2023胰腺炎用藥細(xì)節(jié)

2023胰腺炎用藥細(xì)節(jié)胰腺炎是消化科常見的一種疾病，可分為急性胰腺炎（AP）和慢性胰腺炎（CPXAP是胰腺急性炎癥，其是由膽石癥、高甘油三酯血癥和飲酒等引發(fā)胰腺分泌的胰酶被激活，致胰腺及胰周組織自我消化，引起胰腺局部水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。根據(jù)有無器官功能衰竭、持續(xù)時間和并發(fā)癥情況,AP可分為輕癥（MAP）、中重癥（MSAP1重癥急性胰腺炎（SAP）,根據(jù)病因其又可分膽源性、高脂血癥性、酒精性、藥物性胰腺炎等。CP是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的進(jìn)行性、慢性、炎癥性疾病，最終可致胰腺腺泡和胰島細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害，引起胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙等。目前胰腺炎的治療藥物主要包括抑制胰酶分泌類藥物［如質(zhì)子泵抑制劑（PPIX生長抑素及其類似物］、蛋白酶抑制劑（烏司他丁等）、解痙鎮(zhèn)痛藥物、抗菌藥物、通便藥物、胰酶制劑、降甘油三酯（TG）藥物、補(bǔ)液藥物、營養(yǎng)藥物等。一、胰酶制劑胰酶替代治療（PERT）可用于治療胰腺外分泌功能不全（PEI）是指因各種病因引起內(nèi)源性胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，導(dǎo)致出現(xiàn)營養(yǎng)消化吸收不良等癥狀，其病因主要有AP、CP等。胰酶替代治療（PERT）通過進(jìn)食時補(bǔ)充胰酶，而幫助消化營養(yǎng)物質(zhì)、改善消化吸收功能障礙、糾正營養(yǎng)不良，對緩解胰源性疼痛也有一定作用，能顯著減輕PEI者的腹痛、脂肪瀉等，并增加體重、減少大便頻率。目前常用的胰酶制劑主要有胰酶腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊、米曲菌胰酶片、復(fù)方阿嗪米特腸溶片等，推薦首選含高活性脂肪酶的腸溶包衣胰酶制劑，建議餐中服用。胰酶腸溶膠囊可緩解各種消化不良癥狀，其效果顯著，推薦用于消化不良的治療，尤其是胰腺疾病相關(guān)的器質(zhì)性消化不良，如CP、AP恢復(fù)期的輔助治療等；復(fù)方消化酶膠囊可用于功能性消化不良和無膽道梗阻的器質(zhì)性消化不良，對緩解消化不良癥狀有良好療效；米曲菌胰酶片可用于緩解各種原因引起的消化不良癥狀；復(fù)方阿嗪米特腸溶片可利膽、助消化、促進(jìn)膽汁分泌，并補(bǔ)充消化酶，減少腸腔氣體等，主要用于因膽汁分泌不足或消化酶缺乏而引起的消化不良。胰酶腸溶膠囊禁用于AP早期和CP的急性發(fā)作期；復(fù)方消化酶膠囊禁用于急性肝炎和膽道完全梗阻者；米曲菌胰酶片禁用于AP早期和CP的急性發(fā)作期；復(fù)方阿嗪米特腸溶片禁用于肝功能障礙、急性肝炎、膽道梗阻及膽絞痛者。二、降TG藥物高甘油三酯血癥（HTG）是AP常見的病因。近年來，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HTG-AP）的發(fā)病率有逐年增高趨勢，血清甘油三酯（TG）>11.3mmol/L時是其常見誘因。目前降TG藥物主要有貝特類藥物、胰島素、肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）等。輕型HTG-AP患者應(yīng)盡早口服降脂藥物，首選貝特類藥物如非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等，其可減少肝臟TG生成，還可促使TG逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，故能顯著降低TG水平，是HTG-AP患者首選口服降脂藥物。貝特類藥物可增加膽固醇水平，禁用于肝功能不全、原發(fā)性膽汁性肝硬化者；還可使膽囊疾病患者癥狀加劇，禁用于患膽囊疾病、膽石癥者。胰島素為降糖藥物，其不僅可顯著降低HTG-AP患者的血清TG水平，還能改善糖代謝紊亂及患者整體預(yù)后,建議盡早使用胰島素控制HTG-AP,將血糖控制在11.1mmol/L以下，最好維持在6.1~8.3mmol/L,能有效促進(jìn)乳糜顆粒（CM）降解、降低血清TG水平，且降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，胰島素聯(lián)合LMWH治療HTG-AP有協(xié)同作用,可有效減輕炎性反應(yīng)，加快TG降解，降脂效果確切、效果好；胰島素與UFH聯(lián)用也有協(xié)同作用，可加速乳糜的降解，使TG水平降低，可用于治療重度HTG-AP患者。目前UFH或LMWH已用于治療HTG-AP,UFH、LMWH可加速CM和TG水解，UFH還可改善微循環(huán)、防止中性粒細(xì)胞激活，而LMWH還可發(fā)揮纖溶、抗血栓、抗血小板聚集、抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎等作用，能改善胰腺微循環(huán)，對HTG-AP的病理變化有改善作用，并減少胰腺和其他器官中微血栓的形成，降低SAP者的多器官功能衰竭發(fā)生率和病死率。UFH禁用于潰瘍患者、有自發(fā)出血傾向者、血液凝固遲緩者、創(chuàng)傷者、存在活動性出血者、嚴(yán)重肝功能不全者、肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）者等，有HIT病史者慎用。LMWH不建議用于合并急性或慢性腎功能衰竭者，禁用于有出血危險(xiǎn)的器官損傷者、使用LMWH誘發(fā)血小板減少癥者、存在活動性出血者、凝血功能嚴(yán)重異常者、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（與人工假肢有關(guān)的除外）者、患有腎病和胰腺病變者、嚴(yán)重高血壓者、嚴(yán)重顱腦損傷者和術(shù)后期者，其比UFH出血風(fēng)險(xiǎn)更小，但單獨(dú)、長期大量使用可能致血液中TG水平再次升高。三、脂肪乳劑HTG-AP患者需限用脂肪乳劑，其發(fā)病72h內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。