病毒性心肌炎診療常規(guī)

病毒性心肌炎診療常規(guī)【概述】病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。主要病原是柯薩奇B組2～5型和A組9型病毒，其次是?？虏《竞拖俨《?，還有風(fēng)疹病毒、蟲媒病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、感染性單核細(xì)胞增多癥、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、鸚鵡熱、合胞病毒、小DNA病毒(pamvirusB19)等30余種?！九R床表現(xiàn)】臨床譜包括從心肌局灶炎癥無癥狀到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。4l％～88％患者有前驅(qū)病毒感染史。臨床觀察1個月，異常體征消失者屬輕癥；重癥心肌炎病程約需3個月，大多數(shù)患者可完全恢復(fù)健康。臨床類型：1．亞臨床型心肌炎病毒感染后無自覺癥狀，常規(guī)檢查心電圖發(fā)現(xiàn)有ST—T改變或房早、室早，數(shù)周之后，這些改變自行消失或遺留心律失常。2．輕癥自限型心肌炎病毒感染后1～3周可有輕度心前區(qū)不適、心悸、心電圖可有ST—T改變、各種早搏，CK—MB和心臟肌鈣蛋白T或I升高，但無心臟擴(kuò)大、心力衰竭表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)治療1個月逐漸恢復(fù)。3．隱匿進(jìn)展型心肌炎病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后發(fā)現(xiàn)心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病。4．急性重癥心肌炎病毒感染后l～2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸等癥狀，心動過速、室性奔馬律、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等體征，甚至出現(xiàn)心源性休克。此型病情兇險，可在數(shù)日內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重心律失常。5．猝死型心肌炎死前無心臟病表現(xiàn)，常在活動中猝死，尸檢證明有急性病毒性心肌炎?！据o助檢查】1．血液生化檢查約半數(shù)病例血沉增快。心肌損傷標(biāo)記物檢查：急性期或心肌炎活動期血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)和血清心肌肌鈣蛋白T／I升高。谷一丙轉(zhuǎn)氨酶檢查有助于發(fā)現(xiàn)肝臟損害。2．外周血病原學(xué)檢查應(yīng)用間接酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清柯薩奇病毒IgM抗體，用于早期診斷。用逆轉(zhuǎn)錄一多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT—PCR)技術(shù)檢測外周血腸病毒RNA。肝炎病毒血清學(xué)檢查也有臨床價值。3．心電圖各種心律失常，有時伴有束支傳導(dǎo)阻滯，表明病變廣泛。多數(shù)傳導(dǎo)阻滯為暫時性。約1／3病例表現(xiàn)為ST-T改變。4．X線檢查約l／4患者有不同程度心臟擴(kuò)大，搏動減弱。嚴(yán)重病例困左心功能不全可見肺淤血或肺水腫征象。5．超聲心動圖病毒性心肌炎的超聲心動圖改變無特異性。心臟擴(kuò)大、心室壁運動減弱取決于病毒累及心室損傷的程度和范圍?！驹\斷和鑒別診斷】目前病毒性心肌炎的臨床診斷主要依靠患者的前驅(qū)感染、心臟表現(xiàn)、心肌損傷、病原結(jié)果等臨床資料綜合分析，排除其他疾病而作出診斷。心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測-及病理學(xué)檢查可以明確診斷。【治療】1．一般治療盡早臥床休息，可以減輕心臟負(fù)荷。①有嚴(yán)重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動。②無心臟形態(tài)功能改變者，休息半月，3個月內(nèi)不參加重體力活動。2．抗病毒治療①干擾素一a能夠阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免痤功能。用法：干擾素一a100萬一300萬u，每日1次肌肉注射，2周為一療程。②黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能，對干擾素系統(tǒng)有激活作用。用法：黃芪注射液20g+5％葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，療程2周，然后改為口服黃芪治療。在治療初期常規(guī)應(yīng)用青霉素400萬～800萬u／d或克林霉素1.2g／d，靜脈滴注1周。3．保護(hù)心肌療法①維生索c具有保護(hù)心肌不受氧自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。用法：重癥心肌炎患者，維生素c5g+5％葡萄糖注射液250m1，靜脈滴注，每日1次，療程1～2周。②輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。用法：輔酶Q10lOmg口服，每日3次，療程1個月。曲美他嗪通過抑制游離脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多ATP，增加心臟收縮功能。用法：曲美他嗪20mg口服，每日3次，療程1個月。4.對癥治療出現(xiàn)心力衰竭者，按常規(guī)心力衰竭治療，但洋地黃用量偏小，苯那普利5～10mg或培哚普利2～4mg或咪達(dá)普利5～10mg口服