。也可因精神與情緒因素、飲食不節(jié)、服用藥物而誘發(fā)③節(jié)律性疼痛：為本病特異典型癥狀，是診斷的重要依據(jù)39消化性潰瘍

GU者多在餐后1小時出現(xiàn)疼痛，下次餐前消失，夜間痛不如DU多見，進食不緩解反而加重，或有飽脹感。

DU疼約在餐后2-3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，又稱空腹疼，進餐后可緩解，半數(shù)病人有夜間疼，常被疼醒。40

(一)上腹部疼痛

為主要癥狀，程度不等，可為鈍痛、灼痛、脹疼、有的呈饑餓樣不適感，少數(shù)有劇疼。典型病人有明顯節(jié)律性疼痛。一、癥狀疼痛發(fā)生機制胃酸對潰瘍部位的神經(jīng)末梢的直接刺激。病變區(qū)肌張力增高。潰瘍及周圍炎癥對胃酸的敏感性增高。41(二)其他癥狀

上腹飽脹、厭食、暖氣、反酸，尤其DU。惡心、嘔吐。嘔吐原因可為潰瘍病變高度活動的表現(xiàn)，也可為幽門梗阻的表現(xiàn)。42(三)特殊少見的消化性潰瘍1、巨大潰瘍

直徑大于2cm。常發(fā)生于后壁，病變可深達漿膜層，穿透漿膜層可與周圍器官粘連，形成所謂穿透性潰瘍。疼痛可放散于背部，也可并發(fā)出血，癥狀頑固，內(nèi)科治療效果較差，需外科手術(shù)治療。43

2、球后潰瘍

潰瘍發(fā)生于十二指腸降段，十二指腸乳頭近端。臨床表現(xiàn)不典型，疼痛嚴(yán)重，易引起大出血。內(nèi)科治療效果差，常需手術(shù)治療。3、幽門管潰瘍

少見，好發(fā)于50-60歲間。多表現(xiàn)為餐后很快疼痛，嘔吐多見，易并幽門梗阻。制酸劑不易控制，內(nèi)科治療效果差，常需手術(shù)治療。444、老年人消化性潰瘍5、無癥狀性潰瘍45

發(fā)作期上腹部可有固定、局限的壓痛點，部位與潰瘍部位一致，胃潰瘍可能稍偏左，十二指腸潰瘍稍偏右。緩解期無體征。二、體征

46一、胃鏡檢查及粘膜活檢

對診斷有確認(rèn)價值，鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，直徑小于2cm，邊緣完整，底部平坦，可覆蓋白色或灰白色分泌物（苔），周圍粘膜紅腫，有時可見皺襞向潰瘍集中。通過胃鏡可對潰瘍邊緣及鄰近粘膜作多處活檢，以助診斷及與惡性潰瘍進行鑒別，還可取組織做HP檢查。[實驗室及輔助檢查]47二、X線鋇餐檢查

氣鋇雙重造影有助于本病診斷，可分為直接與間接征象兩種。直接征象：龕影是本病診斷的可靠依據(jù)，龕影凸出于胃、十二指腸輪廓之外，周圍可見輻射狀粘膜（即粘膜集中像）。間接征象：不是診斷依據(jù)，只起提示診斷作用，表現(xiàn)為局部壓痛、對側(cè)痙攣性壓跡、激惹狀態(tài)、球部變形等。[實驗室及輔助檢查]4849

胃液分析

多用五肽胃泌素刺激法，觀察基礎(chǔ)胃酸分泌（BAO）和最大胃酸分泌（MAO）量，胃潰瘍胃酸分泌正?；蚱停改c潰瘍胃酸分泌增高。[實驗室及輔助檢查]

糞隱血試驗

三天素食后便隱血試驗陽性者視為出血，潰瘍病活動的表現(xiàn)，經(jīng)1-2周治療可陰轉(zhuǎn)，如果潰瘍患者大便隱血持續(xù)陽性，提示有癌變可能。

