咳嗽-教學(xué)講解課件

咳嗽咳嗽在健康人群中并不常見，它的出現(xiàn)和持續(xù)存在總提示重要的臨床意義?？人允侵匾姆烙鶛C(jī)制，是感染播撒的重要因素，也是患者就醫(yī)的最常見癥狀之一。據(jù)美國1991年調(diào)查，咳嗽是患者就醫(yī)的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽能夠占到呼吸科門診量的10%~38%?？人允且环N保護(hù)性生理反射，使氣道內(nèi)的痰液或異物及時(shí)喀出，保證氣道通暢無阻。人可以隨意咳嗽，但多數(shù)由刺激反射所引起。胸部以外的咳嗽感受器位于鼻、口咽、喉和上部氣管，胸內(nèi)引起咳嗽的快速適應(yīng)感受器位于下部氣管和大的中心支氣管上皮?？人詮纳钗鼩忾_始，接著聲門關(guān)閉，橫膈松弛，然后呼吸肌收縮，這些動(dòng)作的綜合作用使胸腔內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)100~300mmHg（13.33~40.00kPa）的正壓，當(dāng)聲門開放時(shí)驟然釋放出來?？人詴r(shí)，從肺里排出來的氣體流量（升/分鐘）僅僅稍大于或等于用力呼吸動(dòng)作者，這一事實(shí)尚為被所有人認(rèn)識。由于胸膜腔內(nèi)的正壓高于氣管和中心支氣管腔內(nèi)的壓力，壓力差使氣道后壁粘膜部向內(nèi)折起，幾乎使管腔閉塞，這就使通過狹窄的氣管氣流線性速率（厘米/秒）明顯提高，并產(chǎn)生壓力將粘膜表面上的分泌物和微粒驅(qū)逐出去。有痰咳嗽健康人每天產(chǎn)生多少支氣管分泌物尚不清楚，但量很少，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)可將其清除，不需咳嗽咯痰。下列異常情況可使分泌物積累在氣管的支氣管系統(tǒng)內(nèi)：產(chǎn)生過量，物理性質(zhì)改變，清除不足。咳嗽可清除掉氣道內(nèi)存留的分泌物，這是一種重要的防御機(jī)制，也是氣道或肺發(fā)生急性或慢性炎癥的一個(gè)標(biāo)志。如果病人喪失神志，或氣管插管，或因氣體緣故不能咳嗽，必須將痰吸引出去，以防肺不張或/和支氣管肺部感染。無痰咳嗽――干咳咳嗽除排痰的功能以外，還有刺激引起的咳嗽。刺激可能是機(jī)械的、化學(xué)的、熱性的或炎癥的，包括感染的反應(yīng)。大氣道表面上皮層（其內(nèi)有刺激感受器的終絲插入）的異常改變使感受器直接過多暴露于刺激作用，或者經(jīng)某種機(jī)制使其對刺激效應(yīng)過敏，這樣咳嗽就變的非常敏感，對于普通的無害的刺激也產(chǎn)生咳嗽。無痰咳嗽――干咳咳嗽除排痰的功能以外，還有刺激引起的咳嗽。刺激可能是機(jī)械的、化學(xué)的、熱性的或炎癥的，包括感染的反應(yīng)。大氣道表面上皮層（其內(nèi)有刺激感受器的終絲插入）的異常改變使感受器直接過多暴露于刺激作用，或者經(jīng)某種機(jī)制使其對刺激效應(yīng)過敏，這樣咳嗽就變的非常敏感，對于普通的無害的刺激也產(chǎn)生咳嗽。急性咳嗽常伴發(fā)于病毒性喉氣管支氣管炎，也可表示有其他支氣管肺部感染，少數(shù)情況下急性咳嗽發(fā)作也可能是吸入各種免疫學(xué)的或刺激性物質(zhì)的主要臨床表現(xiàn)?？人猿^了3周時(shí)間就歸類為慢性咳嗽。