慢性心力衰竭診療常規(guī)

慢性心力衰竭診療常規(guī)【概述】心力衰竭(heartfailure)是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收縮力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量，臨床上以肺循環(huán)和／或體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。【臨床表現(xiàn)】1、左心衰竭(1)癥狀表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲、肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰、病人感到體力下降、乏力和虛弱、早期出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和腎功能不全。(2)體征肺循環(huán)淤血表現(xiàn)為兩肺濕性噦音、左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)、活動(dòng)后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降、外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2、右心衰竭(1)癥狀食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。(2)體征體循環(huán)淤血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。3、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭?！据o助檢查】1、x線檢查心臟擴(kuò)大、肺淤血征。2、超聲心動(dòng)圖測(cè)量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。收縮功能：射血分?jǐn)?shù)(EF值)。舒張功能：E／A值。3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常等。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能等。5、6min步行試驗(yàn)6min步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后預(yù)測(cè)，6min步行預(yù)測(cè)對(duì)步行100—450m／6min的心衰病人有意義。7、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心衰時(shí)，心臟指數(shù)(CI)＜2.5L/(min·m2)肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)＞12mmHg。【診斷與鑒別診斷】1、診斷基礎(chǔ)心臟病診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能分級(jí)。NYHA心功能分級(jí)(1928年，根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力分級(jí))：I級(jí)：活動(dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別；右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別?！局委煛?、治療原則(1)治療原則①病因治療：除去心力衰竭的始動(dòng)機(jī)制。②調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑。③緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。(2)治療目的主要是提高心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。2、治療方法(1)病因治療1)基本病因治療高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌病等。2)除去誘發(fā)因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血等。(2)減輕心臟負(fù)荷1)休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用心衰加重時(shí)，限制體力和心理活動(dòng)可以減輕心臟負(fù)荷；心衰改善時(shí)，鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)。應(yīng)予心理治療,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。2)控制鈉鹽和水分?jǐn)z入每日攝人氯化鈉5g左右和水1．5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時(shí)，限水、不嚴(yán)格限制鈉鹽攝人。3)利尿劑的應(yīng)用氫氯噻嗪(hydrochlorithiazide)25～50mg，1日1次，速尿(furosemide)20～80mg，1日1次，同時(shí)需要補(bǔ)充氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)充鉀量。利尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。4)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用可用硝酸鹽和肼苯達(dá)嗪,但目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。(3)增加心排血量洋地黃制劑：1)洋地黃類藥物的選擇地高辛(digoxin)0.125～O.25mg／d；毛花苷丙(1anatosideC)O.2～0.4mg+5％葡萄糖注射液，稀釋后緩慢靜脈注射。2)應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證主要適應(yīng)證是心力衰竭，對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。3)洋地黃中毒表現(xiàn)①最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界區(qū)性心動(dòng)過速、房早、心房顫動(dòng)。傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。③中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。④洋地黃血藥濃度：治療劑量為l一2ng／ml。4)洋地黃中毒的處理立即停藥；單發(fā)室早、I度房室傳導(dǎo)阻滯停藥后常自動(dòng)消失；對(duì)快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對(duì)傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品(atropine)0．5～lmg靜脈注射。非洋地黃類正性肌力藥：1)腎上腺能受體激動(dòng)劑①多巴胺(dopamine)：較小劑量[2μg/(kg·min)]增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射，3～10ml/h。多巴酚丁胺(bobutamine)：興奮β1受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴酚丁胺40～60mg+50ml生理鹽水微泵靜脈注射，3～10ml/h。2)磷酸二酯酶抑制劑抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)(milrlinone)O.5μg/(kg.min)靜脈滴注。在慢性心衰加重時(shí)，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過危險(xiǎn)期。(4)神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑卡托普利12.5—25mg，每天2次，苯那普利10mge/d，初次應(yīng)用時(shí)劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。2)β受體阻滯劑的應(yīng)用當(dāng)心衰相對(duì)穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2～4周增加劑量，到達(dá)靶劑量后維持。用法：卡維地洛3.125mg，每天2次，靶劑量25mg，每天2次；比索洛爾(bisoprol01)1.25mg/d，靶劑量10mg／d；美托洛爾12.5—25mg／d.3)抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯(spironolactone)20mg，每天1次至每天3次。4)血管緊張索Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦80mg，每天1次至每天3次，坎地沙坦4—8mg，每天1次至每天2次，氯沙坦50mg／d。(5)收縮性心力衰竭的治療應(yīng)用ACE抑制劑；其他血管擴(kuò)張劑，如硝酸鹽、肼苯達(dá)嗪等；地高辛；利尿劑,同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂；抗凝劑；β受體阻滯劑；非洋地黃類正性肌力藥。(6)舒張性心力衰竭的治療應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、抗凝劑(心室內(nèi)血栓形成者)，盡量維持竇性心律，對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。(7)難治性心力衰竭難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進(jìn)展者，并非指心臟情況到終末期不可逆轉(zhuǎn)者。尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭的原因，如神經(jīng)一激素機(jī)制異常激活：去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平增高、低鈉血癥、低鉀低鎂血癥，甲狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低、細(xì)胞因子：(TNF—a)增高等。1)調(diào)整心衰藥物強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。2)糾正低鈉血癥血鈉＜130mmol／L者，飲食中補(bǔ)充鈉鹽；血鈉＜120mmol／L者，靜