血清胃泌素測定用于胃泌素瘤的鑒別診斷。50胃竇潰瘍（A1期）51胃角潰瘍（H1期）52胃角潰瘍（H2期）53胃竇潰瘍（S1期）54胃角潰瘍（S2期）55十二指腸潰瘍（A1期）56十二指腸潰瘍（A2期）5758

典型病例診斷臨床具有的3個特點：慢性經(jīng)過，周期性發(fā)作，節(jié)律性上腹痛

可做出初步診斷X線消化道鋇餐透視如發(fā)現(xiàn)龕影。即可確定診斷如良、惡性潰瘍診斷有困難者，或X線檢查結(jié)果正常，而臨床懷疑有潰瘍，慢性消化不良癥狀久治不愈者，需進行胃鏡并行活檢,均可確診。[診斷與鑒別診斷]

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[需與下列疾病進行鑒別]一、功能性消化不良（FD）

指消化不良癥狀超過1個月，但未查出器質(zhì)性疾病者。常見，特別是年輕女性，表現(xiàn)為餐后上腹不適、飽脹、上腹疼痛、反酸、暖氣、惡心、食欲缺乏、神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)。X線鋇餐檢查、胃鏡檢查、腹痛部B超等輔助檢查等均無陽性發(fā)現(xiàn)。

二、慢性胃、十二指腸炎

常有慢性經(jīng)過的上腹部疼痛。有的似消化性潰瘍。經(jīng)X線鋇餐及胃鏡檢查可確定診斷。60

癌性潰瘍早期可酷似良性潰瘍。甚至治療后可暫時緩解癥狀因此，極易與良性潰瘍相混淆。三、胃癌胃癌多為中年以后發(fā)病，胃癌呈持續(xù)性疼痛或失去原來的節(jié)律性疼痛、食欲缺乏、消瘦、貧血、大便隱血試驗持續(xù)陽性。X線鋇餐透視和胃鏡及活檢，可對良、惡性潰瘍做出明確診斷。胃癌晚期，一般容易鑒別。61胰腺非β細(xì)胞腺瘤。能分泌大量胃泌素，刺激壁細(xì)胞增生。分泌大量胃酸，促進潰瘍形成。其特點：在非典型部位發(fā)生多發(fā)且難治性潰瘍、腹瀉、高胃酸，空腹血清胃泌素升高（＞200pg/ml）。四、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison）綜合征五、鉤蟲病胃鏡檢查在十二指腸可見鉤蟲及出血點。糞便中查到鉤蟲卵。驅(qū)蟲治療癥狀可消失。62

一、潰瘍大出血

消化性潰瘍是上消化道出血最常見病因，15%-25%患者并發(fā)出血，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見。10%-15%的患者平素?zé)o癥狀，以上消化道出血為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為黑便伴或不伴嘔血。[并發(fā)癥]根據(jù)出血量大小、出血速度快慢，出現(xiàn)或不出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血前有上腹部疼痛，出血后疼痛可緩解。低熱（＜38℃）。末梢血中紅細(xì)胞與血紅蛋白數(shù)在出血后6個小時左右開始下降。63需與各種原因的胃炎、門脈高壓所致食管-胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病所致出血進行鑒別。鑒別診斷困難時，在糾正失血性休克，病情允許情況下做緊急胃鏡檢查（出血后24-48小時內(nèi)），以確定出血部位、出血原因。6465二、穿孔

有3種結(jié)果

①急性穿孔（游離性穿孔）②穿透性潰瘍③穿入空腔臟器形成瘺管急性穿孔是本病最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率在十二指腸潰瘍?yōu)?%-11%，胃潰瘍?yōu)?%-5%，男女之比為20:1穿孔部位絕大多數(shù)為胃竇小彎、十二指腸球部前壁誘因可為飲食過飽、飯后劇烈運動等66腹膜炎三聯(lián)征（腹部壓痛、反跳痛、肌緊張）氣腹征（肺肝界消失，X線透視見膈下游離氣體）休克需緊急手術(shù)治療后壁潰瘍穿孔發(fā)展慢，可與附近實質(zhì)臟器粘連，形式慢性穿透性潰瘍，常有明顯的背痛潰瘍穿孔入空腔臟器（腸道、膽道），診斷主要依靠X線鋇透確診臨床表現(xiàn)：突然劇烈上腹疼痛，逐漸波及全腹67

