二甲復(fù)審科室準(zhǔn)備材料目錄之歐陽治創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10時(shí)間2.0 創(chuàng)陽治各科室：現(xiàn)將創(chuàng)二級(jí)綜合醫(yī)院梳理的迎接醫(yī)院各臨床科室需要準(zhǔn)備的材料印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，詳盡周密的準(zhǔn)備，創(chuàng)造性的開展工作，確保評(píng)審工作萬無一失。說明:二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一至七部分按照目錄準(zhǔn)備相應(yīng)書面材料；質(zhì)量與安全管理中各項(xiàng)數(shù)據(jù)、指標(biāo)需要日常收集，具體活動(dòng)內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》中；培訓(xùn)內(nèi)容按照醫(yī)院要求進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并記錄在“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記錄本按要求如實(shí)記錄；抽查提問內(nèi)容需各級(jí)人員熟知；病歷質(zhì)量要求及注意事項(xiàng)等需要在日常工作中落實(shí)。一、科室管理材料1、科室簡介。2、科室工作制度及流程。（各科室制定）3、醫(yī)務(wù)人員檔案（各證書復(fù)印件）編號(hào)姓名 作間 職稱職務(wù)社會(huì)職 書號(hào) 系話123歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10454、2018年科工計(jì)。5、科組結(jié)示圖。6、科室近期分級(jí)管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床位、調(diào)整診療小組記錄)。7、科室排班28年每排況)。8、科各類員位責(zé)能求。9、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員考核記錄與評(píng)價(jià)(自制表格，評(píng)價(jià)內(nèi)容至少包括對(duì)診療規(guī)范操作指南考核情況)。10、院、科兩級(jí)人員代程序與代方案。11、院、科級(jí)應(yīng)預(yù)案。（1）《醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》。（二甲辦制定）（2）本科室相關(guān)工作應(yīng)急預(yù)案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預(yù)案、停電預(yù)案、成批傷員入住預(yù)案、值班人員替代預(yù)案、網(wǎng)絡(luò)癱瘓應(yīng)急預(yù))。（3）本科室應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃、演練方案、演練記錄、演練總結(jié)分析報(bào)告。（4）應(yīng)急演練相關(guān)影像資料。12、化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)處置預(yù)案。藥物不良反應(yīng)（常見癥狀與處理方案）13、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和服歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10務(wù)流程。14、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。15、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（邀請(qǐng)參與診療）16、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的宣教材料。17、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血)。18、急救與“綠色通道”相關(guān)規(guī)定與記錄（急診科、內(nèi)科、外科）。19、輸血、檢驗(yàn)、病理、影像檢查相關(guān)規(guī)定及記錄。20、科務(wù)會(huì)記本（科任）。21、科室大型設(shè)備一覽檔案（科室、設(shè)備、B超放射、檢驗(yàn)科、眼科、手術(shù)室麻醉科、婦產(chǎn)科）編號(hào) 備稱 型號(hào) 用間 備注123理1、科室常見病的診療指南、操作規(guī)范、危急重癥病例的急救流(必須科室自己制)。2、血液制品的使用指南與規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范。3、科室常見的并發(fā)癥與合并癥、術(shù)后常見并發(fā)癥，包括并發(fā)癥的預(yù)防措施和處理預(yù)案。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.104、本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。重點(diǎn)病種如下:(1)急性創(chuàng)傷(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭)急性腦卒中(5)急性呼吸衰竭。（內(nèi)科）5、需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目(手術(shù)<外科、眼科、婦產(chǎn)、麻醉、介入)的目錄。6、科室診療技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)的審核批準(zhǔn)材。7、保證病人診療技術(shù)適宜性的多種措施。8、臨床?？票貍浼夹g(shù)項(xiàng)目指標(biāo)(表格見附表1)。三、手術(shù)管理1、手術(shù)管理相關(guān)制度(建議存放各項(xiàng)制度的醫(yī)院紅頭文)。手術(shù)科室需要(1)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(2)醫(yī)院重大手審批度。(3)醫(yī)院急診手術(shù)管理制度與程。(4)醫(yī)院關(guān)于預(yù)防使用抗藥物管理制度。(5)手術(shù)手術(shù)部位識(shí)管規(guī)定。(6)手術(shù)安全核查制度。（手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定及記錄并實(shí)現(xiàn)PDCA。）