在慢性咳嗽中，有73%~82%的患者是單一病因，在其他多因素的咳嗽中，3個(gè)病因的占8%以上慢性咳嗽中絕大多數(shù)（91%~94%）由下列4種原因引起：鼻后滴流綜合征（兒童、成人和老年人比例分別為23%、41%、48%）、哮喘（兒童、成人和老年人比例分別為32%、24%、18%）、胃食道返流（兒童、成人和老年人比例分別為15%、21%、20%）慢性支氣管炎，在不吸煙、未服ACEI藥物且胸部影像學(xué)檢查正常的患者中，100%是由前3種疾病引起。咳嗽的常見病因.急性感染：急性上呼吸道感染、氣管支氣管炎和肺炎都可以引起咳嗽。急性自限性咳嗽最常見原因是普通感冒。病毒性上呼吸道感染是所有年齡組中最常見的原因，其特點(diǎn)是咳嗽呈陣發(fā)性，夜間加重且常是由于鼻后滴流刺激咽部感受器引起。.慢性阻塞性肺疾?。嚎人缘闹饕蚴菤獾赖穆匝装Y致粘液分泌增加及纖毛功能受損，氣管支氣管系統(tǒng)內(nèi)分泌物大量存留?？人灾饕l(fā)生于清晨，伴有咯痰，但急性發(fā)作期也可出現(xiàn)在夜間。肺部腫瘤：氣道的各種良惡性腫瘤均可引起咳嗽，其特點(diǎn)多是干咳，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，常伴有反復(fù)小量咯血，有時(shí)伴有局限性喘鳴。腫瘤在大氣道時(shí)常伴有吸氣困難，侵犯隆突附近時(shí)常表現(xiàn)為頑固的刺激性干咳。肺間質(zhì)纖維化：其咳嗽特點(diǎn)是深吸氣時(shí)容易激發(fā)。胃食道返流性疾病

（gastroesophagealrefluxdisease，GERD在健康人，返流是一個(gè)正常的胃食道活動(dòng)。返流性疾病定義為返流的發(fā)生導(dǎo)致癥狀和并發(fā)癥。Irwin等人發(fā)現(xiàn)咳嗽可以是胃食道返流的唯一癥狀（占43%~75%）胃食道返流相關(guān)性咳嗽的機(jī)制主要有①迷走神經(jīng)介導(dǎo)的遠(yuǎn)端食道—?dú)夤苤夤芊瓷?，這些患者返流癥狀不常見，咳嗽主要發(fā)生在白天站立位時(shí)，很少有夜間癥狀，干咳時(shí)間長，平均13~58個(gè)月，在上一次呼吸道感染后大部分患者有復(fù)發(fā)；②近端食道返流的微量吸入，這些患者胃腸道癥狀明顯，伴有其他的呼吸道癥狀，包括膿痰、喘息、呼吸困難、咯血和胸痛，有時(shí)出現(xiàn)夜間發(fā)熱和盜汗，常在臥位時(shí)加重。鼻部疾患及鼻后滴流綜合征

（postnasaldripsyndrome，PNDS）許多疾病可以導(dǎo)致鼻后滴流，包括季節(jié)過敏性鼻炎、常年過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎。鼻后滴流引起咳嗽的機(jī)制是上呼吸道反射傳入段的機(jī)械性刺激，這種刺激是由于鼻腔或鼻竇的分泌物滴入咽喉。已有研究表明PNDS是急性咳嗽和慢性咳嗽的最常見病因，其癥狀有咽后咯痰、清嗓子、流涕、口咽粘液增多，但這些臨床表現(xiàn)不特異，也可見于其他原因引起的咳嗽。鼻后滴流相關(guān)性咳嗽的診斷最好綜合多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括癥狀、體征和X線征象，以及最后特異性治療的效果。少數(shù)咳嗽患者并沒有鼻后滴流的上呼吸道癥狀和體征，抗組胺治療無效，有人將其稱為引起咳嗽的隱匿性鼻后滴流。氣道高反應(yīng)和支氣管哮喘在病毒性呼吸道感染的恢復(fù)期，常發(fā)生氣道高反應(yīng)性。這些患者感染后咳嗽一般持續(xù)6~8周并且逐步減輕，通常不需治療，必要時(shí)給予抗變態(tài)反應(yīng)治療。喘鳴、呼吸困難和咳嗽是支氣管哮喘的3個(gè)主要癥狀，但6.5%~57%的患者咳嗽為哮喘的唯一癥狀，稱其為咳嗽變異型哮喘?？