三、幽門梗阻

主要發(fā)生在幽門管十二指腸球部潰瘍，可分為兩類①功能性梗阻（暫時性）：由于潰瘍活動、炎癥水腫或幽門痙攣，使幽門狹窄，內(nèi)科治療有效，梗阻可消失。②器質(zhì)性梗阻（持久性）：潰瘍愈合后，瘢痕形成并收縮使幽門狹窄，內(nèi)科治療無效，需手術(shù)治療。68

幽門梗阻臨床表現(xiàn)

上腹脹滿不適，疼痛、餐后加重惡心、嘔吐，吐量較大，含有酸酵宿食嘔吐后癥狀可暫時緩解嚴(yán)重者可造成脫水、低鉀低氯性堿中毒

查體

上腹部見胃型胃蠕動波振水音

X線鋇透及胃鏡檢查均可明確診斷69四、癌變

少數(shù)胃潰瘍發(fā)生癌變（1%-5%）。

45歲以上，尤其是男性，有胃潰瘍病史原有節(jié)律性疼痛消失，變得頑固，全身狀態(tài)日趨下降，明顯消瘦、貧血、大便隱血試驗持續(xù)陽性。

內(nèi)科治療4周無效者需做進一步檢查。70[治療]

治療目的消除病因解除癥狀促進潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥71生活規(guī)律

勞逸結(jié)合，避免精神緊張，減少不良精神刺激，保持情緒穩(wěn)定，保證睡眠。

飲食規(guī)律

定時進餐，進食易消化、營養(yǎng)豐富食物，避免粗糙、辛辣刺激性食物如濃茶、烈酒、濃咖啡等。一、一般治療

二.藥物治療加強粘膜防御力的藥物。降低對粘膜有侵襲力因素的作用。72

正常情況下,組胺與壁細(xì)胞上的H2受體結(jié)合而導(dǎo)致壁細(xì)胞分泌胃酸，H2受體拮抗劑可阻斷這種作用。(一)H2受體拮抗劑（H2RA）

西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁

抑酸強度不同（西咪替丁最弱，法莫替丁最強，其他介于中間），臨床效果相似?？诜笪蘸茫鍧舛?-3小時達高峰，半衰期約2小時。代謝：

肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出，故肝、腎功能不全者慎用或減量。73用法：

西咪替丁每次200mg，每次餐后半小時服用，睡前加服400mg，或400mg早餐后半小時、睡前各服一次。雷尼替丁150mg，每日2次口服：法莫替丁20mg，每日2次口服。療程：十二指腸潰瘍（4-6W），胃潰瘍（8-12W）。副作用乏力、頭痛、嗜睡、腹瀉偶有心動過緩、皮疹男性乳房發(fā)育、陽痿血清轉(zhuǎn)氨酶升高粒細(xì)胞下降血清肌酐升高停藥后均可恢復(fù)74（二）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑

奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑用法晨空腹20mg，十二指腸潰瘍（4W）愈合率90%以上，胃潰瘍（6W）愈合率86%。作用機制

壁細(xì)胞泌酸的最后環(huán)節(jié)是質(zhì)子泵推動胞漿內(nèi)的H+與管腔內(nèi)的K+交換，使H+排出細(xì)胞外。質(zhì)子泵抑制劑干擾壁細(xì)胞泌酸的最后過程，阻斷H+被排泌至壁細(xì)胞體外，從而降低胃內(nèi)酸度，促進潰瘍愈合同時抑制HP生長，因此，也作為HP治療的一種主要用藥。75GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁山莨菪堿