(7)術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)查制度流程。(8)術(shù)后患者管理度與程。(9)醫(yī)院非計(jì)劃再次術(shù)管理度。2、科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理檔案(落實(shí)到每歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10一位手術(shù)醫(yī)師，科室常開展手術(shù)目錄、分級(jí)及授權(quán))。各科分級(jí)手術(shù)相應(yīng)稱3、手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。四、臨床路徑管理（第一批按病種收費(fèi)病種、第二批150個(gè)病種）1、醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案(紅頭文件)。院發(fā)2、臨床路徑實(shí)施小組名單并履行相應(yīng)的職責(zé)。3、臨床路徑實(shí)施病種目錄、臨床路徑文本。4、入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。5、臨床科室負(fù)責(zé)人、個(gè)案管理員及時(shí)收集、記錄臨床路徑實(shí)施中存在的問題，有記錄。有記錄本6、對(duì)納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。7、臨床路徑每月統(tǒng)計(jì)表格(附表2)，入組率不低于50%，入完成不于70%。8、科室保存質(zhì)量管理科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對(duì)應(yīng)的整改措施。五、單病種管理（第一批按病種收費(fèi)病種、第二批110個(gè)單病種）1、醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方(紅頭文)。2、科室開展單病種質(zhì)量管理的病種目錄。3、每個(gè)病種的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量控制信息(質(zhì)歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10控員職責(zé)，上報(bào)要求，流程)。5、每季度質(zhì)量管理科下發(fā)的單病種質(zhì)量控制檢查反饋，科室對(duì)應(yīng)的整改意見。檢查反饋表有醫(yī)務(wù)科下發(fā)六、住院超30天患者管理1、醫(yī)院關(guān)于住院超過30天患者管理的規(guī)定。2、醫(yī)院縮短平均住院日的具體措施。3、科室住院超過30天患者項(xiàng)討登記表(一份上報(bào)務(wù)科一份室留存)。醫(yī)務(wù)科表格七、出患者訪管、預(yù)管理1、醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)出院患者隨訪管理的通知。（護(hù)理組）2、醫(yī)院預(yù)約管理制度。3、出院患者健康教育相關(guān)制度。4、科室關(guān)于住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。5、病區(qū)隨訪小組名單。（每科成立小組）6、出院患者隨訪登記檔案(對(duì)雙向轉(zhuǎn)診患者應(yīng)為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方)。八、繼續(xù)教育管理 院發(fā)培訓(xùn)計(jì)劃包括（醫(yī)療、護(hù)理、院感、三基三嚴(yán)、法律法規(guī)）培訓(xùn)內(nèi)容按照醫(yī)院要求進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并記錄在“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本”中，并做好記錄登記(培訓(xùn)內(nèi)/課件、簽到、考核、記)1、繼續(xù)教育相關(guān)檔案；歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.102、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)記錄；（每科負(fù)責(zé)人把培訓(xùn)計(jì)劃上報(bào)醫(yī)務(wù)科人事科）3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核記錄并實(shí)現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基’培訓(xùn)及考核制度。（一）科室培訓(xùn)計(jì)劃（涵蓋以下方面的內(nèi)容）題目 時(shí)間 主講人制度管理工具?？浦R(shí)合理用藥用血院感知識(shí)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療安全三基三嚴(yán)（二）科室培訓(xùn)資料1、各類制度培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本每人一本）。1）簽名表：（在科室學(xué)習(xí)記錄本中有）。2）試卷用A4紙打?。òㄌ羁铡⒑喆穑?。各科根據(jù)本專業(yè)有關(guān)3）課件可以是word版，也可以是6片PT打歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10印。2、管理工具培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。法律法規(guī)3、?？浦R(shí)培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。各科、眼科、外科、婦產(chǎn)科、4、合理用藥、輸血培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。5、院感知識(shí)培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。6、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。7、三基三嚴(yán)培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。8、醫(yī)療安全防范：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。九、科研教學(xué)管理1、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)。