張老師缺血性卒中診治三重奏

第一頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中診治(zhěnzhì)三重奏危險因素-病因-發(fā)病(fābìng)機制武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張臨洪第二頁，共六十七頁。整理課件病因(bìngyīn)診斷頭痛(tóutòng)/嘔吐顱壓增高(zēnggāo)其他病因顱內(nèi)感染其他病因針對結果的處理針對病因的處理第三頁，共六十七頁。整理課件偏癱(piāntān)腦梗死心源性大動脈粥樣硬化(yìnghuà)非腦梗死針對結果(jiēguǒ)的處理小動脈閉塞其他病因針對病因的處理病因不明缺血性卒中病因診斷第四頁，共六十七頁。整理課件腦梗死心源性大動脈粥樣硬化(yìnghuà)針對結果(jiēguǒ)的處理小動脈閉塞(bìsè)其他病因針對病因的處理病因不明

不同的病因，治療措施不同大動脈粥樣硬化的非藥物治療控制危險因素心源性栓塞的抗栓治療非心源性梗死的抗栓治療其他特殊情況2010年中國缺血性卒中/TIA二級預防指南第五頁，共六十七頁。整理課件其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：顱內(nèi)外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）強化立即啟動標準>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C值危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物(yàowù)的分層用藥1.中華神經(jīng)科雜志(zázhì).2010;43(2):154-1602.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875僅有病因學診斷還不夠(bùgòu)，還要分析發(fā)病機制第六頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中患者(huànzhě)高血壓糖尿病高脂血癥是患者(huànzhě)的病因嗎？第七頁，共六十七頁。整理課件小動脈疾病(jíbìng)大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性栓塞(shuānsè)其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病第八頁，共六十七頁。整理課件中國(zhōnɡɡuó)改良-TOAST分型依據(jù)(yījù)血管病危險因素梗死灶類型輔助檢查第九頁，共六十七頁。整理課件梗死灶影像(yǐnɡxiànɡ)和輔助檢查血液(xuèyè)化驗：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心臟檢查：常規(guī)十二導聯(lián)ECG、超聲心動圖血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑塊性質：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES結構影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要時特殊診斷方法血免疫學指標、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等第十頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的診斷(zhěnduàn)第十一頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)第十二頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)與梗死病灶相對應的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)(zhèngjù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)第十三頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點有高危(ɡāowēi)或低危心源性栓塞的心臟病變不存在與急性梗死灶相對應，并能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞第十四頁，共六十七頁。整理課件

心源性栓塞危險因素(yīnsù)的定義高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個月內(nèi)）、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變(bìngbiàn)、心臟機械瓣和生物瓣膜置換、射血分數(shù)<28%的慢性心肌梗塞、射血分數(shù)<30%的癥狀性充血性心衰、擴張型心肌病、非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復雜斑塊。低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄(xiázhǎi)或心房顫動的孤立性左房湍流。說明：主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞。第十五頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至少一個以上卒中危險因素；無局部(júbù)動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞第十六頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)動脈夾層(jiācéng)特殊感染動脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關血液病第十七頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個以上(yǐshàng)肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。第十八頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的診斷(zhěnduàn)第十九頁，共六十七頁。整理課件動脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病(fābìng)機制第二十頁，共六十七頁。整理課件動脈粥樣硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

發(fā)病機制同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出(fāchū)部位父動脈粥樣硬化證據(jù)第二十一頁，共六十七頁。整理課件動脈粥樣硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

發(fā)病機制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶(bìngzào)相對應的責任動脈側腦血流中有動脈到動脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）第二十二頁，共六十七頁。整理課件動脈粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病(fābìng)機制相應大動脈重度狹窄(xiázhǎi)

（>70%）的血管影像學證據(jù)有相應區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)DWI上無梗死灶

（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無梗死灶，都不能算做是真正沒有梗死病灶）第二十三頁，共六十七頁。整理課件動脈(dòngmài)粥樣硬化缺血性卒中的

發(fā)病機制皮層分水嶺和／或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應大動脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄TCD腦血流微栓子(shuānzǐ)監(jiān)測到微栓子(shuānzǐ)信號。第二十四頁，共六十七頁。整理課件動脈粥樣硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