奧美拉唑壁細(xì)胞76中和胃酸，降低胃內(nèi)酸度，緩解疼痛，促進潰瘍愈合。制酸劑分兩類：可吸收類和不可吸收類(三)制酸劑

不吸收制酸劑常用的有鋁鎂膠體合劑?？晌疹悾ㄋ苄詨A劑）常用的有碳酸氫鈉、碳酸鈣。作用機制

與胃酸反應(yīng)形成不吸收或吸收差的鹽類，提高胃內(nèi)pH，使胃蛋白酶失去活性；鋁能刺激前列腺素合成，促進粘膜修復(fù)。用法

每次15-30ml，每日3次，睡前服用，不必長期服用，宜疼痛消失后1-2周停藥。副作用鋁制劑（便秘）鎂制劑（腹瀉）鋁鎂合劑可減少副作用77(四)抗膽堿能藥抑酸、解痙、止痛作用。作用機制①能抑制迷走神經(jīng)，減少胃酸分泌。②解除血管痙攣，改善粘膜血運。③松弛平滑肌，延緩胃排空，可延長制酸藥和食物中和胃酸的作用時間，因此，不適用于胃潰瘍、幽門梗阻治療，主要用于十二指腸潰瘍治療。78上要懂得善用以下三原則，不僅有助于排石，還可預(yù)防結(jié)石再發(fā)。原則一：善飲水保證每日尿量在2000毫升左右。對于運動量大、出汗較多的患者，飲水量稍多。尤其夏季和夜間，強調(diào)睡前飲水，并且在半夜再飲水一次。使每日尿量超過2000毫升，可稀釋尿液、減少晶體沉淀、沖洗尿路和排出微小結(jié)石。原則二：善忌口不同成分的腎結(jié)石，對飲食的要求也不同，患者要善于根據(jù)各自結(jié)石的成分，對不同的食物有所禁忌。原則三：善運動適度的運動可促進體內(nèi)器官的擺動，促進小結(jié)石排出，但不同部位的結(jié)石，運動方法也不同。一般的腎結(jié)石，在排石的時候，醫(yī)生會囑咐患者做垂直的上下跳躍運動，有助于結(jié)石排出；而對于腎下盞的結(jié)石，患者應(yīng)該以倒立運動為宜，使結(jié)石向上運動，逐漸移行出腎臟。肝內(nèi)膽管結(jié)石概述肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。在臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型，在病程的間歇期多無癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適；在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀（黃疸、畏寒、發(fā)熱等）。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較復(fù)雜，除根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)外，還可通過B超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外，CT檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石也有重要的診斷意義，特別是對于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者。肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻，容易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈。④生活環(huán)境⑤精神、性別、遺傳因素tp:///精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。79用法副作用每日3次，餐前1小時服用，睡前可加服1次心率加快口干瞳孔擴大排尿無力老年人、青光眼、前列腺肥大者慎用?？鼓憠A能藥阿托品：每次30mg山莨菪堿：每次5-10mg顛茄浸膏：每次15-30mg酊劑：每次0.5-1.0ml80（五)膠體次枸櫞酸鉍（CBS）藥理作用①與粘膜滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合在粘膜表面形成一層保護膜，覆蓋在潰瘍面上，防止胃酸和胃蛋白酶對潰瘍面的作用，促進潰瘍愈合。②刺激胃粘膜分泌前列腺素，對胃粘膜起保護作用。③能吸收唾液、表皮生長因子（EGF）、纖維母細(xì)胞生長因子（FGF），促進上皮再生。④促進粘液和HCO3-分泌，加強粘液HCO3-屏障作用。⑤能殺滅HP。81綜合上述作用，本劑不但可促進潰瘍愈合，還可降低復(fù)發(fā)率。用法：120mg，qid，每餐前半小時及睡前服用，8W/療程。副反應(yīng)少，服藥后可使大便變黑色。鉍劑在體內(nèi)有積蓄作用，避免長期服用，以免中毒，療程不應(yīng)超過8-12周。82