時(shí)間 內(nèi)容 主講人 簽名（1）培訓(xùn)計(jì)劃（理論、操作）。（2）考核資料：試卷操作技能考核。十、質(zhì)量與安全管理（重點(diǎn)工作）(質(zhì)量與安全管理工作由科室質(zhì)量與安全管理小歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10組負(fù)責(zé)，具體活動(dòng)內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》由醫(yī)務(wù)科下發(fā)，8年1月始錄)。1、質(zhì)量管理各小組組成及職責(zé)（科室質(zhì)量與安全管理小組、護(hù)理質(zhì)量控制、院感質(zhì)量控制、輸血管理、繼教、科研教學(xué)、藥物管理等小組）。每科成立完畢上報(bào)醫(yī)務(wù)科護(hù)理質(zhì)量小組質(zhì)護(hù)理質(zhì)量小組質(zhì)管組：任：員：物理組血理組感量組： ：： ：員續(xù)育：(1)18個(gè)住院重點(diǎn)病種（評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章二住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)）（對(duì)應(yīng)各科室自己的專業(yè)落實(shí)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與1月內(nèi)管理 制 理再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。組

歷量理組(2)18個(gè)住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)長 長 長 長用，手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，手術(shù)后感染例數(shù)(手術(shù)科

長：室)。 員 員(3)住院患者安質(zhì)量。(4)單病種質(zhì)量測(cè)指標(biāo)。(5)合理用藥監(jiān)指標(biāo)。3、質(zhì)量與安全理小組動(dòng)內(nèi)容:

員 員： ：(1)診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。(2)定期進(jìn)行病情評(píng)估制度檢查、分析、整歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10改。(3)定期對(duì)患者診療計(jì)劃的適宜性進(jìn)行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。(4)定期對(duì)病歷量進(jìn)行檢、評(píng)價(jià)整改。(5)定期收集質(zhì)量與安全指標(biāo)，并分析變化趨勢(shì)，提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施。(6)定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，重點(diǎn)是核心制度的落實(shí)。(7)定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析、整改，并將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)、控制非計(jì)劃再次手術(shù)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。(8)抗菌藥物管。(9)每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院及科室檢查情況。4、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄并實(shí)A。（1）。（2）用EXCEL匯總（每季度匯總）。（3）柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）。示例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機(jī)值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（4）針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議---頭腦風(fēng)暴---根因歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10分析（魚骨圖）---找出原因---提出整改措施---實(shí)施整改措---再檢（對(duì)上缺處。例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖思想因素 患者因素經(jīng)濟(jì)因素藥物因素②提出整改措施：針：針：每： 檢查結(jié)果對(duì)比：或通過分析表明：①會(huì)診制度：落實(shí)在2月份最好，3月份扣分最多，與松懈有關(guān)。（有醫(yī)務(wù)科下發(fā)）②危機(jī)值管理：B、放、）③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xx有。5、指）編醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)編號(hào)號(hào)1療度率100%252 急到間 ≤10鐘 263率≥90％274格100%28率

質(zhì)標(biāo) 標(biāo)院染生率 同下降或合理術(shù)位染率 同下降或合理感查率 ≥96％院者意度 ≥90％歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.105 平住院日 ≤15天 296四手率≥20% 307患危比≥20% 318 院 3天 2日9 路種率 比降33合理0 劃室率 比降34合理1 癥率 比降35合理12 總同比降36用幅 合理13 好同比降37率 合理14 院病管理 每科室2種8上15 析 0% 9率16 住院超0率 0% 017 斷率 ≥95％ 418 前斷率 ≥95％ 4219 符 ≥60％ 43率20 危救率 ≥80％ 4421愈好轉(zhuǎn)率≥90％522手感率1.5％623 各種檢查申請(qǐng)單合格率 ≥90％ 47

合病歷率重者視率院者訪率良件告率患手防菌物間制在I物間超過抗治院生驗(yàn)率于率討亡討難例論達(dá)到進(jìn)路準(zhǔn)入率進(jìn)路準(zhǔn)入組完成率路病均較前醫(yī)驗(yàn)手麻殊、療行者知率例患藥用過患藥方超過物控在I物例超過院染患率