發(fā)病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子(shuānzǐ)清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型第二十五頁，共六十七頁。整理課件混合型：動脈到動脈栓塞(shuānsè)+栓子清除下降第二十六頁，共六十七頁。整理課件

混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈口閉塞(bìsè)

+動脈到動脈栓塞+栓子清除下降型第二十七頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的診斷(zhěnduàn)流程第二十八頁，共六十七頁。整理課件我們(wǒmen)最先得到的信息是病史和梗死灶類型可能(kěnéng)的心源性可能(kěnéng)的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據(jù)一側頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死第二十九頁，共六十七頁。整理課件

心源性栓塞診斷(zhěnduàn)要點大面積或急性多發(fā)梗死灶高危心源性栓塞證據(jù)增加(zēngjiā)新發(fā)房顫檢出的辦法：連續(xù)多次ECG、Holter、延長心電監(jiān)測時間超聲心動附壁血栓不是必要條件排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死的病變進行腦動脈影像學檢查第三十頁，共六十七頁。整理課件

我們(wǒmen)最先得到的信息是病史和梗死灶類型可能(kěnéng)的心源性可能(kěnéng)的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據(jù)一側頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死第三十一頁，共六十七頁。整理課件可能(kěnéng)的非心源性腦動脈(dòngmài)影像檢查與梗死相應的動脈(dòngmài)粥樣硬化性>50%狹窄或<50%但易損斑塊證據(jù)無粥樣硬化證據(jù)但與梗死相應動脈狹窄>50%大動脈病變非大動脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動脈夾層煙霧病動脈炎纖維肌營養(yǎng)不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節(jié)區(qū)橋腦（腔梗樣梗死）發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的：皮層梗死流域性梗死分水嶺梗死第三十二頁，共六十七頁。整理課件若合并大動脈粥樣硬化(yìnghuà)改變診斷為大動脈粥樣硬化性無大動脈粥樣硬化證據(jù)診斷(zhěnduàn)為小/微血管病變第三十三頁，共六十七頁。整理課件CT腔梗多發(fā)(duōfā)梗死灶皮層(pícéng)微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)絕對不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立(gūlì)梗死灶就診斷為“腔梗”第三十四頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中的病因(bìngyīn)避免漏診心源性栓塞：ECG、Holter等避免漏診動脈(dòngmài)粥樣硬化性病變：全部病人都要做血管影像檢查3.在有條件的醫(yī)院，DWI的檢查是非常必要的第三十五頁，共六十七頁。整理課件第三十六頁，共六十七頁。整理課件CTA、MRA、DSATCD（狹窄(xiázhǎi)超過50%，無形態(tài)學）頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄(xiázhǎi)超過50%，無形態(tài)學）經(jīng)食道(shídào)超聲主動脈弓MRI第一步，尋找動脈粥樣硬化斑塊或狹窄第三十七頁，共六十七頁。整理課件多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊或狹窄第三十八頁，共六十七頁。整理課件第三十九頁，共六十七頁。整理課件易損斑塊的直接形態(tài)學證據(jù)CTA、DSA頸動脈超聲斑塊MRI、IVUS、OCT（目前難以廣泛用于臨床）動脈-動脈栓塞的間接證據(jù)腦結構影像DWIFlair/T2易損斑塊的血液學分子標志hs-CRP等（特異性不強）動脈-動脈栓塞的直接證據(jù)腦血流微栓子信號（TCD-MES）第二步，尋找(xúnzhǎo)易損斑塊第四十頁，共六十七頁。整理課件第四十一頁，共六十七頁。整理課件MES的成分(chéngfèn)－

通過對藥物的不同反應來區(qū)分房顫抗凝有效(yǒuxiào)