人孕拖⒉伙@示明顯的氣道阻塞，但和氣道高反應(yīng)性有密切關(guān)系，咳嗽常是無痰的頑固陣發(fā)性咳嗽，在夜間或較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后加重，用支氣管擴(kuò)張劑治療咳嗽可消失支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張的主要癥狀是慢性咳嗽、咯痰，一些患者可能為干咳，但大部分患者有多量甚至大量的痰液，痰液通常為粘液樣或粘液膿樣，發(fā)作時(shí)成為膿樣，大部分時(shí)間較粘稠而不易咯出。氣管－支氣管內(nèi)膜結(jié)核某些藥物的并發(fā)癥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑心力衰竭其他：氣管異物、環(huán)境因素等。精神性咳嗽診斷特征包括睡眠時(shí)不咳，粗躁刺耳的咳嗽，被請求時(shí)可再現(xiàn)咳嗽的能力，止咳藥無效。大多發(fā)生在上學(xué)階段的孩子，而且近1/4的是發(fā)生在上呼吸道感染后。該診斷是個(gè)排除診斷，但如果是一個(gè)兒童符合上面幾條，可不必進(jìn)行更多診斷評估。診斷方法當(dāng)評價(jià)一個(gè)訴咳嗽的病人時(shí)，第一步就是采取詳細(xì)的病史，特別注意下列方面：1.急性或慢性；2.有痰還是無痰；3.性質(zhì)；4.與時(shí)間的關(guān)系；5.痰的量和類型；6.伴隨的特征。大多數(shù)病人（80%）單憑病史就可以對慢性頑固性咳嗽做出特異性診斷。很多咳嗽的發(fā)作是良性和短暫的，當(dāng)病人的慢性咳嗽發(fā)生了任何性質(zhì)或形式的變化時(shí)需立即進(jìn)行診斷評價(jià)，特別要注意有無支氣管肺癌的可能。根據(jù)咳嗽反射解剖機(jī)制制訂的一套診斷和處理咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果。此方法首先由RichardIrwin于1981年用于受體和傳入神經(jīng)的定位，隨后用于咳嗽的診斷和處理。其診斷方案的程序?yàn)椋孩僭儐柌∈?、查體、胸部X線檢查；②檢查肺功能通氣、容量、彌散）；③激發(fā)實(shí)驗(yàn)、皮試和IgE定量測定；④監(jiān)測日夜峰值流速；⑤耳鼻喉科和咽喉鏡檢查；⑥鼻竇X線片或CT檢查。具體實(shí)施步驟如下：對所有的病人，應(yīng)詢問病史、查體。初診的咳嗽患者，病史應(yīng)包括疼痛、咯血、痰量、嘶啞、呼吸困難情況（活動(dòng)前后是否喘鳴、晝夜節(jié)律、體重、用藥情況）。重要的是要尋找能提示鼻后滴流、哮喘和食管返酸、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、左心功能不全和服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的線索。目前尚不能確定咳嗽時(shí)間和聲音是否有助于診斷?？人猿掷m(xù)8周的病人，必須進(jìn)行胸部X線檢查。胸片正常或陳舊病灶或無關(guān)改變（肺炎機(jī)化痕跡）進(jìn)入下一步，如胸片異常，按第8項(xiàng)進(jìn)行。對受吸煙、環(huán)境等刺激或服用ACEI患者，避免接受致病原的刺激，停藥4小時(shí)后尚未緩解咳嗽。如病史、查體提示鼻后滴流，應(yīng)攝鼻竇X線片和查過敏原。如病史、查體、胸片尚未明確病因，可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)。如激發(fā)試驗(yàn)陰性