當(dāng)發(fā)病72h后腹痛已緩解且血清TG水平W5.65mmol/L者，單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量血糖控制不佳時，可根據(jù)營養(yǎng)支持目標(biāo)謹(jǐn)慎使用短、中鏈脂肪乳，同時監(jiān)測血清TG水平，當(dāng)血清TG>5.65mmol/L時停用。四、導(dǎo)致胰腺炎的藥物降糖藥物（如GLP-1受體激動劑、睡理烷二酮類藥物）、抗菌藥物（如氨莘西林、頭泡曲松、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、甲硝理、四環(huán)素類藥物、吠喃妥因、磺胺類藥物）、抗病毒藥物（如利巴韋林、a-干擾素、拉米夫定、恩替卡韋\降壓藥物（如ACEI、甲基多巴I抗心律失常藥物（如胺碘酮、普魯卡因胺\利尿劑（如口夫塞米、氫氯口塞嗪等）、非苗體類抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類藥物（如可待因）、氨基水楊酸類藥物（如美沙拉秦、奧沙拉秦）、抑酸劑（H2受體拮抗劑、PPI）、抗癲癇藥物（如丙戊酸、卡馬西平｝免疫抑制劑（如硫唾瞟嶺、環(huán)抱素、他克莫司、6-筑基瞟吟\糖皮質(zhì)激素、丙泊酚、口服避孕藥物、升高TG藥物（如異維A酸、口服雌激素、非選擇性B受體阻滯劑、維A酸、他莫昔芬、雷洛昔芬、環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶、蛋白酶抑制劑、非典型抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平等I達(dá)那哩等均可引起胰腺炎，常表現(xiàn)為AP,極少表現(xiàn)為CP,胰腺炎患者使用時需注意。參考文獻(xiàn).消化系統(tǒng)常見病慢性胰腺炎中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）[J].中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(12):5785..急性胰腺炎基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(9):819-825..慢性胰腺炎診治指南(2018,廣州)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2018,35(11):814-818.4雜.慢性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2020)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化志,2020,28(10):731-737..慢性胰腺炎診治指南(2012,上海)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(6):301-303..慢性胰腺炎診治指南(2014)[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35⑶277-280..浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識[J].浙江醫(yī)學(xué),2017,39(14):1131-1147..中國急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識意見(草案)[幾中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(12):1004-1009..重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014年，天津)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20⑷460-464..中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[幾中華消化雜志,2013,33(4):217-222..急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[人臨床肝膽病雜志,2021,37(5):1-34-1041..中國急性胰腺炎診治指南(2021)[J],中華外科雜志,2021,59(7):578-585..胰腺術(shù)后外分泌功能不全診治的中國專家共識(2018)[幾中華外科雜志,2018,56(9):641-643..中國胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范(草案)[J].中華胰腺病雜^,2013,13(1):45-47..消化酶制劑在老年人消化不良中應(yīng)用中國專家共識(2018)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2018,376:605..中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2014年，上海)[幾中華消化雜志,2014,34(12):795-798..高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識[幾中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2021,30(8):937-943..李蕾等.高甘油三酯血癥性胰腺炎的降脂治療進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜^,2021,101(21):1619-1621..血脂異?；鶎釉\療指南(2019年)[J],中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(5):406-414..中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-947..ST段抬高型心肌梗死基層合理用藥指南[幾中華全科醫(yī)師雜志,2021,20⑷397-407..章開等.利拉魯肽與恩格列凈聯(lián)用致急性胰腺炎[幾藥物不良反應(yīng)雜志,2020,22(10):601-602..祝蔭等.重視急性胰腺炎病因的診治[J].中華消化雜^,2019,39(1):68-70..錢家鳴等.藥物性胰腺炎的診斷與治療［J］.臨床肝膽病雜志,2014,30(8):722-724..何文華