血栓(xuèshuān)成分大動脈粥樣硬化富含血小板心瓣膜置換術后小氣栓抗凝無效抗凝無效抗血小板有效抗血小板無效抗血小板無效膽固醇結晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175Leighton,VNeuroimaging,1992:p.2:56Goertler,MJNeurolNeurosurgPsychiatry,2002.72(3):p.338-42JunghansCirculation,2003.107(21):p.2717-21Sturzenegger,MStroke,1995.26(1):p.63-9.第四十二頁，共六十七頁。整理課件大動脈粥樣硬化(yìnghuà)MESMES發(fā)生(fāshēng)頻率有癥狀無癥狀與卒中發(fā)生的關系第四十三頁，共六十七頁。整理課件

動脈源性栓子源MES發(fā)生(fāshēng)頻率以及與再發(fā)卒中的相關性癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)生后7天之內(nèi)，監(jiān)測30-60分鐘第四十四頁，共六十七頁。整理課件

動脈粥樣硬化(yìnghuà)MES的臨床意義-結論組成成分血小板、纖維蛋白、膽固醇結晶發(fā)生頻率是普遍現(xiàn)象（1/3-1/2的病人）是動脈粥樣硬化斑塊易損的可靠(kěkào)標志與其他斑塊易損檢查方法比較與臨床預后的關系第四十五頁，共六十七頁。整理課件第四十六頁，共六十七頁。整理課件

分水嶺梗死往往伴隨其他(qítā)梗死類型說明(shuōmíng)不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機制參與分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)皮層梗死第四十七頁，共六十七頁。整理課件MES在分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)中常見50%左右分水嶺梗死(ɡěnɡsǐ)有微栓子信號（MES）第四十八頁，共六十七頁。整理課件栓子清除(qīngchú)下降：低灌注+動脈到動脈栓塞第四十九頁，共六十七頁。整理課件動脈(dòngmài)粥樣硬化性穿支閉塞動脈(dòngmài)到動脈(dòngmài)栓塞型栓子清除(qīngchú)下降型混合型機制低灌注型只有TIA沒有腦梗死分水嶺梗死多發(fā)皮層或流域性梗死MES（+）穿支動脈孤立梗死動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化缺血性卒中/TIA第五十頁，共六十七頁。整理課件

基于缺血性卒中的病因(bìngyīn)和發(fā)病機制的特異性治療第五十一頁，共六十七頁。整理課件基于病因/發(fā)病(fābìng)機制二級預防干預第五十二頁，共六十七頁。整理課件舉例說明卒中病人(bìngrén)，高血壓和糖尿病，房顫導致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層(jiācéng)導致卒中HT、DM、高血脂等是危險(wēixiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化狹窄導致卒中病因心源性卒中病因動脈夾層（其他）病因大動脈粥樣硬化性第五十三頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中患者(huànzhě)高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人(bìngrén)的病因了嗎？危險因素(yīnsù)和病因是兩個不同的概念不算！第五十四頁，共六十七頁。整理課件我們(wǒmen)經(jīng)常會說：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因學診斷中沒有第五十五頁，共六十七頁。整理課件栓塞(shuānsè)性梗死腦栓塞或心源性栓塞(shuānsè)動脈(dòngmài)源性栓塞病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病……其他病因其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化第五十六頁，共六十七頁。整理課件低灌注(guànzhù)梗死心源性低灌注(guànzhù)動脈(dòngmài)源性低灌注病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病……其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化其他病因第五十七頁，共六十七頁。整理課件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）這是病因(bìngyīn)診斷嗎？不是！是什么？我們經(jīng)常會說：第五十八頁，共六十七頁。整理課件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或腦栓塞）發(fā)病(fābìng)機制第五十九頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡(gāolíng)、代謝綜合征大動脈粥樣硬化(yìnghuà)心源性小動脈閉塞(bìsè)其他病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素第六十頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華法林控制危險因素(yīnsù)：降壓、他汀二級預防應該(yīnggāi)怎么用藥？不首選(shǒuxuǎn)抗血小板治療①②第六十一頁，共六十七頁。整理課件缺血性卒中高血壓、高血脂小動脈閉塞(bìsè)抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(āsīpǐlín)控制(kòngzhì)危險因素：降壓、他汀二級預防應該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷出院后至少要用阿司匹林標準他汀：LDL<100mg/dl③第六十二頁