八硫酸蔗糖與氫氧化鋁的復(fù)合體，在酸性環(huán)境中，能離子化，形成帶負(fù)電的不溶性膠體，與潰瘍表面帶陽電荷的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合，在潰瘍表面形成一層保護膜。還可促進內(nèi)生前列腺素合成；減弱氧自由基的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)作用。這些作用均可促進潰瘍愈合，無殺滅HP作用。(六)硫糖鋁(sucralfate)用法每次1g，每日4次。

副作用便秘，服用后可有少量吸收，對腎功能衰竭者不宜長期服用。83對細(xì)胞有保護作用，促進潰瘍愈合。每次200mg，每日4次，4周為一療程。副反應(yīng)為1/3病人可引起腹痛、腹瀉。因能引起子宮收縮，故孕婦忌用。但因價格高昂，因此，不作為首選藥物。（七）前列腺素E284近年研究HP是十二指腸潰瘍的主要病因。胃潰瘍的重要病因。抗菌藥選擇原則。①在酸性環(huán)境中不失活性，保持穩(wěn)定。②能穿過粘液層在局部達到有效殺菌濃度。單一用藥療效不理想，目前均選用聯(lián)合用藥方法，常用四聯(lián)、三聯(lián)、三聯(lián)治療原則，可提高潰瘍愈合率，HP清除率、活動性炎癥消失等。(八)抗菌治療85消化性潰瘍HP陽性患者選用制酸劑（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）加用抗菌藥物，或鉍劑加抗菌藥物。抗菌藥常用的有羥氨芐青霉素（阿莫西林）、呋喃唑酮、甲硝唑等，近年用克拉霉素。以兩周為一療程。三聯(lián)治療：為抑酸劑加兩種抗菌藥物。HP陰性患者可常規(guī)用。質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑。粘膜保護劑治療。86三、手術(shù)治療

本病絕大多數(shù)為內(nèi)科治療手術(shù)治療的指征

①大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無效。②急性穿孔。③器質(zhì)性幽門梗阻。④胃潰瘍疑有癌變。⑤內(nèi)科長期治療無效的頑固性潰瘍。

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1、一般治療

絕對臥床休息，保持安靜，情緒緊張者適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥；大出血者可暫時禁食，一般可進流質(zhì)易消化食物。密切觀察生命體征。2、糾正因血容量不足造成的急性周圍循環(huán)衰竭（失血性休克）根據(jù)出血量，及早輸入全血或成分輸血，補液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(一)大出血

是內(nèi)科急重癥之一，必須積極治療。四、并發(fā)癥的治療883、積極止血治療：可用制酸劑及各種止血藥。4、內(nèi)科積極治療24小時不能止血：手術(shù)治療。止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解89

(二)幽門梗阻

臥床休息，暫禁飲食。嚴(yán)重者胃腸減壓。輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。經(jīng)上述兩周治療無改善，胃潴留依然存在，可為器質(zhì)性梗阻，需手術(shù)治療。

(三)急性穿孔及癌變者均需手術(shù)治療90

[預(yù)防]

本病為慢性疾病、反復(fù)發(fā)作，因此，必須讓病人了解有關(guān)本病知識，消除顧慮，保持戰(zhàn)勝疾病的樂觀主義精神。樹立良好的生活飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合，合理安排作息時間。戒煙酒及有刺激性的食物，有癥狀者，慎用或忌用能誘發(fā)潰瘍病發(fā)作的藥物。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。

91消化性潰瘍Conclusion1胃潰瘍十二指腸潰瘍病理

多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部復(fù)合性潰瘍巨大潰瘍

球后潰瘍

幽門管潰瘍

老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍臨床表現(xiàn)：①慢性經(jīng)過②周期性發(fā)作③節(jié)律性疼痛92Conclusion2DU疼約在餐后2-3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，稱空腹疼，進餐后可緩解，半數(shù)病人有夜間疼。癥狀GU者多在餐后1小時出現(xiàn)疼痛，下次餐前消失，進食