≥90％0%≥80%≥95%術(shù)前0分至2時(shí)4時(shí)%0%0%≥50%≥70%縮或持平0%≤45％%%4DD下%≤10％24 手級(jí)率 ≥97％十、感管理1、科室感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)按照《科室醫(yī)院感染管理資料冊(cè)》的目錄和相關(guān)規(guī)定收集整理資歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10料，定位放置(能成冊(cè)的按照季度或半年另成冊(cè))，可追溯。2、院感組織的相關(guān)會(huì)議記錄和傳達(dá)、感染監(jiān)控小組會(huì)議記錄。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相關(guān)處置流程及預(yù)案（職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露，院感染暴發(fā)報(bào)告流程及處置預(yù)案，醫(yī)療廢物處置流程、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急預(yù)案及處置流程，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)急預(yù)案與流程）。5、院感知識(shí)培訓(xùn)記錄。6、《醫(yī)院感染病例調(diào)查表》。7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計(jì)，每季度匯總分析。8、醫(yī)院感染防控工作自查報(bào)告。9、院感六本《醫(yī)療廢物交接本》、《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)登記本》、《空氣消毒使用登記本或紫外線照射登記本》、《常用物品消毒滅菌登記本》、《科室手衛(wèi)生依從性自查本》、《科室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄本》按要求定期逐項(xiàng)登記齊全、記錄規(guī)范。10、《空氣監(jiān)測(cè)管理要求》進(jìn)行的監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄齊全、可追溯。十二、藥物管理1、藥物管理相關(guān)規(guī)定。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10（1）抗菌藥藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號(hào)文）。（2）山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。（3）醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理方案。（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度及藥品分級(jí)目錄（包括醫(yī)師分級(jí)授權(quán)目錄）。（5）用藥的相關(guān)資料，用藥指導(dǎo)（抗菌藥、激素、血液制品、藥品基數(shù)等）（藥劑科）。（6）XX科抗菌藥物合理使用管理小組及職責(zé)。（7）科室人員抗菌藥物使用權(quán)限。（8）藥、械不良反應(yīng)上報(bào)登記。（9）用藥合理性分析。（10）毒麻精藥管理使登記。2、備用藥品、急救藥品及特殊藥品的自查記錄并體現(xiàn)A。3、。理1、。2、。3、。4、。5、。6、。理歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.101、患者身份識(shí)別及交接記錄。3、危急值報(bào)告及相關(guān)記錄。4、醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)規(guī)定及記錄并實(shí)現(xiàn)A。5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（如突發(fā)/重大糾紛應(yīng)急預(yù)案演練記錄）相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療糾紛預(yù)警記錄并實(shí)現(xiàn)A。6、。7、。8、儀器設(shè)備使用記錄、維修記錄、使用流程、操作規(guī)范。9、參加全院醫(yī)療糾紛培訓(xùn)和典型案例通報(bào)的會(huì)議記錄；科室內(nèi)部對(duì)典型案例的分析報(bào)告，對(duì)醫(yī)療糾紛防范、衛(wèi)生法律法規(guī)和溝通交流等內(nèi)容組織科室培訓(xùn)相關(guān)材料。十五、各種登記記錄本1、值班交接班登記本。2、術(shù)前病例討論登記本。3、疑難病例討論記錄本。4、死亡病例討論記錄本。5、危急值登記本。6、臨床路徑病例登記本。7、不良事件上報(bào)登記本。(按表格填寫，每例需填寫兩份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份科室留)歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.108、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本。(按記錄本要求填寫，質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容見本文質(zhì)量與安全管理部分，各項(xiàng)自查內(nèi)容及時(shí)間安排根據(jù)科室工作需要進(jìn))。9、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。10、科室管理本。11、醫(yī)患糾紛記處理錄本。12、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)育手冊(cè)。13、設(shè)備使維修錄本。十六病歷寫要求(除病歷書寫本規(guī)要求容外)1、治療組長對(duì)危急重癥病人應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成查房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑苯訌氖屡R床有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書面知情同意。4、病情評(píng)估制度在病歷中體現(xiàn)(首次入院病人、危重患者、住院時(shí)間≥05院患者、再次手術(shù)患者、出院患者評(píng)估；手術(shù)患者依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行評(píng)估。