緩慢性心律失常起搏治療診療常規(guī)

緩慢性心律失常起搏治療診療常規(guī)【概述】緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或／和房室傳導(dǎo)阻滯所致的心室率過緩性心律失常，常伴有全身器官供血不足的癥狀?！九R床表現(xiàn)】1．心律不齊所致的心悸。2．因心動緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力，頭暈、黑矇、暈厥、心絞痛、心功能不全；嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿一斯(Adarns—Stokes)綜合征。3．與心律失常相應(yīng)的體征如心律不齊、心搏脫漏；心音強度改變，三度房室傳導(dǎo)阻滯的大炮音等。4．可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)。【輔助檢查】1．主要通過ECG進(jìn)行診斷，包括常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)護、動態(tài)心電圖、植入式心電信息記錄儀。2．功能試驗竇房結(jié)功能測定，如阿托品試驗、自主心率測定，竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)及竇房結(jié)傳導(dǎo)時間(SACT)測定(食管或心內(nèi))。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理檢查，希氏束電圖描記，l：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率測定、程序心房刺激測定房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期及傳導(dǎo)時間。3．特殊病因的有關(guān)檢查頸動脈竇按摩、傾斜試驗?！驹\斷與鑒別診斷】主要根據(jù)與心室率過緩相關(guān)的器官供血不足所致的癥狀及典型心電圖特征予以診斷，必要時結(jié)合功能檢查和電生理試驗綜合分析，可以明確過緩性心律失常的診斷及程度?！局委煛?．臨時性心臟起搏器治療適用于可逆性的過緩性心律失常、臨時保護性起搏及需急診搶救性起搏的患者。2．永久性心臟起搏器治療(1)永久性心臟起搏器安裝適應(yīng)證1)伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯。2)束支一分支水平阻滯，間歇發(fā)生Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進(jìn)展、H—V間期＞100ms者，雖無癥狀，也是植人起搏器的適應(yīng)證。3)竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常＜50次／min，有明確的臨床癥狀。4)病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生心室率＜40次／min，或者有長達(dá)3s的R—R問隔，雖無癥狀，也應(yīng)植入起搏器。5)由于頸動脈竇過敏引起的心率緩慢，心率或R—R間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者；但由于血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治。6)有竇房結(jié)功能障礙及／或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。(2)永久性心臟起搏器類型基本選用原則1)竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好，但不適于有潛在房室傳導(dǎo)障礙者及慢性房顫者。2)完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好，但不適于慢性房顫者。3)竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好，但不適于慢性房顫者。4)有心臟變時功能障礙者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能，但不適于心率加快后心悸等癥狀加重或誘發(fā)心衰、心絞痛者。5)一般性心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好，或間歇發(fā)生的心室率緩慢及長R—R間隔，可植入VVI型起搏器，但不適于已知有起搏器綜合征者。(3)心臟起搏安裝技術(shù)1)必須保證無菌手術(shù)條件。2)x線影像及設(shè)備條件帶影像增強器的x線機、電視顯示器、心電監(jiān)護設(shè)備、心臟電除顫器、搶救藥品及設(shè)備、起搏分析儀。3)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間，必要時檢測心臟B超、心臟x線攝像，Holter記錄術(shù)前心電圖。進(jìn)行術(shù)前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類型并準(zhǔn)備好起搏器。4)手術(shù)步驟A．一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術(shù)年齡太小的兒童和少數(shù)老年人。對精神緊張的患者術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中常規(guī)采用1％利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點為無過敏反應(yīng)，又有穩(wěn)定心律作用。B．靜脈穿刺根據(jù)技術(shù)、條件可選用鎖骨下靜脈穿刺，頭靜脈切開等方法插入永久起搏電極導(dǎo)線。臨時起搏時常采用右股靜脈、鎖骨下靜脈、或頸內(nèi)靜脈穿刺的方法。c．放置心內(nèi)電極導(dǎo)線將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。D．起搏分析儀測試要求急性期起搏或值心房≤1.5V(4．5mA)，心室≤1.0V(3.0mA)，感知度心房t＞2.0mV，心室＞t5.0mV，阻抗一般以500～l000n。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。E．在同側(cè)上胸部分離皮下組織至胸大肌筋膜，做1個與起搏器大小相應(yīng)的囊袋，連接導(dǎo)線與起搏器后置人囊袋內(nèi)，縫合皮下組織及皮膚。5)手術(shù)后處理平臥并上半身制動72h，沙袋壓迫囊袋局部6～12h，常規(guī)抗生素抗感染3～5d(4)起搏器隨訪1)目的①評價起搏器工作情況及療效。②調(diào)整起搏參數(shù)，使其處于最佳工作狀態(tài)。③觀察電源耗損情況，確定更換時間。2)方式①門診隨訪：癥狀、體檢、心電圖、起搏器程控儀、動態(tài)心電圖。②通信隨訪：癥狀、心電圖。③電話傳輸ECG。(5)起搏治療并發(fā)癥、故障及處理1)與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥感染、出血、栓塞、大血管損傷、氣胸、導(dǎo)線在心腔內(nèi)打結(jié)、心內(nèi)組織損傷、心肌穿孔、各種心律失常甚至室顫。2)遠(yuǎn)期感染加強全身和局部抗感染治療，必要時拔除導(dǎo)線，徹底清創(chuàng)，更換植入部位。3)起搏閾值升高、微脫位、脫位升高起搏脈沖幅度和脈寬，必要時重置導(dǎo)線。4)感知功能障礙調(diào)整感知敏感度