具體評(píng)估內(nèi)容見醫(yī)院加強(qiáng)患者病情評(píng)估管理的通)。5、診療計(jì)劃：（1）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評(píng)估，制歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。（2）病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。（3）病人入院時(shí)的診療玄案及重大變更由高級(jí)職能醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和(介)入類醫(yī)療器械行為符規(guī)范要。7、病歷中能體現(xiàn)嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。9、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。10、落實(shí)會(huì)診制度，包括多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。11、患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。12、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案；手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等；根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。13、落實(shí)患者情同意理制度(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應(yīng)知、預(yù)約診時(shí)間。十七、抽提問內(nèi)容1、評(píng)審員手冊(cè)要求現(xiàn)場(chǎng)問內(nèi)容(1)隨機(jī)詢問病人：對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感;(2)隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員:應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范、工作流歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10程，抗菌藥物管理，預(yù)約診療、不良事件、危急值登記與報(bào)告、傳染病防控、崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。2、實(shí)施細(xì)則中提到的現(xiàn)場(chǎng)提問內(nèi):(1)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求(見醫(yī)療管理制度匯)。(2)常用法律法見質(zhì)量安全月活動(dòng)學(xué)習(xí)材)。(3)醫(yī)療核心制度及相關(guān)醫(yī)療管理制度(見醫(yī)療管理制度匯)。(4)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案處理程。(5)醫(yī)療技術(shù)管理制度與要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害預(yù)案。(6)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。(7)臨床路徑和單病種管工作制度流程。(8)患者墜床或跌倒的置及報(bào)程序。(9)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)的核對(duì)程序。(10毒麻放等藥品使用管制度。(11)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。(12病書墓本范。(1)病歷質(zhì)量查評(píng)用表。(1)縮短平均住院的要求措施。(15)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患安全目標(biāo)關(guān)知識(shí)。歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10(16)手術(shù)分級(jí)授管理度與程序(手術(shù)科室)。(17)醫(yī)院重大手審批度與流程(手術(shù)科室)。(18)醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程(手術(shù)科室)。(19術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查制度與流程(手術(shù)科室)。(20術(shù)患管理要求(手術(shù)科室。(2)留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程。(22醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益(即知情同意制)。(23醫(yī)療安(不事件制度。(24危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果等告范圍。十八注事項(xiàng)(以下所列項(xiàng)目均為標(biāo)準(zhǔn)中明確要求內(nèi)容，需要日常工作中落)1、無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范。3、對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行，下達(dá)的口頭醫(yī)囑需及時(shí)補(bǔ)歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編2021.03.10記。5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字;開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。6、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。7、腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。8、病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況、檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。9、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥9